鼻咽癌诊疗规范

1、鼻咽癌诊疗指南一、诊断1. 治疗前常规检查与处理：（1） 鼻咽间接镜/内镜检查、头颈部检查, 鼻咽活检。（2） 血常规，血型，出、凝血时间。（3） 生化常规、肝炎十项、usr和hiv抗体。（4） eb病毒血清学检查：vca/iga、ea/iga和ebv-dna拷贝数检测等。（5） 鼻咽+颈部mri（平扫增强）扫描，特殊情况才选择ct扫描。（6） b超检查：包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查。（7） 胸正侧位片。（8） 心电图。（9） 全身骨扫描。（10） 放疗前口腔处理。（11） kps评分。2. 选择性检查项目：（1） 颈部淋巴结穿刺或切取（除）活检：适用于鼻咽多次活检未能获病理确诊者。

2、多次未获得病理诊断而临床可疑鼻咽癌的病例，应组织有关专家会诊。（2） 可疑远处转移的患者，建议行其它相关的影像学检查如pet-ct等。（3） 大便常规。 （4） n3患者做纵隔ct扫描。二、临床分期 所有在我院治疗的患者（包括初治或复发）均需在门诊/住院病历的诊断中同时注明我国的2008鼻咽癌临床分期和uicc分期。 （一）2008鼻咽癌临床分期 分期： t1：局限于鼻咽 t2：侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙 t3：侵犯颅底、翼内肌 t4：侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）n 分期： n0：影像学及体检无淋巴结转移证据 n1a：咽后淋巴结转移 n1b：单侧b、a区淋巴

3、结转移且直径3cm n2： 双侧b、a区淋巴结转移；或直径3cm；或淋巴结包膜外侵n3：、b区淋巴结转移 分期0 无远处转移1 有远处转移临床分期： 期：t1n0m0 期：t1n1a-1b m0，t2n0-1b m0 期：t1-2n2m0,t3n0-2m0 a期：t1-3n3m0,t4n0-3m0 b期：任何t、n期和m1附：国际抗癌联盟（uicc）推荐的临床分期（第7版，2009） 1 肿瘤局限于鼻咽腔、侵犯口咽、鼻腔。2 有咽旁侵犯 3 肿瘤累及骨质和（或）副鼻窦 4 颅内受侵和（或）累及颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙 x 区域淋巴结无法评估 0 无区域淋巴结转移 1 单侧颈部淋巴

4、结、单侧或双侧咽后淋巴结、锁骨上窝以上淋巴结，最大径cm 2 双侧锁骨上窝以上颈部淋巴结，最大径cm 3 (a) 淋巴结cm (b) 锁骨上窝淋巴结 x 远处转移无法评估 0 无远处转移 1 有远处转移分期 100 110 t2 n0-1m0 1-22030-20 a 40-20 b 1-430c 1三、病理分类常规鼻咽活检组织送病理检查（必要时行免疫组化检测）。who鼻咽癌组织学分类为：角化性鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma, or keratinizing squamous cell carcinoma）和非角化性癌（non-keratinizing carcin

5、oma）两大类, 其中后者根据肿瘤细胞的分化程度又分为分化型非角化癌（differentiated non-keratinizing carcinoma）和未分化型非角化癌，或鼻咽型未分化癌（undifferentiated carcinoma, or undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type）。四、治疗1无远处转移的初治患者：实施以放射治疗为主的分层综合治疗。（1） 放射治疗靶区：靶区：包括原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区。原发灶区：指临床检查及影像学所见的鼻咽肿瘤及其侵犯的区域。亚临床病灶区：指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、

6、鼻腔后1/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙和阴性淋巴结引流区等；颈部照射范围应超出淋巴结转移部位12个颈区。受累淋巴结区：指临床和/或影像学观察到符合诊断标准的肿大淋巴结所在区域。（2） 综合治疗原则：（以我国2008分期为依据） t1-2n0-1m0：单纯外放射治疗或外照射加鼻咽腔内后装治疗。单纯外照射治疗：鼻咽总剂量6670gy/6.57周。颈淋巴结阳性者根治量6070gy/67周；颈淋巴结阴性者预防剂量5056gy/55.5周。外照射+后装：外照射5660gy后，再给予鼻咽腔内照射23次，每周三次，每次5gy。其中n1患者可酌情考虑配合化疗。 t1-2n2-3/t3-4n0-3m0：以外

7、照射治疗为主，诱导化疗和/或同期放、化疗为主的综合治疗。化疗首选含顺铂或卡铂的方案。2远处转移患者（1） 选用以化疗为主的多学科综合治疗。（2） 骨转移局部病灶可行局部姑息放疗。（3） 其他器官单个病灶可配合手术、介入、射频消融、x刀、外照射等治疗或其他姑息性治疗方法。3未控或复发患者（1） 根治剂量放疗后的残留病灶，视残留病灶大小和部位选择常规缩野推量、后装、x刀、三维适形放疗、imrt、手术切除或射频消融治疗。并视病情可考虑配合化疗。（2） 鼻咽局部复发者，可给予二程放疗。根据病灶部位及大小选用不同照射技术和方法或手术治疗等。肿瘤范围较大者可配合诱导化疗和/或同时期放化疗。（3） 根治性放

8、疗后颈部淋巴结残留, 观察3个月仍不消失者，建议手术治疗。（4） 放疗后颈淋巴结复发者，首选手术治疗，然后视手术情况考虑是否需要术后放疗；不能手术者酌情放疗或化疗，视治疗效果选择进一步治疗方案。4. 治疗中复查项目：（1） 治疗中常规检查： 鼻咽、头颈部和颅神经检查。 ebv-dna拷贝数检测 血常规。 肝肾功能。 胸正侧位片。 b超检查：包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查（2） 治疗中选择性检查：鼻咽、颈或可疑部位影像学检查。五、随访1. 时间安排：临床随访复查根据肿瘤消退情况，要求13个月复查一次；肿瘤全消的病例，每3个月复查一次，持续3年。以后6个月复查一次。2. 随访内容：（1） 常规检查：常规鼻咽、头颈部检查；ebv-dna拷贝数检测、b超、胸片36个月复查一次。（2） 放疗结束后3个月必须复查mri，以后每年复查一次mri。（3） 参考检查：鼻咽内镜检查、eb病毒血清学检测、ct、ect、听力检查、垂体激素水平检测等。（4） 随访记录： 肿瘤消退情况：消退时间，如有残留，记录部位、有关检查结果