广州市城镇职工基本医疗保险试行办法

1、广州市城镇职工基本医疗保险 试行办法广州市城镇职工基本医疗保险试行办法 已经 2 0 0 1年10月8日市政府第11届86次常务 会议讨论通过，现予发布，自2001年 12月 1日起施行。市长 林树森 二0（一年一月一日广州市城镇职工基本医疗保险试行办法第一章 总则第一条为建立适应社会主义市场经济体 制需要的基本医疗保险制度，保障城镇职工的基 本医疗，根据中华人民共和国劳动法及国家 和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办 法。第二条本办法适用于本市行政区域内企 业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企 业单位（以下统称用人单位）及其在职职工和退 休人员（以下统称参保人员）。 本办法不适用

2、 于外国籍人员及港、澳、台人员。法律法规另有规定的，从其规定。第三条基本医疗保险实行属地管理。跨地 区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当 按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医 疗保险。第四条基本医疗保险的水平应当与本市 生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承 受能力相适应；基本医疗保险费应当由用人单位 和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社 会统筹和个人帐户相结合；逐步形成多层次的医 疗保障体系。第五条市劳动保障行政部门主管本市社 会医疗保险工作，负责本办法的组织实施。区、县级市劳动保障行政部门依职权负责辖区内医 疗保险的管理和服务工作。市、区、县级市劳动保障行政部门的社会保

3、险经办机构具体办理医疗保险事务财政、地税、物价、卫生、药监、工商、审 计、民政、工会等有关部门和组织，按照各自职 责协同实施本办法第二章医疗保险费的征缴第六条 用人单位应当按照劳动保障行政 部门的规定，向指定的社会保险经办机构办理基 本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当 在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手 续。用人单位依法终止或者基本医疗保险登记 事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起 30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记 手续。第七条 在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费在职职工的缴费基数为本人上年度申报个 人所得税工资、薪金税项的月平均数。本人上年 度申报

4、个人所得税工资、薪金税项月平均数超过 上年度本市职工月平均工资 300%的，超过部分 不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工 资60%的，以上年度本市职工月平均工资的 60%为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位 在职职工缴费基数之和。在职职工个人应当按其缴费基数的 2%缴纳 基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的 8%缴纳基本医疗保险费。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括 单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照 上年度本市职工月平均工资的 60%为缴费基数 代职工缴纳。第八条 用人单位应当为本单位的每个退 休人员一次性缴交标准为上年度本市职工年平 均工资75%的过渡性基本医疗

5、保险金，视同缴 交10年基本医疗保险费。对于在本单位工作不满10年退休的合同制 职工，用人单位应当按其在该单位实际工作的年 限计缴过渡性基本医疗保险金。按 10年计算， 属于此范围的合同制职工不满10年退休所剩余 的年限应当缴纳的过渡性基本医疗保险金， 由其 自行缴交；对于离法定退休年龄尚有 10年，但 在此期间解除劳动合同关系的合同制职工，用人 单位应当按其在该单位实际工作的年限计发过 渡性基本医疗保险金。本款所指的过渡性基本医 疗保险金一年的缴纳或者发放标准，为上年度本 市职工年平均工资的7.5 %。用人单位一次性缴交过渡性基本医疗保险 金确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以 按年或者

6、按月分期缴交，比例分别为上年度本市 职工年或者月平均工资的7.5 %。分期缴交年限 最长不超过10年。第九条本办法实施后，计算新增退休人员 的过渡性基本医疗保险金时，可以按其本人已缴 纳基本医疗保险费的年限相应抵减。第十条养老保险缴费年限（含视同缴费年 限，下同）在本办法实施前满 25年的社会申办 退休的人员，其过渡性基本医疗保险金由各级政 府设立的专项资金资助缴交；满 20年不满25 年的，由政府专项资金资助 50%，本人缴交 50% ;不满20年的，其过渡性基本医疗保险金 全部由本人缴交。如本人足额缴交过渡性基本医 疗保险金有困难的，可以缴交 50%，只享受住 院和门诊特定项目的基本医疗保

