神经病学总论.ppt

1、神经病学 济宁医学院神经病学教研室 顾克金 神经病学（神经病学（32学时学时） 第十章第十章 中枢神经系统中枢神经系统 脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病 2 2 第十一章第十一章 运动障碍疾病运动障碍疾病 4 4 （包括（包括pdpd和和wdwd） 神经系统变性疾病神经系统变性疾病 2 2 第十三章第十三章 癫痫癫痫 2 2 第十四章第十四章 头痛头痛 2 2 第十九章第十九章 神经神经- -肌肉接头疾病肌肉接头疾病 2 2 第二十章第二十章 肌肉疾病肌肉疾病 2 2 第一章第一章 绪论绪论 第二章第二章 神经系统疾病神经系统疾病 的常见症状的常见症状 4 4 第五章第五章 神经系统疾病神经系统疾病 的诊

2、断原则的诊断原则 第六章第六章 周围神经疾病周围神经疾病 2 2 第七章第七章 脊髓疾病脊髓疾病 ( (脊髓炎、脊髓炎、 脊空）脊空） 2 2 第八章第八章 脑血管疾病脑血管疾病 4 4 第九章第九章 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 4 第一章 绪论（introduction） 概念：神经病学（neurology）是研 究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼 肌疾病的病因、发病机理、病理、临床 表现、诊断、治疗及预防的一门临床医 学学科。 神经病学是从内科学中独立出来的一们临床学 科，它研究的疾病包括三大类，中枢神经系统 （脑、脊髓）疾病，周围神经系统（脑神经、 脊神经）疾病和肌肉疾病，这些疾病

3、的病因是 多种多样的，包括感染、血管病变、代谢异常、 变性、中毒、自身免疫、遗传等。由于其中的 脑血管病、cns感染、变性疾病对人类的健康 威胁极大，所以作为一个神经内科工作者可谓 是责任重大 我国的神经病学创立于1921年，由北京协 和医学院首先成立神经病学系，至解放前夕， 全国专职的神经内科医师仅有30人。解放后神 经系统疾病的诊断与治疗水平有了明显的提高， 现在几乎所有的县级医院都有了专门的神经内 科，医师队伍空前壮大，20世纪90年代被成为 脑的十年，进入21世纪后，有人预言本世纪将 成为脑的世纪，很多神经系统疾病将会在本世 纪内得到根治。 神经病学的相关学科和分支学科神经病学的相关学

4、科和分支学科 神经系统疾病的症状分类神经系统疾病的症状分类 神经病学的学习方法神经病学的学习方法 神经科学神经科学 神经病理神经病理 神经生化神经生化 神经解剖神经解剖 神经病学神经病学 神经眼科学神经眼科学 神经耳科学神经耳科学 神经心理学神经心理学 神经病学的相关学科和分支学科神经病学的相关学科和分支学科 神经系统疾病的症状分类神经系统疾病的症状分类 神经病学的学习方法神经病学的学习方法 症状分类症状分类 缺损症状：缺损症状：偏瘫、失语偏瘫、失语 面瘫面瘫 刺激症状：刺激症状：癫痫癫痫 三叉神经痛三叉神经痛 释放症状：释放症状：中枢神经对低位中枢的抑制被解除中枢神经对低位中枢的抑制被解除

5、休克症状：休克症状：神经功能抑制神经功能抑制 神经病学的相关学科和分支学科神经病学的相关学科和分支学科 神经系统疾病的症状分类神经系统疾病的症状分类 神经病学的学习方法神经病学的学习方法 多年的临床工作使我认识到临床多年的临床工作使我认识到临床 知识的学习过程大致可以分为三知识的学习过程大致可以分为三 步步,要在漫长的工作中不断积累要在漫长的工作中不断积累 经验经验,逐步加深对书本知识的理解逐步加深对书本知识的理解,将将 所学的理论知识变成为病人服务的所学的理论知识变成为病人服务的 技能技能,可谓任重道远可谓任重道远,这实际上就是临这实际上就是临 床神经科医师的成长的必经之路床神经科医师的成长

6、的必经之路. 认识疾病是从认识病人的症状开始 的,掌握神经系统常见症状对于正确诊断 疾病具有重要的意义, 第二章 神经系统疾病的常见症状 第一节 意识障碍 （disorders of consciousness） 意识意识 大脑的觉醒程度大脑的觉醒程度 感知、理解感知、理解 意识内容意识内容 意识的维持意识的维持 意识障碍的分类意识障碍的分类 1 嗜睡嗜睡 病人处于睡眠状态，病人处于睡眠状态，容易叫醒容易叫醒， 能回答医生提出的问题，停止刺激后又能回答医生提出的问题，停止刺激后又 继续入睡。继续入睡。 2 昏睡昏睡 轻度刺激不能将其唤醒，需大轻度刺激不能将其唤醒，需大 声呼唤或给予疼痛刺激，或

