新指南—临床推荐部分解读(PPT1)

1、2013 acc/aha 降低成人动脉粥样硬化性 心血管风险胆固醇治疗指南 讲者 单位 新指南创新之处及临床意义 2 关于指南的思考和期待 3 3 指南制定的背景 3 1 新指南：从nhlbi 到 acc /aha 2013年11月12日，acc/aha公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬 化心血管风险的新指南，致力于更大程度降低ascvd事件风险 新指南替代了预期中的atp iv，与atp 相比发生了实质性的改变，围 绕降低ascvd风险的胆固醇治疗，不针对血脂代谢紊乱进行百科全书似 的介绍 atp iv的所有16位专家加入到了aha/acc指南的专家组团队 新指南是基于 “最高质量”循证证

2、据仅限于评估ascvd临床预后 的rcts、系统性回顾或荟萃分析，而那些观察性研究、随访时间21岁的成人 且是他汀治疗候选人 高和中等强度他汀治疗定义 （参见表5） 高强度 降ldl-c50% 的他汀日剂量 中等强度 降ldl-c 30%- 50%的他汀日剂 量 年龄75岁 高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀） 年龄75岁 或不适用高强度他汀 中等强度他汀 高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀） 中等强度他汀 评估10年ascvd风险7.5% 高强度他汀 是 是 是 是 是 是 否 否 否 ia ia ib ia iiab 4类他汀获益人群（续） 使用汇集队列方程 评估10年ascv

3、d风险 ib 10年 ascvd风 险7.5%且 年龄40-75 岁 其他他汀治疗预防ascvd的获益不太清楚的人群 某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ascvd风险的因 素、潜在ascvd风险的获益和不良事件、药物间相互作用 及患者的选择 中等-高强度他汀 ia * 10年ascvd风险在 线计算器 是 否 stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 不同他汀及剂量的治疗强度推荐 高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗 ldl-c降幅50% 的日剂量 ldl-c降低30-50%的日 剂量 ldl-c降幅75

4、岁 或他汀不耐受 监测他汀治疗 评估和治疗实验室异常参数 1.tg500mg/dl 2.ldl-c 190mg/dl 继发原因 如果原发，筛查家族性高胆固 醇血症 3. 原因不明的alt3xuln stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. ascvd患者首选高强度他汀 主要源于阿托伐他汀的高质量rct证据 高强度他汀用于确诊ascvd患者的rct证据 阿托伐他汀瑞舒伐他汀 acs miracl（+） prove it（+） 冠心病 tnt（+） ideal（+） alliance(+) greace(+) 脑卒中s

5、parcl（+） 证据显示，阿托伐他汀40-80mg 显著降低ascvd患者的心脑血管事件 acs稳定性冠心病脑卒中 prove ittntalliancesparcl 阿托伐他汀 80mg vs 普伐他汀 40mg 阿托伐他汀 80mg vs 阿托伐他汀10mg 阿托伐他汀 平均40.5mg vs 常规治疗 阿托伐他汀 80mg vs 安慰剂 16% p=0.005 主要cv事 件和死亡 22% p3xuln 使用汇集队列方程评估10 年ascvd风险 是 否 stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. ascvd

6、一级预防人群 启动他汀治疗流程续（第2-4类他汀获益人群） 使用汇集队列方程评估10 年ascvd风险 10年ascvd 风险7.5% 10年ascvd 风险5%-7.5% 10年ascvd 风险5% 75岁， 或ldl-c190 医生和患者应进行讨论： 1.ascvd风险降低的获益 2.不良事件 3.药物间相互作用 4.患者的选择 个别患者需要考虑其他风险 因素指导治疗决策 启动他汀治疗 再次强调健康生活方式 监测他汀治疗 stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 第三类他汀获益人群证据基础： cards：迄今唯

