解读《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识

1、老年高血压的诊断与治疗中国老年高血压的诊断与治疗中国 专家共识专家共识(2017(2017版版) ) 解读 2017年12月20日 . 高血压是导致心脑血管疾病的独立危险因素， 是老年人致死、致残的重要原因。中国老年学和 老年医学学会心脑血管病专业委员会、中国医师 协会心血管内科医师分会组织相关专家对2011版 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识进行更新， 形成老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 (2017版)。 本文对指南进行分析整理，供同行参考。同本文对指南进行分析整理，供同行参考。同 时美国公布新版高血压指南，高血压被重新定义，时美国公布新版高血压指南，高血压被重新定义， 本文将对比。本

2、文将对比。 序言 . 提要提要 1.1.老年高血压的定义及测量老年高血压的定义及测量 2.2.老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点 3 3. .降压治疗目标及诊治流程降压治疗目标及诊治流程 4.4.降压药物治疗降压药物治疗 5.5.特殊情况的降压治疗特殊情况的降压治疗 6.6.高龄及虚弱老年患者的治疗高龄及虚弱老年患者的治疗 7.7.老年人高血压非药物治疗老年人高血压非药物治疗 8.8.美国更新高血压指南对于我们的影响美国更新高血压指南对于我们的影响 . 提要提要 1.1.老年高血压的定义及测量老年高血压的定义及测量 2.2.老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点 3 3. .降压治疗目

3、标及诊治流程降压治疗目标及诊治流程 4.4.降压药物治疗降压药物治疗 5.5.特殊情况的降压治疗特殊情况的降压治疗 6.6.高龄及虚弱老年患者的治疗高龄及虚弱老年患者的治疗 7.7.老年人高血压非药物治疗老年人高血压非药物治疗 8.8.美国更新高血压指南对于我们的影响美国更新高血压指南对于我们的影响 . 老年高血压定义 年龄60岁、血压持续或3次以上非同日坐 位收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。 若收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，定义为单 纯收缩期高血压（ISH）。 . 不同测量方法的血压正常值： 诊室血压140/90 mmHg， 家庭自测血压135/85mmHg， 24

4、h平均动态血压130/80mmHg， 24h动态血压清醒时平均血压40 mmHg，老年人的脉压可达50100mmHg。 老年高血压的临床特点 . 3、血压波动大： 随着年龄增长，老年高血压患者的血压易随 情绪、季节和体位的变化明显波动，清晨高血压 多见。老年人血压波动增加了降压治疗的难度， 需谨慎选择降压药物。 此外，老年高血压患者常伴有冠状动脉、肾 动脉、颈动脉及颅内动脉病变等，血压急剧波动 时，心脑血管及靶器官损害可显著增加。 老年高血压的临床特点 . 4、体位性低血压： 体位性低血压是指从卧位改变为直立体位（或至少 60的直立倾斜试验） 3min内，收缩压下降20mmHg或舒 张压下降1

5、0mmHg，同时伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足 的症状。 老年患者容易发生体位性低血压。当高血压伴有 糖尿病、低血容量，或使用利尿剂、扩血管药物 及精神类药物时更容易发生体位性低血压。因此， 诊治过程中需要注意测量卧、立位血压。 老年高血压的临床特点 . 5、餐后低血压 为进餐后2h内收缩压下降20mmHg或餐前收 缩压100mmHg、餐后收缩压90mmHg，并于进餐 后出现头晕、晕厥、心绞痛等低血压相关症状。 老年高血压的临床特点 . 6、血压昼夜节律异常： 老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常， 表现为夜间血压下降幅度20% （超杓型），甚至夜间血压反较白天升高（反杓 型），血压昼夜节律

6、异常更易发生心、脑、肾等 靶器官损害。 老年高血压患者非杓型血压发生率可达60% 以上。与年轻患者相比，血压的昼夜节律异常与 老年人靶器官损害关系更为密切。 老年高血压的临床特点 . 7、诊室高血压： 又称“白大衣高血压”，指患者就诊时由医生 或护士在诊室内所测血压收缩压140mmHg，或 舒张压90mmHg，而在家中自测血压或动态血压 监测不高的现象。老年人诊室高血压常见，易导 致过度降压治疗。 应鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血 压监测评估是否存在诊室高血压。 老年高血压的临床特点 . 8、多种疾病并存，并发症多： 老年高血压常伴ASCVD及心脑血管疾病的其 他危险因素，部分患者多种疾