7、经摇晃才能声呼唤或给予疼痛刺激，或经摇晃才能 将患者唤醒，能回答简单问题但常出错，将患者唤醒，能回答简单问题但常出错， 停止刺激后又马上入睡。停止刺激后又马上入睡。 3 昏迷 昏迷是意识的完全丧失，各种 刺激均不能使其清醒，根据程度的不同 将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。 昏迷程度 疼痛刺激 无意识动作 对光反射 生命体征 浅昏迷 防御动作 可有 存在 无变化 中度昏迷 痛苦表情 很少 迟钝 轻度变化 重度昏迷 无反应 无 消失 明显变化 第二节 失语症 失语症（aphasia）是脑损害导致的语言 language）交流能力障碍，不包括发音器官病 变导致的语言障碍。 临床分类 外侧裂周围失

8、语综合征外侧裂周围失语综合征 roca wernicke 传导性传导性 经皮质性失语经皮质性失语 tcma tcsa mta 完全性失语完全性失语 命名性失语命名性失语 皮质下失语皮质下失语 1 broca 失语失语 优势半球额下回后部优势半球额下回后部 电报式语言电报式语言 复述障碍的原因（表达困难）复述障碍的原因（表达困难） 2 wernicke失语失语 优势半球颞上回后部优势半球颞上回后部 复述障碍的原因（理解困难）复述障碍的原因（理解困难） 3 传导性失语传导性失语 复述严重受损但口语和听理复述严重受损但口语和听理 解正常解正常 优势半球缘上回或弓状纤维优势半球缘上回或弓状纤维 经皮质

9、失语经皮质失语 共同特点共同特点 命名性失语：命名障碍，病变部位在优命名性失语：命名障碍，病变部位在优 势半球颞中回后部或颞枕交界处势半球颞中回后部或颞枕交界处 完全性失语完全性失语 第二章 神经系统疾病的常见症状 第四节 视觉障碍 视觉传导路视觉传导路 视网膜圆柱和圆锥细胞（视网膜圆柱和圆锥细胞（） 视网膜视网膜 双极细胞（双极细胞（ ） 视网膜神经节细胞视网膜神经节细胞 （ ） 视神经视神经 视交叉视交叉 (其中来自其中来自 两鼻侧视网膜的纤维交叉两鼻侧视网膜的纤维交叉,来自两颞侧视来自两颞侧视 网膜的纤维不交叉网膜的纤维不交叉) 视束视束 外侧膝状外侧膝状 体体( ) 视辐射视辐射 枕叶

10、枕叶 视网膜三级视网膜三级,然后是视神经然后是视神经 1 视神经 单眼全盲 2 视交叉中部 见于垂体瘤,压迫双 侧来自. 两颞侧偏盲 3 视交叉外侧部 单眼受损 同侧 视野鼻侧偏盲 4 视束 外侧膝状体、视辐射病变： 双眼对侧视野同向偏盲。 5视中枢病变 对侧视野同向偏盲,偏盲侧 光反射存在,有黄斑回避现象,即中心视 野保留,其原因可能是.7 6 视辐射分散部 视辐射接近枕叶的部分 比较分散,顶叶病变6.颞叶病变5 第二章 神经系统疾病的常见症状 第五节 眼球运动障碍 这部分内容动眼、滑车和外展神经这部分内容动眼、滑车和外展神经 有关，这三对脑神经共同支配眼肌有关，这三对脑神经共同支配眼肌 的

11、活动，我们把的活动，我们把 所有眼内所有眼内 外肌列出来外肌列出来,看以下它们各看以下它们各 自的分工自的分工 眼外肌 上斜肌 上睑提肌 上直肌 下直肌 内直肌 下斜肌 外直肌 眼内肌 瞳孔括约肌 睫状肌 眼球的运动是通过动眼 滑车 和外展神经 来实现的,因此这些神经被称为眼球运动 神经,为了保证双侧眼球的协调一致,光靠 这些神经是不够的,还需要相应的神经结 构对这些神经进行调节,所有这些部位的 病变都可以引起眼肌麻痹,因此. 周围性眼肌麻痹 核性眼肌麻痹 核间性眼肌麻痹 中枢性眼肌麻痹 1 周围性眼肌麻痹 动眼神经麻痹动眼神经麻痹 上睑提肌上睑提肌上睑下垂上睑下垂 内直肌内直肌向内、上、下、

