医院医疗质量控制工作汇报

1、医疗质量控制工作汇报医疗质量控制工作汇报 医务处医务处 主要内容主要内容 一、综合质控情况一、综合质控情况 内科系统排名内科系统排名 序序 号号 科室科室 医疗医疗 质量质量 400400 护理护理 质量质量 200200 院感院感 质量质量 100100 门诊门诊 质量质量 100100 作风作风 建设建设 200200 实际实际 得分得分 考核分考核分总分总分 1 1 精卫科精卫科400 400 197 197 96 96 99 99 200 200 992 992 1000 1000 992 992 2 2 肾内科肾内科387 387 396 396 100 100 100 100 20

2、0 200 1183 1183 1200 1200 986 986 3 3 血液内科血液内科400 400 197 197 95 95 100 100 193 193 985 985 1000 1000 985 985 4 4 心内心内1 1科科400 400 192 192 97 97 100 100 195 195 984 984 1000 1000 984 984 5 5 神经内神经内2 2科科399 399 194 194 99 99 100 100 191 191 982 982 1000 1000 982 982 6 6 肝病中心肝病中心380 380 200 200 98 98

3、98 98 200 200 977 977 1000 1000 977 977 7 7 神经内神经内1 1科科387 387 196 196 97 97 100 100 196 196 976 976 1000 1000 976 976 8 8 心内心内3 3科科383 383 195 195 100 100 99 99 198 198 975 975 1000 1000 975 975 9 9 肿瘤科肿瘤科374 374 198 198 99 99 99 99 199 199 969 969 1000 1000 969 969 外科系统排名外科系统排名 序序 号号 科室科室 医疗医疗 质量质

4、量 400400 护理护理 质量质量 200200 院感院感 质量质量 100100 门诊门诊 质量质量 100100 作风作风 建设建设 200200 实际实际 得分得分 考核考核 分分 总分总分 1 1 普外普外1 1科科400 400 200 200 100 100 99 99 198 198 997 997 1000 1000 997 997 2 2 烧伤科烧伤科400 400 197 197 100 100 99 99 197 197 993 993 1000 1000 993 993 3 3 骨科骨科387 387 198 198 88 88 99 99 193 193 964 9

5、64 1000 1000 964 964 4 4 普外普外2 2科科384 384 192 192 100 100 99 99 194 194 968 968 1000 1000 968 968 5 5 妇产科妇产科375 375 387 387 96 96 100 100 192 192 1151 1151 1200 1200 959 959 6 6 心外科心外科383 383 380 380 91 91 98 98 195 195 1147 1147 1200 1200 956 956 7 7 普外普外3 3科科371 371 187 187 100 100 100 100 196 196

6、 954 954 1000 1000 954 954 8 8 肝胆外科肝胆外科384 384 197 197 96 96 100 100 172 172 949 949 1000 1000 949 949 门诊科室排名门诊科室排名 序序 号号 科室科室 医疗医疗 质量质量 400400 护理护理 质量质量 200200 院感院感 质量质量 100100 门诊门诊 质量质量 100100 作风作风 建设建设 200200 实际实际 得分得分 考核分考核分总分总分 1 1供应室供应室200 200 100 100 200 200 500 500 500 500 1000 1000 2 2口腔科口腔

7、科200 200 100 100 100 100 200 200 600 600 600 600 1000 1000 3 3正畸科正畸科100 100 100 100 200 200 400 400 400 400 1000 1000 医技科室排名医技科室排名 序序 号号 科室科室 医疗医疗 质量质量 400400 护理护理 质量质量 200200 院感院感 质量质量 100100 门诊门诊 质量质量 100100 作风作风 建设建设 200200 实际实际 得分得分 考核分考核分总分总分 1 1导管室导管室200 200 100 100 200 200 500 500 500 500 100

8、0 1000 2 2放射科放射科397 397 100 100 200 200 697 697 700 700 996 996 3 3麻醉手术麻醉手术400 400 200 200 96 96 200 200 896 896 900 900 996 996 4 4心脏超声心脏超声397 397 200 200 597 597 600 600 995 995 5 5内镜中心内镜中心197 197 100 100 200 200 497 497 500 500 995 995 缺陷定额完成情况缺陷定额完成情况 定额管理部门定额管理部门 缺陷缺陷 定额数定额数 完成定额数完成定额数超额数超额数扣款（