7、险待遇。第十一条用人单位缴纳的基本医疗保险 费和过渡性基本医疗保险金，按照财税部门的规 定列支。职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保 险费，免予征收个人所得税。第十二条用人单位应当缴纳的基本医疗 保险费和过渡性基本医疗保险金，由地方税务机 关征收，及时缴入社会保障基金财政专户。 社会 保险经办机构协同做好征缴的相关工作。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴第十三条基本医疗保险费缴费率需要调 整时，由市劳动保障行政部门会同财政部门提 出，经省、市人民政府批准后，由市人民政府公 布。第十四条用人单位应当按规定向社会保 险经办机构如实申报上年度申报个人所得税的 工资、

8、薪金税项的月平均数，社会保险经办机构 按照规定核定基本医疗保险费缴费基数。第十五条用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破 产时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费、过 渡性基本医疗保险金及滞纳金。第三章统筹基金和个人医疗帐户第十六条用人单位和职工缴纳的基本医 疗保险费，以及纳入当年划拨的过渡性基本医疗 保险金，由社会保险经办机构建立统筹基金和个 人医疗帐户，按照统帐的支付范围分别核算，不 得互相挤占。第十七条当年统筹基金由下列各项构成:（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费和当 年划拨的过渡性基本医疗保险金，按规定划入个 人医疗帐户的部分除外；（二）统筹基金的结余及利息；（三）按规定收取的滞纳金；（

9、四）政府资助金；（五）其他合法收入。第十八条参保人员个人医疗帐户由下列 各项构成：（一）在职职工个人缴费的全部；（二）从用人单位缴纳的基本医疗保险费和 过渡性基本医疗保险金中，按本办法第十九条划入的基础金和按规定比例及基数划入该参保人 员个人医疗帐户的部分；（三）个人医疗帐户的利息等合法收入。第十九条参保人员个人医疗帐户基础金为每人每年100元。个人医疗帐户划入比例为：（一）35周岁以下为1% ；（二）满35周岁至45周岁以下为2% ；（三）满45周岁至退休前为2.8% ；（四）退休人员为5.1%。个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度 本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年 度本市职工月

10、平均工资。第二十条个人医疗帐户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用，用于基本医疗保险，不得提取现金或者挪作他用参保人员死亡后，个人医疗帐户余额划入其 继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗 保险的，个人医疗帐户余额可以一次性支付给继 承人；没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入基 本医疗保险统筹基金。第二十一条个人医疗帐户年末储存余额 的利率和计息办法，按照国务院关于建立城镇 职工基本医疗保险制度的决定的有关规定执 行。第四章医疗保险费用的支付与结算第二十二条用人单位及其职工按规定参 加基本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员可 以在次月享受基本医疗保险待遇。终止医疗保险 关系后，次月停

11、止享受基本医疗保险待遇， 但个 人帐户余额可以继续使用。用人单位和参保人员经批准延期缴纳医疗 保险费的，参保人员暂不享受基本医疗保险待 遇，个人帐户金额暂不划入。在3个月内补足延 期缴纳的费用及利息的，可以补记个人医疗帐 户，可以补付延期缴费期间应由统筹基金支付的 医疗费用；超过3个月的，延期缴费期间有关医 疗费用由用人单位负责。第二十三条基本医疗保险基金支付参保 人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险用药范 围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标 准及基本医疗保险的其他规定。基本医疗保险用药、诊疗项目范围、医疗服 务设施范围和支付标准根据国家、 省的规定另行 公布。第二十四条统筹基金按比例

12、支付起付标 准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目的基 本医疗费用。个人医疗帐户支付下列医疗费用:（一）门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用;（二）住院、门诊特定项目基本医疗费用中， 统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标 准以上至最高限额对应的医疗费用中，按比例应 当由个人负担的费用；（三）持处方到定点零售药店配药，或者购 买非处方药的费用。第二十五条 门诊特定项目包括下列范围:（一）在二、三级定点医院急诊观察室留院 观察进行的治疗；（二）在一级定点医院或者基层医疗机构开 设的家庭病床进行的治疗；（三）患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点 医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗;（四）经市