12、运动受限，由于外直向内、上、下、运动受限，由于外直 上直肌上直肌 肌的牵拉使眼球呈外斜视肌的牵拉使眼球呈外斜视 有复视有复视 下直肌下直肌 瞳孔括约肌瞳孔括约肌瞳孔散大，对光反射和调节瞳孔散大，对光反射和调节 睫状肌睫状肌反射消失反射消失 滑车神经麻痹 上斜肌瘫痪,眼球向下、向外注视 受限，下楼梯困难，有复视 外展神经麻痹 眼球不能外展，由于内直肌 的牵拉有内斜视，有复视 2 核性眼肌麻痹 眼球运动神经是由从脑干眼球运动神经 核发出的轴突组成的，如位于中脑的动 眼神经核，位于桥脑的展神经核（图）， 这些神经核的病变引起的眼肌麻痹称为 核性眼肌麻痹。 2 核性眼肌麻痹 累及临近结构 如展神经核

13、选择性动眼神经各亚核分散 3 核间性眼肌麻痹 双侧眼球之所以能够协调运动，是因为双侧眼球之所以能够协调运动，是因为 在这些脑干神经核团之间有联系纤维，在这些脑干神经核团之间有联系纤维， 最重要的就是桥脑旁正中网状结构最重要的就是桥脑旁正中网状结构 （pprf）和内侧纵束，）和内侧纵束， pprf接受对侧接受对侧 皮质侧视中枢的神经冲动皮质侧视中枢的神经冲动, pprf发出的发出的 纤维称为内侧纵束纤维称为内侧纵束,上行纤维联系对侧内上行纤维联系对侧内 直肌亚核直肌亚核, 下行纤维联系同侧展下行纤维联系同侧展. 皮层 上行纤维 下行纤维 (1) 上行纤维病变时病侧眼球不能内收， 对侧眼球可以外展

14、，称为前.(2) 下行 纤维病变时,病侧眼球不能外展，对侧眼 球可以内收，称为后.(3) pprf病变时 使病侧眼球不能外展，对侧眼球不能内 收，如伴有对侧交叉过来的上行纤维病 变,同侧眼球也不能内收，称为 . 4 中枢性眼肌麻痹 1 皮层侧视中枢皮层侧视中枢(作用及临床表现定位意义作用及临床表现定位意义) 2 上丘垂直运动中枢上丘垂直运动中枢(上丘上丘) parinaud syndrome 动眼危象动眼危象 parinaud syn 第二章 神经系统疾病的常见症状 第五节第五节 眼球运动障碍眼球运动障碍 【眼肌麻痹】【眼肌麻痹】 【瞳孔调节障碍】【瞳孔调节障碍】 瞳孔的大小是由眼内肌控制的，

15、 其中瞳孔括约肌和睫状肌使瞳孔缩 小，受动眼神经中所含的副交感纤 维支配，通孔扩大肌使瞳孔散大， 受颈上交感神经节的节后纤维支配 （图），在普通光线下，瞳孔的正 常直径为3-4 小于2 大于5 1 瞳孔对光反射 含义光线刺激瞳孔后引起的缩瞳反应 视网膜（） 视神经视交叉视 束上丘水平的中脑顶盖前区核 （ ） 动眼神经睫状神经节 ） 节后纤维瞳孔括约肌 思考 由于光反射径路不经过外侧膝状体，所 以外侧膝状体、视放射、枕叶视中枢病 变引起的视野缺损光反射不消失，瞳孔 不散大， 视神经、视交叉、视束及传出纤维 动眼的病变可使光反射减弱或消失 2 调节反应调节反应 含义为注视近物时引起的含义为注视近物

16、时引起的 两眼球内聚及瞳孔缩小的反应两眼球内聚及瞳孔缩小的反应 3 霍纳征霍纳征瞳孔开大肌受交感神经的节后瞳孔开大肌受交感神经的节后 纤维支配纤维支配,病变时引起瞳孔缩小病变时引起瞳孔缩小,另外有眼另外有眼 裂变小裂变小,眼球内陷和同侧面部无汗眼球内陷和同侧面部无汗,称为霍称为霍 纳综合征纳综合征 瞳孔调节障碍 4 阿阿罗氏瞳孔罗氏瞳孔（顶盖前区病变）（顶盖前区病变） 瞳孔调节障碍 5 艾迪氏瞳孔艾迪氏瞳孔 一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大,一般的光反射一般的光反射 检查无反应检查无反应,在暗处用强光刺激可见瞳孔的缓慢在暗处用强光刺激可见瞳孔的缓慢 收缩收缩,刺激停止后瞳孔缓慢散大刺激停止后瞳孔缓慢散