7、一针对糖尿病患者的研究 colhoun hm, betteridge dj, durrington pn, et al. lancet. 2004;364:685-696. 主要终点：首次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包 括无症状型心梗）、不稳定性心绞痛、cabg 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、 脑卒中 阿托伐他汀10mg/d显著降低dm患者cv事件 年 安慰剂 事件数 127 阿托伐他汀 事件数 83 累积危险 (%) 0 5 10 15 012344.75 37% p=0.001 由于疗效显著，研 究比预期提前2年 结束 亚组 mmol/l(mg/dl)

8、安慰剂 n (%) 阿托伐他汀 n (%) hr (95%ci) ldl-c 3.1 (120)66 (9.5)44 (6.1)0.62 (0.43, 0.91) ldl-c 3.1 (120)61 (8.5)39 (5.6)0.63 (0.42, 0.94) p=.96 hdl-c 1.35 (54)62 (8.4)36 (5.2)0.59 (0.39, 0.89) hdl-c 1.35 (54)65 (9.6)47 (6.4)0.66 (0.45, 0.95) p=.71 tg 1.7 (150)67 (9.6)40 (5.5)0.56 (0.38, 0.82) tg 1.7 (150)6

9、0 (8.4)43 (6.1)0.71 (0.48, 1.05) p=.40 tc 5.4 (200)71 (10.1)44 (6.2)0.59 (0.41, 0.86) tc 5.4 (200)56 (7.9)39 (5.5)0.67 (0.45, 1.01) p=.67 .2 .4 .6 .8 1 1.2 阿托伐他汀更好 安慰剂更好 cards：糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍获益， 与基线ldl-c水平无关 colhoun hm, betteridge dj, durrington pn, et al. lancet. 2004;364:685-696. ascvd患者一级预防证据：asco

10、t研究 高血压 年龄 55岁 男性 微量白蛋白尿/蛋白尿 吸烟 家族chd史 血清tc:hdl-c 6 2型糖尿病 确认ecg异常 lvh 先前发生脑血管事件 外周血管病 病人伴危险因素(%) 0102030405060708090100 84 77 61 30 27 24 24 14 13 11 6 100 sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58 入选高血压伴3个cv危险因素的高风险人群 卒中冠心病 结果证实，阿托伐他汀10mg/d： 显著降低一级预防高风险患者的冠心病和卒中 36%27% 降压药安慰剂 3.0 降压药阿托伐他汀 p=0.0005p

11、=0.0236 降压药安慰剂 2.4 降压药阿托伐他汀 事件累积发生率 (%) 冠心病事件卒中事件 sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58 1.9 1.7 新指南，创新之处？ 1明确4类他汀获益人群 2不设定ldl-c和非hdl-c治疗靶目标值 3注重一级预防的总体风险评估 4更新了他汀治疗的安全性推荐 stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. ncep atp i 启动药物治疗的最低阈值： ldl-c 160 mg/dl 最低ldl-c目标 130 mg/dl fram

12、ingham 心脏研究, mrfit, 飞他汀类药物临床终点研究 降脂指南: 更低ldl-c目标值的演变 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 2 6 aha/ash 卒中一级预防指南 (2006) 目标值的降低持续推动指南更新 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 aha/acc冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南 (2006) esc 稳定性心绞痛管理指南 (2006) 欧洲心血管病预防临床实践指南 (2007) esc nste-acs诊断和治疗指南 (2007) esc/easd

13、糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南 (2007) 加拿大心血管协会/加拿大成人脂质异常诊断和治疗与心血管疾病预防指南 (2009) ada 糖尿病医疗管理标准的立场声明 (2010) 2 7 ncep atp iv 启动药物治疗的阈值: ? 更低的 ldl-c 目标 ? 或更大的ldl-c降幅? 对新指南ldl-c目标值的猜测： atp iv ？ 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 2 8 不设定ldl-c或非hdl-c目标值的原因 1. rcts清楚地表明：降低ascvd事件是来自于最大耐受剂 量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定ldl-c或