7、病并存。 老年患者脑血管病常见，应注意筛查和评估。若 患者存在70%的双侧颈动脉狭窄或存在严重颅 内动脉狭窄，过度降压或血压波动可增加缺血性 卒中的危险。 老年高血压的临床特点 . 9、容易漏诊、误诊的高血压： 主要有三种： （1）继发性高血压； （2）隐匿性高血压； （3）假性高血压。 老年高血压的临床特点 . （1 1）继发性高血压：）继发性高血压： 老年人继发性高血压较常见，如肾血管性高 血压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症及嗜铬 细胞瘤等。老年人睡眠呼吸暂停低通气综合征可 导致高血压或使高血压加重，表现为夜间睡眠或 晨起血压升高，血压昼夜节律改变。 . （2 2）隐匿性高血压：）隐匿性

8、高血压： 诊室血压140/90mmHg，家庭自测血压收缩 压135mmHg和（或）舒张压85mmHg；动态血 压监测日间收缩压135mmHg和（或）舒张压 85mmHg。隐匿性高血压患者靶器官损害风险增 加。 . （3 3）假性高血压：）假性高血压： 是指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的 现象，收缩压增高10mmHg或舒张压增高 15mmHg，多见于严重动脉硬化老年患者。 . 提要提要 1.1.老年高血压的定义及测量老年高血压的定义及测量 2.2.老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点 3 3. .降压治疗目标及诊治流程降压治疗目标及诊治流程 4.4.降压药物治疗降压药物治疗 5.5.特殊

9、情况的降压治疗特殊情况的降压治疗 6.6.高龄及虚弱老年患者的治疗高龄及虚弱老年患者的治疗 7.7.老年人高血压非药物治疗老年人高血压非药物治疗 8.8.美国更新高血压指南对于我们的影响美国更新高血压指南对于我们的影响 . 三、降压治疗目标及诊治流程 目标： 65岁老年人推荐血压控制目标150/90mmHg 若能够耐受，可降低至140/90mmHg以下。 对于收缩压140149mmHg的老年患者，可考虑使 用降压药物治疗，在治疗过程中需监测血压变化 以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。 . 三、降压治疗目标及诊治流程 对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年 患者，建议采取个体化、分级达标

10、的治疗策略： 首先将血压降低至150/90mmHg，耐受良好者可降 低至140/90mmHg。 对于年龄80岁且一般状况好、能耐受降压的老年 患者，可降至130/80mmHg； 80岁的患者，建议降至150/90mmHg，如能耐受 降压治疗，可降至140/90mmHg。. 对于有症状的颈动脉狭窄患者，降压治疗应慎重， 不应过快过度降低血压，如能耐受可降至 140/90mmHg。过度降压不利于各重要脏器的血 流灌注，增加了老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡 的风险。 三、降压治疗目标及诊治流程 . 老年患者降压治疗应强调收缩压达标，强调在患 者能耐受的前提下逐步降压达标，避免过快、过 度降低血压。 对

11、于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强 调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压低于 60mmHg时应在密切监测下逐步达到收缩压目标。 三、降压治疗目标及诊治流程 . 老年高血压患者常同时合并多种疾病，存在 多种心脑血管疾病的危险因素和（或）靶器官损 害，多数患者需联合使用两种或以上降压药才能 达到降压目标。应根据患者的个体特征、并存的 临床疾病及合并用药情况合理选择降压药物，同 时评估并干预心脑血管病危险因素 三、降压治疗目标及诊治流程 . 降压药应从小剂量开始，逐渐增加剂量或种类， 逐步使血压达标，避免降压速度过快并密切观察 有无降压治疗相关的脑供血不全及心肌缺血的症 状及药物不良反应，避

12、免体位性低血压或过度降 压带来的伤害。 三、降压治疗目标及诊治流程 . 老年人高血压诊治流程老年人高血压诊治流程 . 降压注意事项：降压注意事项： 1.1.小剂量开始，平稳降压小剂量开始，平稳降压 诊治诊治 2.2.慎重选药，严密观察慎重选药，严密观察 策略策略 3.3.多药联合，逐步达标多药联合，逐步达标 六点六点 4.4.因人而异，个体化治疗因人而异，个体化治疗 5.5.监测立位血压，避免低血压监测立位血压，避免低血压 6.6.重视家庭自测血压及重视家庭自测血压及24 h24 h血压监测血压监测 . 提要提要 1.1.老年高血压的定义及测量老年高血压的定义及测量 2.2.老年高血压的临床特