17、大,调节反射也是调节反射也是 缓慢出现、缓慢恢复缓慢出现、缓慢恢复.多发生在中年女性多发生在中年女性,常有常有 腱反射消失腱反射消失 瞳孔调节障碍 6 瞳孔散大 钩回疝早期 视神经损害 第二章 神经系统疾病的常见症状 第六节 面肌瘫痪 表现 第二章 神经系统疾病的常见症状 第十节 躯体感觉障碍 【解剖学基础【解剖学基础】 感觉的传导途经感觉的传导途经 1躯体痛温觉、触觉躯体痛温觉、触觉 2深感觉精细触觉（深感觉精细触觉（分离性感觉障碍）分离性感觉障碍） 3 头头 面部痛温觉、触觉面部痛温觉、触觉 痛温觉痛温觉 触觉触觉 深感觉深感觉 主核主核 脊束核脊束核 周围性周围性 节段性节段性 脊束核脊

18、束核 4 脊髓内感觉传导束排列顺序 脊髓丘脑束 薄束、楔束 5 感觉的节段性支配 大家知道，脊髓是分节段的，脊后根对皮 肤感觉的传导也是分节段的，每一个脊后 根所支配的皮肤区域称为皮节，这种节段性 支配在胸段很明显，如 【分型及临床特点【分型及临床特点】 1 末梢型末梢型 病因病因 部位部位 类型类型 （图）（图） 2 周围神经型周围神经型 长条状长条状 与身体长轴与身体长轴 平行平行,感觉运动都受影响感觉运动都受影响 3节段型 后根型 后角型 前连合型 【感觉障碍的临床表现】 4 传导束型（2图） 5 交叉型感觉障碍是脑干病变的特点交叉型感觉障碍是脑干病变的特点,如果查如果查 体发现一侧面部

19、感觉障碍而另一侧躯干及肢体体发现一侧面部感觉障碍而另一侧躯干及肢体 感觉障碍（图）感觉障碍（图）,称为交叉型感觉障碍称为交叉型感觉障碍 解释解释 （图）（图） 6 偏身型偏身型 丘脑型丘脑型 内囊型内囊型 7 单肢型单肢型 第十一节 瘫痪 ( paralysis) 解剖学基础 支配随意运动的锥体束包括皮质延髓束和皮质脊 髓束,(来源 ) 从大脑皮层到骨骼肌都是由二级神经元 传导的。中央前回范围较广，呈一长条状，锥体束开 始比较弥散，然后呈漏斗状逐渐集中，在内囊处聚在 一起，在同侧脑干下行，在下行过程中,陆续终止于不 同节段的脑干运动神经核。 皮质脊髓束从中央前回 发出后,通过放射冠、内囊、中脑

20、、桥脑，到达延髓， 在延髓下段，双侧皮质脊髓束左右交叉，称锥体交叉， 交叉后的皮质脊髓束出枕骨大孔后在脊髓侧索下行， 在颈膨大或腰膨大交换神经元，膨大的脊髓前角内聚 集着大量的脊髓前角细胞，后者发出轴突参与组成周 围神经支配同侧肢体的随意运动（下图中指出重要结 构） 起源、数量、交叉、二级神经元的部位 痉挛性瘫痪与迟缓性瘫痪 痉挛性瘫痪 累及范围较广，以整个肢体为主；肌张 力高，腱反射活跃，无肌束颤动，无肌 萎缩，病理反射阳性。 脊髓休克现象 弛缓性瘫痪 病变范围局限，以肌群为主；肌张力低， 腱反射减弱或消失，病理反射阴性；肌 萎缩明显且早期出现。 上下运动神经元瘫痪的定位诊断上下运动神经元瘫

21、痪的定位诊断 皮质 破坏性病变单瘫（上肢或下肢） 上下肢上肢面 刺激性病变局限性抽搐（好发部位） 杰克逊癫痫（顺序、机理） 皮质下白质（放射冠） 一般单瘫（较分散） 偏瘫（接近内囊处） 内囊（图） 纤维集中 三偏征 脑干 交叉性瘫痪和交叉性感觉障碍（中脑 桥脑） weber millard-gubler 脊髓病变 (图) 脊髓半切损害 脊髓横贯性损害 不同高度的病变 颈膨大 胸髓 腰膨大 前角细胞 节段性瘫痪（不同节段的脊髓 前角细胞支配相应节段的肌肉） 前根 节段性瘫痪 神经丛 周围神经 前角：瘫痪呈节段性分布前角：瘫痪呈节段性分布,无感觉障无感觉障 碍碍,所谓瘫痪的节段性分布是指不同节段所谓瘫痪的节段性分布是指不同