9、元）扣款（元） 医务处医务处656573738 81084010840 护理部护理部20203939191931003100 院感部院感部17173131141418251825 门诊办门诊办47473737-10-1015901590 党办党办25254141161630503050 合计合计17417422122147472040520405 科主任护士长管理情况科主任护士长管理情况 项目项目数额数额扣款（元）扣款（元） 科主任管理科主任管理111155005500 护士长管理护士长管理2 2400400 合计合计131359005900 二、医疗质控情况二、医疗质控情况 质控标准质控标准

10、 l医院综合质量控制实施方案医院综合质量控制实施方案 l医院缺陷定额方案医院缺陷定额方案 l省病历书写规范实施细则省病历书写规范实施细则 l关于开展关于开展“合理检查、合理用药合理检查、合理用药”专项治理专项治理 工作的通知工作的通知 l关于开展医疗行为集中治理活动的通知关于开展医疗行为集中治理活动的通知 （一）病历质量控制（一）病历质量控制 1、归档病历质量控制、归档病历质量控制 审查形式审查形式份数份数缺陷病历数缺陷病历数缺陷率缺陷率 初审病历初审病历202720271081085.3%5.3% 抽审病历抽审病历14014010610675.7%75.7% 合计合计216721672142

11、149.9%9.9% 归档病历缺陷分类归档病历缺陷分类 序号序号缺陷项目缺陷项目缺陷数缺陷数积累百分比积累百分比 1 1日常病程记录日常病程记录11711734.5%34.5% 2 2入院记录入院记录767656.9%56.9% 3 3首页首页535372.6%72.6% 4 4知情同意知情同意353583.0%83.0% 5 5首程首程232389.7%89.7% 6 6医嘱缺陷医嘱缺陷171794.7%94.7% 7 7出院记录出院记录131398.5%98.5% 8 8其他缺陷其他缺陷5 5100.0%100.0% 合计合计339339 柏拉图（柏拉图（80/20） 日常病程记录日常病程

12、记录 缺陷项目缺陷项目份数份数比例比例 缺少签字缺少签字484854.55%54.55% 内涵缺陷内涵缺陷252528.41%28.41% 缺少病程缺少病程151517.05%17.05% 合计合计8888 入院记录入院记录 缺陷缺陷数量数量比例比例 无患方手写签字无患方手写签字333339.3%39.3% 诊断不规范、缺出院诊断或诊断不规范、缺出院诊断或 补充诊断补充诊断333339.3%39.3% 现病史描述不清或内容缺漏现病史描述不清或内容缺漏6 67.1%7.1% 既往史内容矛盾既往史内容矛盾4 44.8%4.8% 体格检查缺项体格检查缺项4 44.8%4.8% 主诉与现病史内容矛盾主

13、诉与现病史内容矛盾2 22.4%2.4% 其他其他2 22.4%2.4% 合计合计8484 首页首页 缺陷项目缺陷项目份数份数比例比例 空、漏项空、漏项353562.50%62.50% 签字不全签字不全131323.21%23.21% 诊断、手术填写不规范诊断、手术填写不规范8 814.29%14.29% 合计合计 5656 2、运行病历质量控制、运行病历质量控制 筛查筛查10月份运行病历月份运行病历2136份份 超时限超时限162份份 占占7.6% 超时限文档分类超时限文档分类 缺陷项目缺陷项目数量数量比例比例 转出记录转出记录4829.6% 转入记录转入记录4024.7% 出院记录出院记录

14、3320.4% 入院记录入院记录2616.0% 首次病程首次病程84.9% 合计合计155 科室科室缺陷数缺陷数比例比例 骨科骨科282818.1% 心脏外科心脏外科161610.3% 普外三科普外三科15159.7% 肝胆外科肝胆外科10106.5% 心内三科心内三科9 95.8% 呼吸内科呼吸内科8 85.2% 胸外科胸外科8 85.2% 妇科、产科妇科、产科7 74.5% 肝病中心肝病中心7 74.5% 神经内一科神经内一科7 74.5% 普外二科普外二科6 63.9% 神经外科神经外科6 63.9% 超时限科室超时限科室1 科室科室缺陷数缺陷数比例比例 耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科4 42.6

15、% 消化内科消化内科4 42.6% 精神科精神科3 31.9% 普外一科普外一科3 31.9% 重症医学科重症医学科3 31.9% 泌尿外科泌尿外科2 21.3% 心内二科心内二科2 21.3% 心内一科心内一科2 21.3% 眼科眼科2 21.3% 肿瘤科肿瘤科2 21.3% 内分泌科内分泌科1 10.6% 合计合计155 超时限科室超时限科室2 3、病案归档、病案返修、病案归档、病案返修 病案管理病案管理病历数病历数归档率归档率/ /返修率返修率 超期归档超期归档303098.52%98.52% 超期返修超期返修202081.50%81.50% （二）（二）合理用药管理合理用药管理 合理用

