STARD 抗抑郁序贯疗法

1、抑郁症的序贯治疗研究抑郁症的序贯治疗研究 sequenced treatment alternatives to relieve depression (star*d ) 研究背景研究背景 由美国国立精神卫生研究所（由美国国立精神卫生研究所（nimh）资助）资助 real world 研究研究 随机、多中心、前瞻性研究随机、多中心、前瞻性研究 门诊病人的临床项目，分多步骤进行门诊病人的临床项目，分多步骤进行 研究时段：研究时段：2000年年7月月-2006年年9月月 样本量：样本量：4041 rush j et al, control clin trials, 2004 入组标准入组标准 18

2、-75岁岁 签署知情同意书签署知情同意书 hamd14 满足满足dsm-iv单次发作、反复发作抑郁症的单次发作、反复发作抑郁症的 诊断标准诊断标准: 至少一项以下症状至少一项以下症状:兴趣丧失、愉快感缺乏、心兴趣丧失、愉快感缺乏、心 境、情绪低落境、情绪低落 过去过去2周同时表现周同时表现5种或更多代表功能改变的症种或更多代表功能改变的症 状状 rush j et al, control clin trials, 2004 评估在初级护理以及专科治疗环境下诊断为评估在初级护理以及专科治疗环境下诊断为 抑郁症的患者接受抗抑郁治疗的有效性抑郁症的患者接受抗抑郁治疗的有效性, ,并并 寻找对于接受最

3、初抗抑郁治疗补满意时下一寻找对于接受最初抗抑郁治疗补满意时下一 步的有效治疗方案步的有效治疗方案 研究目的研究目的 序贯治疗分级流程序贯治疗分级流程 (am j psychiatry 2006; 163:2840) 选择西酞普兰选择西酞普兰 作为作为1级治疗方案的原因级治疗方案的原因 要求首选的第一个药物必须具有优越的药物要求首选的第一个药物必须具有优越的药物 特性：特性： 无停药综合征无停药综合征 线性药代动力学线性药代动力学,每日每日1次，使用方便、安全、容次，使用方便、安全、容 易调节剂量易调节剂量 对老年人和体质虚弱的人同样安全对老年人和体质虚弱的人同样安全 药物相互作用低药物相互作用

4、低 患者可以同时接受其他药物进行治疗患者可以同时接受其他药物进行治疗 不影响下阶段合并用药治疗不影响下阶段合并用药治疗 (am j psychiatry 2006; 163:2840) 随访时间以及相关信息随访时间以及相关信息 如果患者经如果患者经2级方案、级方案、3级方案或级方案或4级方案治疗达级方案治疗达 到完全缓解，则随访到完全缓解，则随访12个月，继续接受该方案治个月，继续接受该方案治 疗，每月电话随访症状以及相关信息疗，每月电话随访症状以及相关信息 随访的信息内容包括：随访的信息内容包括： 症状症状 功能功能 副作用副作用 患者和监护者满意度患者和监护者满意度 花费花费 rush j

5、 et al, control clin trials, 2004 标准化评估工具标准化评估工具 hamd汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表 fibser(frequency, intensity, and burden of side effects rating )副作用发生频率、强度、副作用发生频率、强度、 负担负担 qids-c16 (16-item quick inventory of depressive symptomatology)16项抑郁症状项抑郁症状 快速调查表快速调查表 qids- sr16 (the patient self-report version ) 患者报告的

6、抑郁症状快速调查表患者报告的抑郁症状快速调查表 rush j et al, control clin trials, 2004 评价指标评价指标 完全缓解率完全缓解率 定义：定义：17项项ham-d7 16项快速抑郁症状调查表（项快速抑郁症状调查表（qids)5 有效率有效率 定义：患者报告的定义：患者报告的qids-sr自基线水平下降自基线水平下降50% (am j psychiatry 2006; 163:2840) 西酞普兰治疗方案西酞普兰治疗方案 （一级治疗方案）（一级治疗方案） (am j psychiatry 2006; 163:2840) 参研机构与西酞普兰治疗时间 参研机构参研