13、点老年高血压的临床特点 3 3. .降压治疗目标及诊治流程降压治疗目标及诊治流程 4.4.降压药物治疗降压药物治疗 5.5.特殊情况的降压治疗特殊情况的降压治疗 6.6.高龄及虚弱老年患者的治疗高龄及虚弱老年患者的治疗 7.7.老年人高血压非药物治疗老年人高血压非药物治疗 8.8.美国更新高血压指南对于我们的影响美国更新高血压指南对于我们的影响 . 四、降压药物治疗 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件： （1）平稳、有效降压； （2）安全性好，不良反应少； （3）服用简便，依从性好。 . 1.常用降压药物： 临床常用的五类降压药：钙通道阻滞剂（CCB）、 利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂

14、（ACEI）、血 管紧张素受体阻滞剂（ARB）、受体阻滞剂， 均可用于老年高血压的初始治疗。 四、降压药物治疗 . （1）CCB： 长效二氢吡啶类CCB降压疗效好，适用于低肾素 或低交感活性的患者，无绝对禁忌证，不良反应 少。非二氢吡啶类CCB维拉帕米、地尔硫卓慎用 于心功能不全、心脏房室传导异常及病态窦房结 综合征患者，硝苯地平慎用于心动过速、急性冠 状动脉综合征及心功能不全患者。 四、降压药物治疗 . （2）利尿剂：推荐用于老年高血压患者的初始及联合 降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血 压患者。 常用小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.2512.5mg/d、吲达帕 胺1.252

15、.5mg/d）。eGFR5.5mmol/L时禁用，慢性肾脏病4期 （eGFR5.5 mmol/L时禁 用。慢性肾脏病4期（eGFR30 mlmin11.73 m2）患者慎用ACEI或ARB。 推荐ACEI用于伴有冠心病、心功能不全的老年高 血压患者，不能耐受者使用ARB。 四、降压药物治疗 . （4）受体阻滞剂：如无禁忌证，推荐用于合 并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血 压波动大伴交感神经活性高的老年高血压患者。 需从小剂量起始，根据血压及心率调整剂量。 禁用于病态窦房结综合征、度及度以上房室 传导阻滞、支气管哮喘的患者。老年人常存在窦 性心动过缓、窦房结功能异常，应根据患者的具 体情

16、况决定是否使用 四、降压药物治疗 . （5）受体阻滞剂：伴有前列腺增生症状的老年 高血压患者可使用-受体阻滞剂。应从小剂量开 始，睡前服用，根据患者的疗效逐渐调整剂量。 应监测立位血压，以便及时发现体位性低血压。 四、降压药物治疗 . 2、降压药物联合治疗 当单药常规剂量不能达到降压目标时，应联合使 用降压药物治疗。 老年高血压患者常需服用两种或以上的降压药 物使血压达标。 四、降压药物治疗 . 临床上，可根据老年个体特点选择不同作用机制 的降压药物，可协同增效、减少不良反应。确定 联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、 并存的心血管病危险因素以及靶器官损害情况。 固定复方制剂有助于提高患

17、者服药依从性。 四、降压药物治疗 . 提要提要 1.1.老年高血压的定义及测量老年高血压的定义及测量 2.2.老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点 3 3. .降压治疗目标及诊治流程降压治疗目标及诊治流程 4.4.降压药物治疗降压药物治疗 5.5.特殊情况的降压治疗特殊情况的降压治疗 6.6.高龄及虚弱老年患者的治疗高龄及虚弱老年患者的治疗 7.7.老年人高血压非药物治疗老年人高血压非药物治疗 8.8.美国更新高血压指南对于我们的影响美国更新高血压指南对于我们的影响 . 五、特殊情况的降压治疗 老年高血压患者常并发冠心病、心功能不全、 脑血管病、慢性肾脏病、糖尿病等，应根据个体 特点选择降

