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文档简介

1、姓名科室门诊号住院号 产 科 入 院 记 录姓 名婚姻状况性 别出生地年 龄入院日期 2010年12月12日12时12分 民 族记录日期 2010 年12 月12日12时12分职 业病史陈述者主 诉：现病史：末次月经 2010年12月12日预产期 2010年12月30日妊娠反应时间2010 年12月12日胎动时间 2010年12月30日孕期经过及目前状况孕期有害物质接触情况既往史一般健康状况疾病史传染病史输血史 预防接种外伤及手术不孕症食物或药物过敏 备注个人史：出生地 烟、酒嗜好： 程度： 冶游史 职业暴露史月经史：14岁3-6天28天月经量 痛经 白带 婚育史结婚年龄 丈夫年龄 丈夫健康情

2、况 孕次妊娠年龄妊娠月份妊娠经过及结局12345家族史：遗传病 传染病 近亲结婚 父母兄弟姐妹健康状况体 格 检 查体温 脉搏 次/分呼吸 次/分血压 / mmhg 一般情况：皮肤、粘膜： 身高 cm体重 kg腕周经 cm全身浅表淋巴结 头部及其器官颈部乳房乳头心肺肝脾水肿膝腱反射静脉曲张脊柱四肢直肠肛门神经系统备注产科检查：(可选)腹部外形宫高 cm 腹围 cm胎儿体重估计 g 髂嵴间径 cm髂棘间径 cm 出口横径 cm骶耻外径 cm 备注时间胎位胎心bpm先露宫缩先露位置宫颈容受%宫颈 硬度宫颈位置宫口开大胎膜肛查阴道检查 妇科检查: (可选) 辅 助 检 查(检查医院、检查编号)检查日期项目 血常规：hb g/l；wbc109 /l, n %., l % ; plt 109 /l 尿常规：凝血检查：肝功能病毒检测：b超检查：胎心监护：心电图其他检查： 初步诊断：1. 主要诊

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