13、社会保险经办机构批准在指定的 定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行 的抗排异治疗；（五）其他经市政府批准增设的疾病或者治疗项目第二十六条住院基本医疗费用统筹基金 的起付标准，以上年度本市职工年平均工资为基 数，每次住院按以下标准确定：（一）在职职工：一级医院为 4% ;二级医院为6% ;三级医院为10%（二）退休人员：一级医院为2.8% ;二级医院为4.2% ;三级医院为7%第二十七条 门诊特定项目基本医疗费用 统筹基金起付标准，以上年度本市职工年平均工 资为基数，全年度累计按在职职工 10%、退休人员7%确定第二十八条统筹基金按本办法第二十四条第一款规定支付住院和门诊特定项目基本医 疗

14、费用比例为：（一）在职职工：一级医院为90% ;二级医院为85% ;三级医院为80%（二）退休人员：一级医院为 93 %;二级医院为89.5% ;三级医院为86%第二十九条 参保人员住院和门诊特定项 目基本医疗费用，须由统筹基金支付的，本年度 累计最高限额为上年度本市职工年平均工资的 4 倍。第三十条有下列情形之一的，其就医所发 生的医疗费用，医疗保险金不予支付：（一）自杀、自残的（精神病除外）；（二）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行 为所致伤病的；（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明 确由他人负责的；（四）未经批准在非定点医疗机构就医或者 在非定点零售药店配药的；（五）在国外或者香港、澳门

15、特别行政区以 及台湾地区进行治疗的；（六）工伤及生育的；（七）按有关规定不予支付的其他情形。第三十一条参保人员就医或者配药所发 生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下 列规定办理结算：（一）属于统筹基金支付的，由定点医疗机 构或者定点零售药店如实按标准记帐；(二)属于个人医疗帐户资金支付的，由定 点医疗机构或者定点零售药店从参保人员的个 人医疗帐户中划扣。个人医疗帐户不足支付的部分由本人自付。第三十二条定点医疗机构、定点零售药店 对属于统筹基金支付的记帐医疗费用和从参保 人员个人医疗帐户中划扣的记帐医疗费用， 每月 向指定的社会保险经办机构申报结算。第三十三条参保人员在统筹地区外就医 所发

16、生的医疗费用，属于统筹基金支付的，由所 在用人单位汇总后每月向指定的社会保险经办 机构办理报销。第三十四条市社会保险经办机构应以医 疗保险金支付能力为前提，以收支平衡为原则， 按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用：()般疾病的住院医疗费用，按住院人次平均费用定额方式;（二）部分指定病种或者治疗项目的医疗费 用，按病种或者项目平均费用定额方式或者服务 项目方式；（三）门诊普通疾病、急诊的医疗费用，按 服务项目方式；（四）其他付费方式。第五章就医和医疗保险服务管理第三十五条 持有卫生行政部门或者药品 监督行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机 构和零售药店，以及经军队主管部门批准有资格 开展对外

17、服务的军队医疗机构，可以向市劳动保 障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的 申请，由市劳动保障行政部门按国家的有关规定审定其资格。符合定点资格的，与社会保险经办 机构签定基本医疗保险服务协议书后确定为定 点医疗机构、定点零售药店，由市劳动保障行政 部门向社会公布。第三十六条参保人员患病时，可以持有效 医疗保险凭证到定点医疗机构就诊，也可以凭定 点医疗机构开具的处方到定点零售药店配药。在统筹地区外工作或者退休安置的参保人 员患病时，可以按规定就医。其就医办法由劳动 保障行政部门具体规定。第三十七条定点医疗机构、定点零售药店 应当严格执行国家、省、市规定的价格政策和标 准，执行基本医疗保险制度的

18、有关规定， 建立与 基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，指定 机构和必要的人员，负责基本医疗保险服务管理 的具体工作，准确提供参保人员就医和医疗费用 等有关资料。第三十八条 市政府有关部门根据各自的 职责加强对定点医疗机构和定点零售药店提供 医疗保险服务的管理。第六章其他医疗保障第三十九条本市在实行基本医疗保险的 基础上，建立重大疾病医疗补助制度，实行国家 公务员医疗补助办法，建立城镇职工补充医疗保 险制度，鼓励用人单位和个人建立职工互助医疗 保障制度，参加商业医疗保险，实行社会医疗救 助，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力 的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。第四十条建立重大疾病医