7、机构 23个精神专科门诊个精神专科门诊 18个社区保健门诊个社区保健门诊 西酞普兰治疗可持续到西酞普兰治疗可持续到14周周 西酞普兰平均治疗西酞普兰平均治疗10周或周或70.2天天 获得获得ham-d完全缓解的患者平均治疗时间完全缓解的患者平均治疗时间12 周（平均周（平均83.8天）天） 93%的患者至少完成的患者至少完成8周的治疗周的治疗 (am j psychiatry 2006; 163:2840) 12 基线特征基线特征 抑郁是常见的抑郁是常见的 共病共病 2/3的患者至少伴有一种一般内科情况的患者至少伴有一种一般内科情况 2/3的患者至少伴有一种其他精神病障碍的患者至少伴有一种其他

8、精神病障碍 50%的患者伴随有焦虑的患者伴随有焦虑 慢性慢性 40%的患者第一次抑郁发作发生在的患者第一次抑郁发作发生在 2年年 家族性家族性 50%患者的一级亲属伴有一种情感障碍患者的一级亲属伴有一种情感障碍 fava et al. psychol med 2004;34:1299-1309 fava et al. can j psychiatry 2006;51:823-835. 13 初级卫生机构与精神医疗机构中的抑郁症初级卫生机构与精神医疗机构中的抑郁症 患者情况相似，除外以下内容：患者情况相似，除外以下内容： 初级卫生机构中的一般内科疾病发生率略高初级卫生机构中的一般内科疾病发生率略

9、高 初级卫生机构中患者出现的自杀意念的比率初级卫生机构中患者出现的自杀意念的比率 略低略低 初级卫生机构和精神医疗机构中的严重、慢初级卫生机构和精神医疗机构中的严重、慢 性和精神病性共病情况非常近似性和精神病性共病情况非常近似 gaynes et al. gen hosp psychiatry 2005;27:87-96. 基线基线特征特征 14 西酞普兰用法西酞普兰用法 西酞普兰西酞普兰20mg/d开始，四周末到开始，四周末到40md/d，六周六周 末到末到60mg/d 出现以下情况可在出现以下情况可在12周以前停用西酞普兰周以前停用西酞普兰 无法耐受的不良反应无法耐受的不良反应 因为副反应

10、或受试者自己的选择而无法增加至最适剂量因为副反应或受试者自己的选择而无法增加至最适剂量 用到最大耐受剂量用到最大耐受剂量9周后症状依然明显（周后症状依然明显（qids-c9分）分） 15 西酞普兰治疗时间西酞普兰治疗时间 西酞普兰治疗可持续到西酞普兰治疗可持续到14周周 西酞普兰平均治疗西酞普兰平均治疗10周或周或70.229.2天天 获得获得ham-d完全缓解的患者平均治疗时间完全缓解的患者平均治疗时间12 周（平均周（平均83.8 18.1天）天） 93%的患者至少完成的患者至少完成8周的治疗周的治疗 西酞普兰治疗剂量西酞普兰治疗剂量 西酞普兰平均剂量西酞普兰平均剂量41.8mg/天天 社

11、区保健（社区保健（40.6mg/天）和精神专科门诊（天）和精神专科门诊（42.5mg/天天) 剂量相似剂量相似 (am j psychiatry 2006; 163:2840) 17 研究结束时西酞普兰的研究结束时西酞普兰的 qids-sr评分的分布评分的分布 研究结束时，大部分患者的研究结束时，大部分患者的qids-sr评分下降到无评分下降到无轻度，轻度， 表明西酞普兰缓解了大多数患者的抑郁症状表明西酞普兰缓解了大多数患者的抑郁症状 (am j psychiatry 2006; 163:2840) 西酞普兰治疗的临床缓解率西酞普兰治疗的临床缓解率 (am j psychiatry 2006;

12、 163:2840) 西酞普兰治疗重症抑郁的临床缓解率为西酞普兰治疗重症抑郁的临床缓解率为: ham-d评分评分:28% qids-sr评分评分33% 有效率为有效率为47%（qids-sr评分）评分） 19 西酞普兰治疗抑郁的结果西酞普兰治疗抑郁的结果 1级治疗方案级治疗方案 27.5%(hamd)和和33%(qids-sr)的患者达到缓解的患者达到缓解 标准。（这个结果优于以往标准。（这个结果优于以往nefazodonenefazodone治疗慢性抑郁症治疗慢性抑郁症 22%22%的缓解率）的缓解率） 10-15%患者有效，但未达到完全缓解标准患者有效，但未达到完全缓解标准 平均平均6周治