14、非 hdl-c目标值 2，不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获 得的ascvd风险降低的幅度大小。 3，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药 联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降 低ldl-c，但未被证明能够减少ascvd事件。 stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 设定ldl-c或非hdl-c目标值的局限性（一） 使用ldl-c目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足 （减量、停药、换成弱他汀） （因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量） 或者在rct未证明降

15、低ascvd事件的非他汀药物的过度治 疗（依折麦布、贝特、烟酸） （为了达到某一特定靶标，加用无rcts获益证据的非他汀类药物） stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 设定ldl-c或非hdl-c目标值的局限性（二） “ldl-c达标值”的治疗方法会使患者产生“像一个失败者” 的不必要的感觉 场景一：许多ldl-c190mg/dl的家族性高胆固醇血症患者无法达到 ldl-c100mg/dl这个目标值，但是观察性研究表明这些患者ldl-c 下降50%就会有显著的ascvd事件降低 场景二：糖尿病患者的ldl-c水

16、平常常比无糖尿病患者的ldl-c水平更 低，“目标值指导治疗”常常会鼓励医生或患者使用比经rct证明有效 的剂量更低的他汀剂量，同时为升高较低的hdl-c或降低高水平tg而添 加非他汀治疗。然而，在伴有dm的ascvd一级/二级预防中，均证明 高强度他汀较中等强度他汀降低ascvd事件更多。 aim-high： 烟酸显著提高hdl-c水平，但未带来cv获益 入选3414例低hdl-c水平（40mg/dl）的稳定性chd患者，给予辛伐 他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使ldl-c水平 维持在40-80mg/dl。患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂

17、， 以评估烟酸能否降低cv残余风险。 累积主要终点事件患者百分比（%） 血脂水平变化（mg/dl）： （基线和治疗2年） hdl-c：3542 tg：164 122 ldl-c：74 62 烟酸+他汀 安慰剂+他汀 p=0.79 主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死mi、缺 血性卒中、acs住院或症状所致冠脉/脑血管重建 n engl j med 2011;365:2255-67. 年 以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药， 更多降低了ldl-c ，但未能更多降低事件 在25,673例试验者中，他汀+烟酸组ldl-c降低了10 mg/dl ，基于以前的研究，预计这种脂质的 差异可能会转化为减少1

18、0-15%的血管事件，但是未能更多降低事件 随访时间ldl-c (mg/dl) hdl-c (mg/dl) tg (mg/dl) 1-12 6 -35 4 -7 6 -31 平均水平-106-33 (mmol/l)(-0.25)(0.16)-0.37 hps2-thrive （他汀+烟酸） hps2-thrive collaborative group. european heart journal (2013) 34, 12791291 新指南，创新之处？ 1明确4类他汀获益人群 2不设定ldl-c和非hdl-c治疗靶目标值 3注重一级预防的总体风险评估 4更新了他汀治疗的安全性推荐 sto

19、ne nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 一级预防总体风险评估 评估10年ascvd风险 使用新的汇集队列风险方程 适用于白人和黑人男性和女性 更加精确地识别他汀治疗的高风险人群 关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群 在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗（心衰分 级高的患者和透析患者） 一级预防的他汀治疗 启动他汀治疗的风险分层源于rcts 在启动他汀治疗前，医生和患者应进行相关讨论： ascvd风险降低的获益、潜在不良事件、药物间 相互作用及患者的选择 新指南创新了ascvd一级预防的风险评估手段 http:/ 与

20、framingham风险评分相比，增加了种族和糖尿病 stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 一级预防的风险评估工具的创新与局限 新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险，评 估的风险因素与framingham评分相比增加了种 族和糖尿病。 新的ascvd风险评估模式，旨在通过更精确地识 别高风险他汀治疗人群，使最有可能从他汀治疗中 获益的人群得到合适的治疗。 但该评估模式是否适合亚裔人群仍需进一步探索。 新指南，创新之处？ 1明确4类他汀获益人群 2不设定ldl-c和非hdl-c治疗靶目标值 3注重一级预防的总体风险评估 4更新了他汀治疗的安全性推荐 stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 新指南对他汀安全