急性呼吸衰竭的原因及发病机制

1、 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 ( (acute respiratory failure arfacute respiratory failure arf） 1 1. .概念概念 2.2.病因病因 3.3.病理生理病理生理 4.4.临床表现临床表现 5.5.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 6.6.治疗治疗 急性呼吸衰竭arf 概念概念: : 是指各种原因引起的肺通气和 （或）换气功能严重障碍，以致在静 息状态下亦不能维持足够的气体交换， 导致缺氧伴（或不伴有）二氧化碳潴 留，从而产生一系列生理功能和代谢 紊乱的临床综合征。 arf概述 呼吸全过程呼吸全过程 外呼吸外呼吸 气体气体 血液血液 运输运输

2、 内呼吸内呼吸 肺肺 通气通气 肺肺 换气换气 组织组织 换气换气 细胞氧细胞氧 化代谢化代谢 * * * arf arf分类分类 (一一) )病变部位分为病变部位分为 1. 1.中枢性中枢性 2. 2.外周性外周性 ( (二二) )病程分为病程分为 1. 1.急性急性 2. 2.慢性急性发作慢性急性发作 ( (三三) )血气改变分血气改变分 1.1.低氧血症型低氧血症型( 型型) ) 2.2.低氧低氧+ +高碳酸血高碳酸血 症型症型(型型) ) ( (四四) )发病机制分发病机制分 1 1 通气性通气性 2 2 换气性换气性 第一节第一节 arf arf的的原因和发病机制原因和发病机制 n1

3、.1.气道阻塞：急性上、下呼吸道梗阻气道阻塞：急性上、下呼吸道梗阻 n2.2.肺实质病变：肺炎、肺实变肺实质病变：肺炎、肺实变 n3.3.肺血管病变：肺血管病变： n4.4.胸壁胸膜疾病：胸壁胸膜疾病： n5.5.神经肌肉系统疾病：神经肌肉系统疾病： 病因: 外科术后呼吸衰竭的常见原因外科术后呼吸衰竭的常见原因 n1.外科因素： 手术创伤、胸部创伤、手术并发 症 n2.麻醉因素： 全身麻醉、麻醉药物残余作用、 麻醉并发症 n3.术后并发症： 肺不张、肺部感染、ards 限制性通气障碍限制性通气障碍 通气障碍通气障碍 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 外呼吸外呼吸 弥散障碍弥散障碍 换气障碍换气障碍

4、通气血流比例通气血流比例v/q失调失调 动动静脉分流静脉分流 呼衰的发病机制呼衰的发病机制 一、一、 肺通气功能障碍肺通气功能障碍 ( (一一) )肺通气障碍的类型与原肺通气障碍的类型与原 因因 1.restrictivehypoventilation 2.obstructivehypoventilation 肺通气障碍肺通气障碍 通气功能障碍的发病环节通气功能障碍的发病环节 呼吸中枢抑制 脊髓高 位损伤 脊髓前角 细胞受损 运动神经受损 呼吸肌 无力 弹性阻 力增加 胸壁损伤 气道狭窄 或阻塞 1.1.限制性通气不足限制性通气不足 (restrictivehypoventilation) 原

5、因原因 机制机制 呼吸中枢抑制 呼吸肌不能收缩 呼吸动力 胸廓及胸膜疾患 肺组织变硬 顺应性 限制性 通气 障碍 -吸气时肺泡扩张受限引起的吸气时肺泡扩张受限引起的通气不足通气不足 由气道狭窄或由气道狭窄或 阻塞所引起的阻塞所引起的 2.2.阻塞性通气不足阻塞性通气不足 (obstructive hypoventilation) 影响气道阻力最主要的因素是气道内径， 根据解剖位置可分为： 2.2.阻塞性通气不足阻塞性通气不足 (obstructive hypoventilation) 中央性气道阻塞：中央性气道阻塞： 于胸于胸外外阻塞（声带麻痹、炎症、阻塞（声带麻痹、炎症、 水肿）水肿） 可表

6、可表 现为现为吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 于胸于胸内内阻塞可表现为阻塞可表现为呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 外周性气道阻塞：外周性气道阻塞： 内径小于内径小于2mm的细支气管解剖生理特点：的细支气管解剖生理特点： 主要表现为主要表现为呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 肺泡通气不足时的血气变化特点肺泡通气不足时的血气变化特点 pao2 paco2 二二. .弥散障碍弥散障碍 ( (diffusion impairment)diffusion impairment) ( (一一) )原因原因 1 1. . 肺泡膜面积肺泡膜面积 2 2. . 肺泡膜厚度肺泡膜厚度 3.3. 血与肺泡接触时间过短血与肺

7、泡接触时间过短 概念：由于肺泡膜面积概念：由于肺泡膜面积、增厚、增厚、弥、弥 散时间缩短散时间缩短所引起的气体交换障碍所引起的气体交换障碍 . . . . 呼衰呼衰 （外） 通气障碍通气障碍 （pao2 paco2？） 换气障碍换气障碍 （pao2 paco2 n） 限制性限制性 阻塞性阻塞性 弥散障碍弥散障碍 通气通气-血流比例失调血流比例失调 解剖分流增加（解剖分流增加（v/q=0） 肺泡通气肺泡通气 不足不足 第二节第二节 呼吸衰竭时机体的变化呼吸衰竭时机体的变化 外呼吸障碍 血气异常血气异常 酸碱、电解质异常酸碱、电解质异常 各系统各系统 器官反应器官反应 代偿代偿 失代偿失代偿 总体