13、疗有效，周治疗有效，7周可达到完全缓解周可达到完全缓解(qids-sr) 9%的患者由于副作用停药。无自杀者。的患者由于副作用停药。无自杀者。 20 level 1的启示的启示 抑郁症各种共病常见，选择抗抑郁药物时应注意抑郁症各种共病常见，选择抗抑郁药物时应注意 到避免发生药物不良相互作用到避免发生药物不良相互作用 强调临床治愈强调临床治愈 抗抑郁药物剂量要足够抗抑郁药物剂量要足够 急性期治疗疗程足，至少急性期治疗疗程足，至少8周以上周以上 初次抗抑郁药的选择应考虑整体初次抗抑郁药的选择应考虑整体 以后治疗是否会合并用药以后治疗是否会合并用药 长期治疗的安全性长期治疗的安全性 level ii

14、：增效治疗方案增效治疗方案 n eng j med 354;12 mar. 23, 2006 rush j et al, control clin trials, 2004 舍曲林舍曲林 丁氨苯丙酮丁氨苯丙酮 -sr 文拉法辛文拉法辛 -xr 西酞普兰西酞普兰+缓缓 释安非他酮释安非他酮 西酞普兰西酞普兰+ 丁螺环酮丁螺环酮 转换治疗转换治疗合并增效治疗合并增效治疗 病人未获临床痊愈病人未获临床痊愈/不能耐受不能耐受 西酞普兰开放治疗西酞普兰开放治疗 20-60 mg/d x 12 周周 心理心理 治疗治疗 西酞普兰西酞普兰+ 心理治疗心理治疗 分组分组 接受第一阶段

15、治疗没有达到临床痊愈接受第一阶段治疗没有达到临床痊愈 或不能耐受的患者或不能耐受的患者 随机入选随机入选565例例 279例例:西酞普兰西酞普兰+缓释安非他酮缓释安非他酮 286例例:西酞普兰西酞普兰+丁螺环酮丁螺环酮 (am j psychiatry 2006; 163:2840) 2组药物联合治疗的临床痊愈率相似组药物联合治疗的临床痊愈率相似 n eng j med 354;12 mar. 23, 2006 n eng j med 354;12 mar. 23, 2006 联合缓释安非他酮的减分率更高联合缓释安非他酮的减分率更高 西酞普兰

16、联合缓释安非他酮自基线至终点的评分下降更大西酞普兰联合缓释安非他酮自基线至终点的评分下降更大 n eng j med 354;12 mar. 23, 2006 联合缓释安非他酮组研究终点时联合缓释安非他酮组研究终点时qids- sr-16评分更低评分更低 西酞普兰联合缓释安非他酮组研究终点时西酞普兰联合缓释安非他酮组研究终点时qids-sr-16评分更低评分更低 联合缓释安非他酮组退出率更低联合缓释安非他酮组退出率更低 退出率（%） 西酞普兰联合缓释安非他酮由于药物不良反应的西酞普兰联合缓释安非他酮由于药物不良反应的 退出率低于西酞普兰联合丁环螺酮组退出率低于西酞普兰

17、联合丁环螺酮组! n eng j med 354;12 mar. 23, 2006 12.5 20.6 0 5 10 15 20 25 西酞普兰西酞普兰+缓释丁胺苯丙酮缓释丁胺苯丙酮西酞普兰西酞普兰+ 丁环螺酮丁环螺酮 28 level2level2增效治疗方案的临床意义增效治疗方案的临床意义 西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮、丁螺环酮的联西酞普兰与缓释丁胺苯丙酮、丁螺环酮的联 合应用可增加抗抑郁治疗的疗效合应用可增加抗抑郁治疗的疗效 西酞普兰增效治疗方案大概可使西酞普兰增效治疗方案大概可使30%30%患者获患者获 得完全缓解得完全缓解 与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮

18、与缓释丁胺苯丙酮的联合应用优于丁环螺酮 的联用的联用 症状缓解程度更大，自基线至终点的下降水平症状缓解程度更大，自基线至终点的下降水平 更低更低 不良反应更低不良反应更低 29 level ii：换药治疗方案换药治疗方案 n eng j med 354;12 mar. 23, 2006 30 level2换药方案分组换药方案分组 727例患者（选药理由）例患者（选药理由） 舍曲林：舍曲林：238例例 缓释文拉法新：缓释文拉法新：250例例 缓释安非他酮：缓释安非他酮：239例例 31 level2换药方案药物用法换药方案药物用法 舍曲林舍曲林:：50mg/d开始，第开

19、始，第14天加到天加到 100mg/d，第第28天加到天加到150mg/d，第第63天加天加 到到200mg/d。 缓释文拉法新缓释文拉法新:37.5mg/d*7d， 75mg/d*d8-d14，150mg/d*d15-d27， 225mg/d*d28-d41， 300mg/d*d42- d62， 375mg/d*d63- 缓释安非他酮：缓释安非他酮：150mg/d*7d， 200mg*d8-d27，300mg*d28-d41， 400mg*d42- 32 level2换药方案药物剂量换药方案药物剂量 727例患者例患者 舍曲林（舍曲林（238例，剂量：例，剂量：135.557.4，最大，最大

20、 200mg) 缓释文拉法新（缓释文拉法新（250例，剂量：例，剂量：193.6106.2， 最大最大375mg) 缓释安非他酮（缓释安非他酮（239例，剂量：例，剂量：282.7104.4， 最大最大400mg) n eng j med 354;12 mar. 23, 2006 33 hrsd-17完全缓解率完全缓解率3组相似组相似 hrsd-17完全缓解率（%） n eng j med 354;12 mar. 23, 2006 34 qids-sr-16完全缓解率完全缓解率3组相似组相似 qidssr-16完全缓解率（%） n eng j

21、 med 354;12 mar. 23, 2006 35 qids-sr-16有效率有效率3组相似组相似 qidssr-16有效率（%） n eng j med 354;12 mar. 23, 2006 36 达完全缓解的时间达完全缓解的时间-各组相似各组相似 舍曲林舍曲林 到达完全缓解（到达完全缓解（qids-sr-16）时间：时间： 6.25.0周周 缓释文拉法新缓释文拉法新 到达完全缓解（到达完全缓解（qids-sr-16）时间：时间： 5.54.7 缓释安非他酮缓释安非他酮 到达完全缓解（到达完全缓解（qids-sr-16）时间：时间

22、： 5.44.5周周 37 level 2 换药方案的临床意义换药方案的临床意义 一级方案治疗无效的情况下，换用二级方案治疗，一级方案治疗无效的情况下，换用二级方案治疗， 有有25%的患者可获完全缓解的患者可获完全缓解 3种治疗方案种治疗方案-舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非 他酮的疗效相似他酮的疗效相似 未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设 在同一类别药物之间进行转换是可行的在同一类别药物之间进行转换是可行的 38 level 2的启示的启示 不管是换药还是增效，都应是足量不管是换药还是增效，都应是足量 增效方案的数据结

23、果优于换药方案增效方案的数据结果优于换药方案 总总 结结 无停药综合征无停药综合征 线性药代动力学线性药代动力学,每日每日1次，使用方便、安全、次，使用方便、安全、 容易调节剂量容易调节剂量 对老年人和体质虚弱的人同样安全对老年人和体质虚弱的人同样安全 药物相互作用低药物相互作用低 患者可以同时接受其他药物进行治疗患者可以同时接受其他药物进行治疗 不影响下阶段合并用药治疗不影响下阶段合并用药治疗 1.西酞普兰由于具有优越的药物特性，西酞普兰由于具有优越的药物特性， 所以被选入作为首选用药所以被选入作为首选用药 西酞普兰治疗抑郁症的临床痊愈率为西酞普兰治疗抑郁症的临床痊愈率为28% （ham-d评分）、评分）、33%（qids-sr评分），评分）， 有效率为有效率为47%（qids-sr评分）评分） 研究结束时，大部分患者的研究结束时，大部分患者的qids-sr评分下降到评分下降到 无无轻度，表明西酞普兰缓解了大多数患者的抑轻度，表明西酞普兰缓解了大多数患者的抑 郁症状郁症状 2.西酞普兰治疗抑郁症：起效快，疗效好