18、压治疗方案。 新共识主要对五种类型的合并疾病种类的降 压治疗进行了讲解。 . . . 提要提要 1.1.老年高血压的定义及测量老年高血压的定义及测量 2.2.老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点 3 3. .降压治疗目标及诊治流程降压治疗目标及诊治流程 4.4.降压药物治疗降压药物治疗 5.5.特殊情况的降压治疗特殊情况的降压治疗 6.6.高龄及虚弱老年患者的治疗高龄及虚弱老年患者的治疗 7.7.老年人高血压非药物治疗老年人高血压非药物治疗 8.8.美国更新高血压指南对于我们的影响美国更新高血压指南对于我们的影响 . 六、高龄及虚弱老年患者的治疗 1、高龄老年人:80岁或以上老年人定义为高

19、龄老 年人。高龄老年人群，如果健康状态良好，建议 将血压控制在150/90mmHg以内，如果患者能够耐 受，可降至140/90mmHg。 由于高龄患者常合并多种疾病并联合使用多种药 物，临床表现复杂，容易发生药物不良反应。在 强调降压达标的同时，需要注意伴随疾病的影响 并加强靶器官的保护，避免过度降低血压 . 高龄患者选择降压药物应更谨慎，从小剂量 开始，尽量避免血压降低速度过快和大幅度血压 波动，警惕体位性低血压与餐后低血压，根据患 者对降压药的反应调整剂量或种类。 在患者能耐受降压治疗的前提下，逐渐使血 压达标。若治疗过程中出现头晕、心绞痛等心、 脑血管灌注不足症状时应减少降压药物剂量并寻

20、 找可能的诱因。 六、高龄及虚弱老年患者的治疗 . 2、虚弱老年人：老年人虚弱的定义尚不统一， 一般是指具备以下三项或以上临床特征： 一是一年内不明原因体重减轻5kg； 二是自觉疲乏无力； 三是握力降低； 四是行走速度慢； 五是体力活动下降。 六、高龄及虚弱老年患者的治疗 . 提要提要 1.1.老年高血压的定义及测量老年高血压的定义及测量 2.2.老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点 3 3. .降压治疗目标及诊治流程降压治疗目标及诊治流程 4.4.降压药物治疗降压药物治疗 5.5.特殊情况的降压治疗特殊情况的降压治疗 6.6.高龄及虚弱老年患者的治疗高龄及虚弱老年患者的治疗 7.7.老年

21、人高血压非药物治疗老年人高血压非药物治疗 8.8.美国更新高血压指南对于我们的影响美国更新高血压指南对于我们的影响 . 七.老年人高血压非药物治疗 非药物治疗是降压治疗的重要措施，应鼓励患者纠 正不良生活习惯。 1 1限制食盐摄入限制食盐摄入：建议每日摄盐量应6g。 2 2平衡膳食平衡膳食：鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、 鱼类、豆类及制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、 钙、膳食纤维及多不饱和脂肪酸的食物。 3 3戒烟、避免吸二手烟戒烟、避免吸二手烟：烟草增加心脑血管事件发 生率及病死率，应戒烟或避免吸入二手烟。 . 4 4限制饮酒限制饮酒：不鼓励老年人饮酒，饮酒者限制每日饮酒量， 每日酒精摄

22、入量男性25g，女性15g。 纯酒精量(g)饮酒量(ml)酒精度数(%)0.8 5 5适度减轻体重适度减轻体重：减重有利于降低血压，建议将BMI控制在 25kg/m2以内。 6 6坚持规律有氧运动坚持规律有氧运动：有助于降低血压，可根据个人爱好 和身体状况选择容易坚持的运动方式，如快步走，一般每 周5次，每次3060min。 7 7保持心理健康保持心理健康：避免情绪波动和应激，保持精神愉快、 心理平衡和生活规律，治疗焦虑、抑郁等精神疾患。 七.老年人高血压非药物治疗 . 提要提要 1.1.老年高血压的定义及测量老年高血压的定义及测量 2.2.老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点 3 3. .降压治疗目标及诊治流程降压治疗目标及诊治流程 4.4.降压药物治疗降压药物治疗 5.5.特殊情况的降压治疗特殊情况的降压治疗 6.6.高龄及虚弱老年患者的治疗高龄及虚弱老年患者的治疗 7.7.老年人高血压非药物治疗老年人高血压非药物治疗 8.8.美国更新高血压指南对于我们的影响美国更新高血压指南对于我们的影响 . 8. 8.美国更新高血压指南对于我们美国