农业转基因生物生产应用安全证书申请表-示例

1、二维码流水号：02070020200101-XX农业转基因生物生产应用安全证书申请表（示范文本）项目概况项目名称转cry1Ab基因抗虫玉米XXX在XXX生产应用安全证书项目来源转基因生物新品种培育重大专项/转基因生物概况类 别动物 植物 微生物 (选)转基因生物名称XXX受体生物中文名玉米学 名Zea mays L.分类学地位玉蜀黍族 (Maydeae) 玉蜀黍属(Zea L.)栽培玉米亚种(ssp. mays)品种（品系）名称XXX安全等级目的基因1名 称cry1Ab/cry1Ac杀虫蛋白基因供体生物苏云金芽孢杆菌生物学功能可表达对鳞翅目昆虫有特异性杀虫作用的生物杀虫蛋白启动子35S终止子N

2、os载 体1XXX供 体 生 物E. Coli.标记基因1名 称nptII供体生物E. Coli.启动子Nos终止子Nos报告基因1名 称GUS供体生物E. Coli.启动子35S终止子Nos调控序列1名称序列来源XX功能构成核糖体和rRNA结合位点转基因方法农杆菌介导转化基因操作类型2转基因生物品系（株系）名称XXX转基因生物品系（株系）个数1转基因生物安全等级转基因生物产品安全等级试 验 概 况中间试验情况转基因生物名称及编号转基因玉米XXX批复文号农基安办报告字XXXXXX试验的时间、地点和规模20XX年X 月X 日-20XX 年X 月X 日，XX，X 亩20XX 年X 月X日-20XX

3、 年X 月X 日，XX，X 亩环境释放情况转基因生物名称及编号转基因玉米XXX批准文号农基安审字XXXXXX批准时间、地点和规模20XX年X 月X 日-20XX 年X 月X 日，XX，X 亩20XX 年X 月X日-20XX 年X 月X 日，XX，X 亩生产性试验情况转基因生物名称及编号转基因玉米XXX批准文号农基安审字XXXXXX批准时间、地点和规模20XX年X 月X 日-20XX 年X 月X 日，XX，X 亩20XX 年X 月X日-20XX 年X 月X 日，XX，X 亩拟申请使用范围拟申请使用年限5年申请单位概况单位名称XXXX大学地址北京市朝阳区XX路XX号邮编10020电话138XXXX

4、XXXX传真010-XXXXXXXX电子邮件XXXXXXX.com单位性质境内单位（事业企业 中外合资 外商独资 ）境外单位（企业 其它 ）(选)申请人姓名张XX电话138XXXXXXXX传真010-XXXXXXXX电子邮箱XXXXXXX.com联系人姓名李XX电话138XXXXXXXX传真010-XXXXXXXX电子邮箱XXXXXXX.com研 制 单 位 概 况单位名称XXXXXX大学法人代表张XX联系人姓名王XX电话138XXXXXXXX传真010-XXXXXXXX电子邮箱XXXXXXX.com注：1如果“标记基因”或“报告基因”已删除，应在表中标注。2申请人指所申请项目的安全监管具体负

5、责人。二维码流水号：02070020200101-XX转基因抗虫棉生产应用安全证书申请表（示范文本）项目名称转cry1Ab/cry1Ac基因抗虫棉XXX在长江流域棉区生产应用的安全证书申请品种（系）名称XXX受体生物及品种棉花，XXX外源基因基因1cry1Ab/cry1Ac功能抗部分鳞翅目害虫（棉铃虫，红铃虫等）基因2nptII功能提供卡拉霉素抗性基因3gus功能降解gus底物，呈现兰色母本名称XXX1是否为转基因品种是 否父本名称XXX2是否为转基因品种是 否选育方式及世代以XXX1为母本，XXX2为父本配制杂交组合，F1代。原审批安全证书资料审批号农基安证字（XXXX）第XXX号转基因生物名称XXX2生产应用区域长江流域有效期至XXXX年XX月XX日转基因抗虫棉适宜生态区域（可多选）黄河流域 长江流域 西北内陆拟申请使用的年限5年申请单位概况单位名称XXXX大学申请人王XX联系人李XX联系电话138XXXXX