呼吸机相关性肺炎中国指南解读

1、 october 28th 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 (ventilator-associated pneumonia vap) 2013版中国版中国vap指南解读指南解读 contents vap的治疗的治疗5 vap的诊断标准的诊断标准2 vap的发病机制的发病机制3 vap的预防措施的预防措施4 vap的定义与流行病学的定义与流行病学1 气管插管或气管切开气管插管或气管切开 新的肺实质感染新的肺实质感染 机械通气机械通气4848小时后小时后 撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内 定义定义 phap hap ：入院：入院48小时以后发生的肺小时以后发生的肺 炎炎 1chin j i

2、ntern med, june 2013,vol. 52, no. 6 2 am j respir crit care med, 2005, 171:388416 分期分期早发早发vap晚发晚发vap 发病时间发病时间机械通气机械通气4d机械通气机械通气5d5d 致病菌致病菌敏感菌敏感菌 （mssa，肺炎，肺炎 链球菌等）链球菌等） mdr/xdr (mrsa、 、mdr- pa、 、mdr-ab) 预后预后总体预后好总体预后好病死率增加病死率增加 定义定义 u机械通气时间延长机械通气时间延长5.45.414.5d14.5d uicuicu留治时间延长留治时间延长6.16.117.6 d17.

3、6 d u住院时间延长住院时间延长111112.5 d12.5 d u美国：第二位的院内感染美国：第二位的院内感染 经济损失经济损失2525亿美元亿美元 joseph nm，sistla s，dutta tk，et a1ventilatorassociated pneumonia：a revieweur j intern med，2010，21：360-368 流行病学流行病学 流行病学流行病学 vapvap国外国外我国我国 发病率发病率 652%4.755.8 % 病死率病死率1450 %19.451.6 % chin j intern med, june 2013,vol. 52, no.

4、 6 vap的诊断的诊断 p临床诊断临床诊断 p病原学诊断病原学诊断 p其它：感染生物标志物其它：感染生物标志物 临床诊断临床诊断 u 临床表现临床表现： (1)体温体温38 或或10109/l或或4109/l； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。气管支气管内出现脓性分泌物。 (4)胸部胸部x线影像可见新发生的或进展性的浸润线影像可见新发生的或进展性的浸润 阴影阴影 - 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不 张、肺栓塞等疾病。张、肺栓塞等疾病。 2/2/前三项前三项+ +第第4 4项项 vap的病原学诊断方法 气道污染气道污染 侵入性侵入性 开胸肺活检开

5、胸肺活检 经胸肺穿刺吸引经胸肺穿刺吸引 肺泡灌洗肺泡灌洗(bal)(bal) 保护性毛刷保护性毛刷(psb)(psb) 气管内吸引气管内吸引(eta)(eta) （取样快，操作简便取样快，操作简便） 病原学诊断病原学诊断 u细菌培养细菌培养 psbpsb： 10103 3 cfu/ml cfu/ml bal bal： 10104 4 cfu/ml cfu/ml eta: eta: 10105 5 cfu/ml cfu/ml u细菌涂片细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 2 2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准 1c 1b 其他诊

6、断手段其他诊断手段 p感染生物标志物感染生物标志物 upctpct u动态监测动态监测 pcpiscpis评分评分 量化评分量化评分cpis1c 参数参数 数值数值 0121 体温，体温， 36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白细胞，血白细胞，mm3 4000且且 11000 11000 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等大量大量脓性脓性 pao2/fio2，mmhg 240 或存在或存在 ards 240 且无且无 ards 胸片胸片 无浸润影无浸润影 弥漫性弥漫性(或斑或斑 片状片状)浸润浸润 局灶性浸润局灶性浸润 注：总分为10分，cpi

7、s 5分提示存在vap(机械通气情况下) luna c, et al. crit care med, 2003, 31:676-82 cpis在在vap诊治中的应用诊治中的应用 结果结果 cpis组组 （n39) 常规组常规组 （n42） p值值 抗菌药物抗菌药物3d28%97%0.0001 抗菌药物天数抗菌药物天数 3.09.80.0001 平均抗菌药物花费平均抗菌药物花费$259$6400.0001 耐药耐药/二重感染二重感染14380.017 icu住院天数住院天数9.414.70.04 30天病死率天病死率13%31%0.06 singh et al. am j respir crit

8、 care med 2000, 162: 505-511 vap的发病机制与预防措施的发病机制与预防措施 vap的发病机制的发病机制 原因原因 胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌 逆行与移位逆行与移位 上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内 定植菌误吸定植菌误吸 气道防御机制受损气道防御机制受损 机体免疫力下降机体免疫力下降 抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用 医务人员手医务人员手 的媒介传播的媒介传播 呼吸机管道的污呼吸机管道的污 染染 一、操作相关预防 二、药物预防 三、器械相关预防 四、集束化方案(ventilator care bundles，vcb) 预防预防 操作相关预防操作相关预防 l经口插管经口

