血液动力学监测

1、血液动力学监测血液动力学监测 （hemodynamichemodynamic monitoring monitoring） 北京大学人民医院北京大学人民医院 吴晓英吴晓英 教教 学学 目目 标标 通过本堂课，学生能够：通过本堂课，学生能够： 叙述动脉压监测、中心静脉压监测、叙述动脉压监测、中心静脉压监测、swan-swan- ganzganz导管监测的目的导管监测的目的 复述动脉压、中心静脉压、复述动脉压、中心静脉压、swan-ganzswan-ganz导管监导管监 测的正常值及临床意义测的正常值及临床意义 了解动脉压、中心静脉压监测的并发症了解动脉压、中心静脉压监测的并发症 掌握动脉压、中心

2、静脉压监测的护理掌握动脉压、中心静脉压监测的护理 概概 述述 血液动力学监测是了解循环状况的重要 方法，也是指导临床用药的主要依据 血液动力学监测分为无创监测和有创监 测 概 述 无创血液动力学监测：是指应用对机体 没有机械损害的方法而获得的各种心血 管功能的参数，如袖带血压 有创血液动力学监测：是指经体表插入 各种导管或探头到心腔或血管腔内，而 直接测定心血管功能参数，如动脉血压 一、动脉压监测一、动脉压监测 （arterial pressure monitoringarterial pressure monitoring） 动脉压监测的目的动脉压监测的目的 连续监测动脉收缩压、舒张压、平均

3、动 脉压 抽取动脉血做血气分析 正常值：90140/6090mmhg 适适 应应 证（证（i i） 严重创伤与多器官功能衰竭 休克（低血容量性、心源性与感染性休 克） 心脏大血管手术 大量出血手术 低温麻醉与控制性降压 适适 应应 证（证（iiii） 严重高血压与危重病人 急性呼吸衰竭，需经常做血气分析者 嗜铬细胞瘤手术 心肌梗塞和心力衰竭 无法用无创法监测血压的病人 穿刺插管途径穿刺插管途径 桡动脉桡动脉 肱动脉肱动脉 股动脉股动脉 足背动脉足背动脉 穿刺插管方法穿刺插管方法 用物准备用物准备 动脉穿刺用物动脉穿刺用物 动脉压监测装置动脉压监测装置 穿刺插管方法 患者的准备 护士向患者做好解

4、释工作 allen试验（可行性试验）： 56秒恢复红润说明侧支循环丰富 超过15秒，考虑侧支不能满足手的血供，则不 能行桡动脉穿刺 穿刺插管方法 操作步骤 手位：手、前臂固定，腕背屈约60，下垫纱 布卷 标定穿刺点：腕褶痕上方1.5cm2.5cm或于桡 动脉搏动最明显处的远端约0.5cm处 常规消毒 22#套管针与皮肤呈30角，将套管与针心插 入桡动脉直至针尾出现血液 穿刺插管方法 操作步骤 压低套管针，固定穿刺针，将套管送入动脉内， 退出穿刺针，套管连接测压连接管，通过压力 换能器与监护仪连接 去除腕下所垫纱布卷，腕呈自然位，并用3m 贴膜固定导管 直接动脉压测量装置示意图直接动脉压测量装置

5、示意图 并并 发发 症症 肢体缺血、坏死 血栓形成 、动脉栓塞 动脉空气栓塞 渗血、出血和血肿 局部或全身感染 临床意义临床意义 动脉血压可反映心排血量和总外周血管 阻力 能够反映心脏后负荷、心肌耗氧和作功、 周围组织和器官血流灌注情况 是判断循环的重要指标 注 意 事 项（i） 常规行allens试验，如试验阳性或怀疑尺、 桡动脉有病变者，应避免该桡动脉穿刺 保持测压系统密闭与无菌，防止气泡、细菌侵 入 妥善固定上肢于舒适位置，防止管道脱落 将换能器置在与病人心房同一水平，测压前先 校零 注注 意意 事事 项（项（ii） 测压前定时用肝素盐水冲洗，保持其通畅，若 有血块阻塞应禁止冲洗，可向外

6、抽出 经常观察穿刺局部与肢体末梢循环状况，如温 度、色泽、血管充盈度等 拔除套管针时，局部要加压，注意有无渗血 中心静脉压监测中心静脉压监测 （central vein pressure monitoringcentral vein pressure monitoring） 中心静脉压监测的目的中心静脉压监测的目的 可反映血容量、血管张力和心功能的综 合情况 可结合其他血液动力学参数判断循环功 能 中心静脉压正常值：0.51.2kpa 中心静脉穿刺的适应证 中心静脉压监测 快速输液、静脉内给药 肺动脉导管插入 胃肠外营养 经静脉放置临时起搏器 其它 中心静脉压监测适应证中心静脉压监测适应证 各

7、类重症休克、脱水、失血、血容量不 足和其他危重病人 心功能不全、肺功能不全 各类心血管手术及其他大而复杂手术 穿穿 刺刺 插插 管管 途途 径径 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 贵要静脉 穿刺插管方法 用物准备用物准备 中心静脉穿刺用物 中心静脉压监测装置 穿刺插管方法 患者的准备 护士应向病人做好解释工作 摆好体位：平卧位，头略低，肩间垫 一小枕，充分暴露锁骨 穿刺插管方法 操作步骤 体位 穿刺点：在锁骨下1cm，锁骨中点或中、内1/3 交界处 常规消毒铺巾，局部麻醉 穿刺前可先用于5ml注射器试穿刺，了解进针 深度和锁骨下静脉位置后再行穿刺 穿刺插管方法穿刺插管方法 穿刺针进皮后，针与胸锁骨