19、疗补助制度。重 大疾病医疗补助金用于支付参保人员在一个年 度内累计超过基本医疗保险最高支付限额的医 疗费用。用人单位应当为其所属的参保人员每人每 月按上年度本市职工月平均工资的 0.26%缴纳 重大疾病医疗补助金。社会申办退休的参保人员，符合本办法第十 条规定享受政府专项资金资助条件的，重大疾病 医疗补助金由该专项资金参照第十条办法给予 资助；不符合条件的，由本人缴交。参保人员年度累计超过统筹基金最高支付 限额对应的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助 金按90%支付至10万元，个人负担10% ;超过 重大疾病医疗补助金支付10万元对应的基本医 疗费用，重大疾病医疗补助金按 95%支付至15 万元

20、，个人负担5%。第四一条建立城镇职工补充医疗保险 制度。用人单位及其参保人员在参加基本医疗保 险和重大疾病医疗补助的基础上， 可以参加补充 医疗保险。企业缴纳的补充医疗保险费在工资总 额4%以内的部分，从职工福利费中列支；福利 费不足部分，或者超出工资总额 4%的部分，经 同级财税部门核准后列入成本。其他用人单位缴纳补充医疗保险费的参照执行第四十二条国家公务员在参加基本医疗 保险和重大疾病医疗补助的基础上， 享受医疗和 助待遇。国家公务员医疗补助具体办法另行制aE o第四十三条 社会管理退休人员按本办法 第八条、第九条或者第十条缴交过渡性基本医疗 保险金后，有关基本医疗保险事务由所在区退休 职

21、工管理机构协助社会保险经办机构办理，享有 相应的基本医疗待遇。第四十四条 离休人员、老红军、二等乙级 以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按 原资金渠道解决。第四十五条发展、完善本市的社会医疗救 助制度。有关部门应当米取措施，多方筹集资金， 解决城镇贫困人群的医疗问题。符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准 的无生活来源；无劳动能力;无法定赡养、抚养义 务人，或者法定赡养、抚养人或扶养人没有赡养、 抚养或扶养能力的老年人、残疾人和未成年人， 以及在职、下岗、退休、失业人员中的家庭成员 和未享受公费医疗的非在职优抚对象，按照本市 城镇特困人员基本医疗保障的有关规定，享受相 应的基本医疗保障，医

22、疗经费按原渠道解决。第四十六条职工供养的直系亲属、高等院 校学生的医疗保障，暂按原办法管理。第四十七条用人单位参加基本医疗保险 后，应当继续承担职工体检、女工保健、公共卫 生预防、劳动保护、家属劳保等基本医疗保险以 外的医疗卫生保健的责任和义务。第四十八条未参加补充医疗保险的职工 因患病治疗个人负担过重的，用人单位应当通过 其他保障措施帮助解决。第七章医疗保险基金管理和监督第四十九条医疗保险金实行统一筹集、统 一管理和统一使用。劳动保障行政部门负责贯彻执行医疗保险 的法律、法规和有关规定；组织实施医疗保险制 度；研究制定医疗保险的政策和发展规划；指导 社会保险经办机构的工作；审核社会保险经办机

23、 构编制的医疗保险金预、决算；监督检查医疗保 险费的征缴和医疗保险基金的支付；监督检查定 点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规 定的情况。社会保险经办机构负责医疗保险基金的支 付和管理；编制医疗保险基金预、决算；建立和 管理基本医疗保险个人帐户；与定点医疗机构、 定点零售药店签订医疗保险服务协议，审核支付 医疗保险费用，对定点医疗机构、定点零售药店 的医疗保险服务工作进行指导；提供医疗保险查 询、咨询服务，以及履行国家和本市规定的其他职责第五十条医疗保险金纳入社会保障基金 财政专户，分帐核算，实行收支两条线管理，专 款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。社会保险经办机构所需事业经费由财政预