9、插管 l声门下分泌物引流声门下分泌物引流 l抬高床头抬高床头(30-45(30-45) ) l鼻肠管营养鼻肠管营养- -胃残余量胃残余量 l套囊压力套囊压力20 mmh20 mmh2 2o o l手卫生手卫生 l口腔护理口腔护理 药物预防药物预防 l消化道去污染消化道去污染 (sdd) (sdd) - -口咽部去污染口咽部去污染(sod)(sod) 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原 体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。 lpta-pta-口服口服/ /涂抹口腔涂抹口腔 p p：多粘菌素：多粘菌素

10、e e t t：妥布霉素：妥布霉素 a a：两性霉素：两性霉素b b 器械相关预防器械相关预防 l呼吸机的清洁与消呼吸机的清洁与消 毒（毒（1b1b） l无需定期更换呼吸无需定期更换呼吸 回路回路(1a) (1a) l密闭式吸痰装置无密闭式吸痰装置无 须每日更换须每日更换(1b)(1b) 集束化方案集束化方案(vcb) 美国健康促进研究所（ihi ） 主要包括以下4点： 1 1）抬高床头抬高床头；2 2）每日唤醒每日唤醒和评估能否和评估能否 脱机拔管；脱机拔管； 3 3）预防应激性溃疡；）预防应激性溃疡；4 4）预防深静脉血）预防深静脉血 栓。栓。 口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫口腔护

11、理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫 生、戴手套、翻身等。生、戴手套、翻身等。 1c 一、初始经验性抗菌治疗一、初始经验性抗菌治疗 二、抗菌药物目标性治疗二、抗菌药物目标性治疗 luna cm，anlj p，niedenilan ms，et a1appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia eur respir j，2006，27：158164 baker am，meredith jw，chang m，et a1bronchoscopicallyguided management of

12、 ventilat- associated pneumonia in trauma patientsj bmnchology，2003，10：716 mdrmdr感染的高危因素感染的高危因素 1. 90天内接受过抗菌药物治疗； 2. 本次住院5d； 3. 所在社区或医院病房中存在耐药菌高发； 4. 存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫 抑制剂治疗 初始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗 不伴有不伴有mdrmdr感染因素：感染因素： u 肺炎链球菌 u 流感嗜血杆菌 u 甲氧西林敏感的金 黄色葡萄球菌 u 抗生素敏感的肠g 杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌

13、 早发早发vapvap可选药物可选药物 阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸钾克拉维酸钾/ / 氨苄西林氨苄西林- -舒巴坦舒巴坦 头孢曲松头孢曲松/ /头孢噻肟头孢噻肟 左氧氟沙星左氧氟沙星/ /莫西沙星莫西沙星/ / 环丙沙星环丙沙星 厄他培南厄他培南 初始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗 存在存在mdrmdr感染因素：感染因素： u 上述病原菌 u 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 u 不动杆菌不动杆菌 u 产产esbl+肠杆菌科肠杆菌科 u mrsamrsa 晚发晚发vapvap可选药物可选药物 头孢哌酮头孢哌酮/ /头孢他啶头孢他啶/ /头头 孢吡肟孢吡肟 头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴

14、坦/哌拉哌拉 西林西林/三唑巴坦三唑巴坦 亚胺培南亚胺培南/ /美罗培南美罗培南 g-耐药菌：耐药菌：+ +喹诺酮喹诺酮/ /氨氨 基糖苷基糖苷 g+耐药菌：耐药菌： +万古霉素万古霉素/利利 奈唑胺奈唑胺 vapvap耐药菌的抗生素选择耐药菌的抗生素选择 致病菌致病菌 推荐推荐 级别级别 推荐抗菌药物推荐抗菌药物 多重耐药铜绿假单胞多重耐药铜绿假单胞 菌菌 1 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 或碳青酶烯类或碳青酶烯类 + 氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星） 2多粘菌素多粘菌素或粘菌素或粘菌素 环丙沙星环丙沙星 mrsa 1万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考

15、拉宁 2利奈唑胺或替加环素利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌 1 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦/碳青酶烯类碳青酶烯类与与/或或 替替 加环素加环素 2多粘菌素多粘菌素 产产esbl肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 产产esbl大肠埃希菌大肠埃希菌 1碳青酶烯类碳青酶烯类 或或 替加环素替加环素 2哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 ats/idsa. guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. am j respir crit care med 2005; 171: 388-416 培养阴性 培养阳性培养阴性培养阳性 培养阴性 培养阳性培养阴性 培养阴性 培养阳性 vapvap： 8 8天疗程是否可行？天疗程是否可行？ 结局指标结局指标8天疗程组天疗程组15天疗程组天疗程组p 28天病死率天病死率18.8%17.2%0.05 复发感染率复发感染率28.9%26.0%0.05 无抗菌药物天数无抗菌药物天数13.18.70.001 多药耐药菌出现率多药耐药菌出现率42.