8、关节上缘缓慢进针， 同时回抽注射器维持负压，当有大量回血后， 表示进入静脉，再进针2cm3cm 术者左手固定穿刺针，右手取下注射器并送入 导丝，保留导丝，扩皮，插入导管12cm14cm, 拔出导丝，回抽回血后即穿刺成功，连接输液 器，快速将导管内回血冲洗干净，连接测压管 3m贴膜固定导管 并并 发发 症症 感染感染 出血和血肿出血和血肿 气胸和血胸气胸和血胸 血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞 临床意义临床意义 1.52kpa提示右心功能不全 应结合动脉压变化综合分析判断 血 压 中心静脉压 临床意义 处理原则 血容量不足 补充血容量 外周血管阻力或 血管扩张剂 循环负荷过重 或利尿剂 容量负荷过重

9、或右 强心剂或利尿剂 心衰 有效血容量不足 强心剂、升压药 小量输血 动脉压与中心静脉压变化的临床意义及处理原则动脉压与中心静脉压变化的临床意义及处理原则 注注 意意 事事 项（项（i i） 正确连接测压装置，妥善固定，防止穿 刺针脱落 准确测压 注意伤口局部有无青紫及红、肿、热、 痛，保护局部伤口清洁，防止感染 注注 意意 事事 项（项（iiii） 每日更换输液导管 尽量不在中心静脉导管内抽血、输血及 血制品 穿刺点的护理 swan-ganzswan-ganz导管监测导管监测 swan-ganzswan-ganz导管监测目的导管监测目的 通过swan-ganzswan-ganz导管导管监测肺

10、动脉压和用温 度稀释法测定心排血量，是估计危重病 人心血管功能和血液动力学变化的主要 方法 对危重病人的病情估计、诊断和治疗具 有重要的临床指导意义 swan-ganzswan-ganz导管插管示意图导管插管示意图 适适 应应 证证 急性心肌梗塞或疑有心泵衰竭者，心源性休克急性心肌梗塞或疑有心泵衰竭者，心源性休克 或低血压疑有血容量不足者或低血压疑有血容量不足者 心脏外科手术后监护心脏外科手术后监护 其它各科危重病人须了解其血液动力学者其它各科危重病人须了解其血液动力学者 观察药物对急慢性心功能不全的治疗的血液动观察药物对急慢性心功能不全的治疗的血液动 力学效应力学效应 穿穿 刺刺 插插 管管

11、 途途 径径 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 股静脉股静脉 swan-ganzswan-ganz导管穿刺方法导管穿刺方法 用物准备 swan-ganzswan-ganz导管穿刺用物导管穿刺用物 swan-ganzswan-ganz导管监测装置导管监测装置 swan-ganzswan-ganz导管穿刺方法导管穿刺方法 患者的准备：同中心静脉穿刺 swan-ganzswan-ganz导管穿刺方法导管穿刺方法 操作步骤操作步骤 在无菌条件下进行中心静脉穿刺插管在无菌条件下进行中心静脉穿刺插管 将将swan-ganzswan-ganz导管通过鞘插入静脉导管通过鞘插入静脉 一方面根据插入深度，另

12、一方面根据导管远端一方面根据插入深度，另一方面根据导管远端 开口所测得的压力数值及压力波形判断。开口所测得的压力数值及压力波形判断。 心脏各部位压力波形特点心脏各部位压力波形特点 swan-ganzswan-ganz导管穿刺方法导管穿刺方法 操作步骤 插管成功后，将肺动脉与右心房的管腔与压力 套装连接，再与压力监护仪上的传感器连接 将可充气的带囊管腔与1ml注射器相连 测量心输出量的管腔与心输出量监测仪相连， 利用swan-ganz导管内热敏电阻，以热稀释法 测定心排血量 并并 发发 症症 心律失常心律失常 气囊破裂、导管打折扭曲气囊破裂、导管打折扭曲 血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞 肺出血和肺

13、动脉破裂肺出血和肺动脉破裂 感染感染 临床意义临床意义 正常值： rap 0rap 01.06kpa(01.06kpa(08mmhg)8mmhg) rvp 2.00 rvp 2.004.00/04.00/01.06kpa(151.06kpa(1530/030/08mmhg)8mmhg) pap 2.40pap 2.404.00/0.804.00/0.801.60kpa(181.60kpa(1830/630/612mmhg)12mmhg) pawp 1.06 pawp 1.061.59kpa(81.59kpa(812mmhg)12mmhg) co 4 co 48l/min8l/min ci 2.5 ci 2.54.2l/min.m4.2l/min.m2 2 估计危重病人心血管功能和血流动力学变化 病因 cvp/rap pawp 低血容量 左心衰 右心衰 肺高压 心包填塞 注注 意意 事事 项（项（i i） 应持续肝素溶液冲洗，以防管腔被凝血块阻塞，应持续肝素溶液冲洗，以防管腔被凝血块阻塞， 同时肝素液不可滴速过快，以免引起凝血障碍同时肝素液不可滴速过快，以免引起凝血障碍 了解血液动力学各项数据的正常值范围，以及了解血液动力学各项数据的正常值范围，以及 数据异常所表示的意义数据异常所表示的意义 测量数据要准确，压力监测仪放置水平要合乎测量数据要准确，