24、 算解决，不得从医疗保险金中提取。第五条医疗保险金的银行计息按规 定执行，医疗保险金免征税、费。第五十二条财政部门负责医疗保险有关 财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗 保险金财政专户核算和审核社会保险经办机构 编制的预、决算，按时拨付医疗保险金支出帐户 所需资金和社会保险经办机构的事业经费。第五十三条审计部门依法对医疗保险金 收、支、结余情况和社会保障基金财政专户收、 支、结余情况进行审计监督。第八章 法律责任第五十四条用人单位违反有关财务、会 计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪 造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设 帐册，致使医疗保险费基数无法确定的， 依照国 务院社会

25、保险费征缴暂行条例处理；迟延缴 纳的，由劳动保障行政部门或者税务机关责令限 期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外， 从欠费之日起，按日加收千分之二的滞纳金并入 医疗保险金，并对直接负责的主管人员和其他直 接责任人员处5000元以上20000元以下的罚 款。逾期拒不缴纳医疗保险金、滞纳金的，由劳 动保障行政部门或者税务部门申请人民法院强 制执行。第五十五条用人单位未按照规定办理医 疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按 照规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，由劳 动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对 其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可 以处1000元以上5000元以下的罚款；

26、情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责 任人员可以处5000元以上10000元以下的罚第五十六条用人单位未按规定从职工工 资中代扣代缴医疗保险费，或者未按规定向职工 公布本单位医疗保险费缴纳情况的，由劳动保障 行政部门或者税务机关给予警告，并可以处500 元以上1000元以下的罚款。第五十七条个人骗取医疗保险金的，由社 会保险经办机构负责追回；情节严重，未构成犯 罪的，由公安机关按照治安管理处罚条例处 罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第五十八条定点医疗机构有下列行为之 一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的医 疗费用，由劳动保障行政部门给予警告；对非营 利性的定点医疗机构可以处

27、300元以上1000元 以下罚款，对其机构负责人，直接负责的主管人 员和其他直接责任人员可以处 200元以上500 元以下的罚款，情节严重，未构成犯罪的，由卫生行政部门依法给予行政处分，构成犯罪的，依 法追究刑事责任；对营利性的定点医疗机构，没 有违法所得的，可以处300元以上10000元以 下的罚款，有违法所得的，可以处违法所得3倍 以下的罚款或者涉及的医疗费总额 3%以下的罚 款，但最高均不得超过30000元，对其机构负 责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员 可以处200元以上500元以下的罚款，情节严 重，构成犯罪的，依法追究刑事责任：（）将未参加医疗保险人员的医疗费用由 医疗保险

28、统筹基金支付的；（二）将应当由个人负担的医疗费用由医疗 保险统筹基金支付的；（三）将不属于门诊特定项目的医疗费用由 医疗保险统筹基金支付的；（四）将不符合现行住院标准的病人安排住 院治疗，或者伪造病历挂名住院，或者假出院、 二次入院，或者故意延长病人住院时间的；（五）不按规定限量开药或者串换药品的;（六）不严格执行诊疗常规和技术操作规程， 不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为 参保人员检查的；（七）擅自提高收费标准，擅自增加收费项 目收费，分解收费，不执行药品价格规定的；（八）采取其他不正当手段获取医疗保险金 的。从事前款所禁止的行为情节严重的，劳动保 障行政部门可以取消其定点医疗机构的

29、资格。第五十九条定点零售药店有下列行为之 一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的费 用，由劳动保障行政部门给予警告；没有违法所 得的，可以处300元以上10000元以下的罚款； 有违法所得的，可以处违法所得3倍以下的罚款 或者涉及的药费总额3%的罚款，对药店负责人，直接负责的主管人员和其他直接责任人可以处 200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯 罪的，依法追究刑事责任：（一）不按处方药物、剂量配药的；（二）将应由个人负担的药费由医疗保险统 筹基金支付的；（三）将处方药物换成其他药品、物品的；（四）违反基本医疗保险管理规定的其他行 为。从事前款所禁止的行为情节严重的，劳动保 障行政部门可以取消其定点药店的资格。第六十条社会保险经办机构及其工作人 员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令 改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人 员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责 任；造成医疗保险金流失的，由劳动保障行政部门或者税务部门负责追回:（一）减免用人单位和在职职工应当缴纳的 医疗保险费的；（二）不按规定审核用人单位、职工的缴费 工资基数