8、变化趋势总体变化趋势 一、一、 酸碱平衡及电解质紊乱酸碱平衡及电解质紊乱 ( (一一) )呼酸呼酸 型呼型呼 衰衰 coco2 2潴留潴留 1 1. .高钾血症高钾血症 2 2. .低氯血症低氯血症 ( (二二) )代酸代酸缺氧缺氧 无氧代谢无氧代谢、乳酸生成乳酸生成 ( (三三) )呼碱呼碱 - i i型呼衰型呼衰, ,肺肺 过度通气过度通气 低低k k+ +血症血症、高、高clcl- -血症血症 (四四)呼酸继发或合并代碱呼酸继发或合并代碱 1. 呼酸纠正速度过快呼酸纠正速度过快 2. 药物药物导致机体缺钾导致机体缺钾 二、二、 呼吸系统变化呼吸系统变化 n表现：表现： 1.呼吸频率改变呼

9、吸频率改变 2. 呼吸呼吸节律紊乱节律紊乱 n原因：原因： 1 .原发病变原发病变 2 .pao2和和paco2 三、三、 循环系统的变化循环系统的变化 心血管运动中枢心血管运动中枢 严重严重paopao2 2 和和 pacopaco2 2抑制抑制 轻度轻度paopao2 2 和 和 pacopaco2 2 兴奋兴奋 四、四、cnscns变化变化 n肺性脑病： 由呼衰 引起的脑功能障碍 （pulmonary encephalopathy) n发病机制：发病机制： paopao2 2 paco paco2 2酸中毒酸中毒 1 1、脑血管扩张脑血管扩张：引起脑水引起脑水 肿；肿； 2 2、脑细胞功

10、能脑细胞功能、结构受、结构受 损：损：atpatp 、酸中毒酸中毒 、 溶酶溶酶 co2co2麻醉麻醉 paopao2 2: 60 mmhg : 60 mmhg 智力，视力轻度减退智力，视力轻度减退 40-50 mmhg 40-50 mmhg 神经精神症状神经精神症状 20 mmhg 20 mmhg 神经细胞不可逆损坏神经细胞不可逆损坏 ( (慢性呼衰慢性呼衰paopao2 2 20 mmhg 20 mmhg神志仍可清醒）神志仍可清醒） pacopaco2 2 80 mmhg co80 mmhg co2 2麻醉麻醉( (中枢神经系统症中枢神经系统症 状）状） paopao2 2、 、 paco

11、 paco2 2改变与中枢神经系统变化改变与中枢神经系统变化 nhypoxia+acidosis+stress 五、肾、胃肠变化五、肾、胃肠变化 第四节第四节 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 (一)诊断 1.病史: 病因与诱因 2.临床表现: 3.血气分析: i型 ii型呼吸衰竭 4.胸部x线： 5.其它检查：胸部、纤维支气管内镜 急性呼吸衰竭的诊断标准急性呼吸衰竭的诊断标准 n1.有急性呼吸衰竭的基础病因： n2.有缺氧和二氧化碳储留的临床表现： n3.动脉血气分析： pao2 50mmhg （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 n1.心源性肺水肿：急性左心衰 n2.肺部感染：急性肺部感染 1.1.病

12、因治疗病因治疗 2.2.呼吸支持疗法呼吸支持疗法 3.3.控制感染控制感染 4.4.维持循环稳定维持循环稳定 5.5.营养支持营养支持 6.6.预防并发症预防并发症 第三节第三节 防治原则防治原则 呼吸治疗任务呼吸治疗任务 n维持气体交换 pao2 paco2 n保持呼吸道通畅 （肺要张） 分泌物及时排除 痉挛解除 水肿缓解（肺要干） 支持气体交换：v/q适配 维持气体交换维持气体交换- -手段手段 氧疗法氧疗法 nfiofio2 2：常规氧疗法常规氧疗法 n气道内平均压气道内平均压 cpap ippb 呼吸机：无创呼吸机：无创/有创有创 n液体通气液体通气 necmo 促促co2排出排出 n

13、增加肺泡通气增加肺泡通气 呼吸锻炼呼吸锻炼 ippb 呼吸机：有创呼吸机：有创/无创无创 necmo装置装置 n减少减少co2生成生成 营养营养 氧疗法实施 npao2 7.25，ph重要性比 paco2高 n首选单腔或双腔鼻导管 n监测和维持适当sao290% （pao2 60-65 mmhg），用最低氧流量 n持续吸，不要间断. 鼻导管 n老式导尿管老式导尿管 n鼻塞鼻塞 n双口吸氧导管双口吸氧导管 普通面罩 n不密闭 n普通面罩 孔隙大小不等 无氧喷口 venturi 面罩 n供氧出口有喷口和空气混供氧出口有喷口和空气混 合调节阀合调节阀 n可准确控制可准确控制fiofio2 2 在在

14、0.24-0.400.24-0.40 n3-4 3-4 倍每分通气量倍每分通气量 n呼气空隙较大呼气空隙较大 带储气囊的面罩带储气囊的面罩 n氧低流量即可氧低流量即可 得高得高fio2fio2 nfio2fio2取决于取决于 储气囊大小储气囊大小 o2 o2 流量流量 病人呼吸形式病人呼吸形式 n短时间用，如短时间用，如 航空航空 o2 flow rate (l/m)fio2 鼻导管鼻导管20.28 40.36 60.44 面罩面罩5 - 60.40 6 - 70.50 7 - 80.60 带储气囊面罩带储气囊面罩60.60 80.80 100.80 无创无创cpapcpap 无创通气(niippv) n必备手段 首选于呼吸衰竭对普通氧疗法反应差，rr 25、但还不是很重(ph 7.30-7.35、paco2 45-60)、分泌物也不很多或能自行排出 不适用于（有任一条）：rr 7.25 有创通气指征 严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌或反常腹式呼吸 rr 35 bpm或 10 bpm 极度低氧pao2 40、pao2/fio26