16、药总体情况合理用药总体情况 临床科室和临床药学联合点评病历临床科室和临床药学联合点评病历206份份 不合理用药病历不合理用药病历9份份 缺陷率缺陷率4.4%(上月上月9.65%) 1、抗菌药物应用不合理、抗菌药物应用不合理 无预防用抗菌药物应用指征无预防用抗菌药物应用指征 预防应用抗菌药物级别过高预防应用抗菌药物级别过高 抗菌药物用量过大抗菌药物用量过大 抗菌药物用药时间过长抗菌药物用药时间过长 具体病例具体病例 科室科室医生医生病案号病案号缺陷缺陷 骨科骨科 行行“外固定架调整术外固定架调整术”，使用头孢甲肟，使用头孢甲肟2g 2/2g 2/ 日预防感染，问题：应选用一代头孢，头孢甲日预防感

17、染，问题：应选用一代头孢，头孢甲 肟肟4g/4g/日用量偏大。日用量偏大。 眼科眼科 患者行患者行“人工晶体复位术人工晶体复位术”，问题：术前静脉，问题：术前静脉 给抗菌药时间给抗菌药时间22小时；头孢替唑一日小时；头孢替唑一日1 1次给药次给药 次数过少；头孢替唑为我院限制级使用的抗菌次数过少；头孢替唑为我院限制级使用的抗菌 药，用做手术预防用药不合适。药，用做手术预防用药不合适。 泌尿泌尿 外科外科 诊断：前列腺增生、糖尿病等，行诊断：前列腺增生、糖尿病等，行“经尿道前经尿道前 列腺电切术列腺电切术”，类切口。问题：术后预防性类切口。问题：术后预防性 应用抗菌药应用抗菌药7 7天，时间过长

18、。天，时间过长。 肿瘤肿瘤 科科 诊断：卵巢癌，行经皮穿刺腹腔转移癌氩氦刀诊断：卵巢癌，行经皮穿刺腹腔转移癌氩氦刀 靶向冷冻治疗术及粒子植入术。问题：无预防靶向冷冻治疗术及粒子植入术。问题：无预防 性应用抗菌药物指征，本病历应用头孢替安性应用抗菌药物指征，本病历应用头孢替安5 5 天。天。 2、其它用药不合理、其它用药不合理 无适应症用药。无适应症用药。 饮食正常的患者，使用营养辅助制剂。饮食正常的患者，使用营养辅助制剂。 溶媒选择不合理。溶媒选择不合理。 具体病例具体病例 科室科室医生医生病案号病案号缺陷缺陷 （三）（三）合理检查管理合理检查管理 1、常规检查、常规检查 追踪住院病例追踪住院

19、病例377例例 17个科室违反合理检查个科室违反合理检查 缺少入院常规检查缺少入院常规检查26例，占例，占6.9% 缺少术前检查缺少术前检查3例例 缺少输血前检查项目缺少输血前检查项目0例例 缺少入院常规检查缺少入院常规检查 项目项目例数例数比例比例 便常规便常规141436.8%36.8% 尿常规尿常规111128.9%28.9% 心电图心电图8 821.1%21.1% 血常规血常规5 513.2%13.2% 合计合计3838 常规检查科室缺陷常规检查科室缺陷1 序号序号科室科室例数例数比例比例 1 1肝病中心肝病中心6 614.6%14.6% 2 2耳鼻喉科耳鼻喉科4 49.8%9.8%

20、3 3普外普外3 3科科4 49.8%9.8% 4 4神经内一科神经内一科4 49.8%9.8% 5 5消化内科消化内科3 37.3%7.3% 2、急诊检查、急诊检查 违反急诊检查申请：违反急诊检查申请： 检验检验2例例 超声超声44例例 放射放射0例例 10月份超声急查申请月份超声急查申请186例例 违反急查申请违反急查申请44例（占例（占23.6%） 门诊急查申请门诊急查申请25例例 住院急查申请住院急查申请19例例 违反急诊检查根因分析违反急诊检查根因分析 随意开具随意开具 急查影响急查影响 正常就诊正常就诊 秩序秩序 医生因素医生因素 随意性强随意性强 早看结果早看结果 知识不足知识不

21、足 为患者考虑为患者考虑 医技科室因素医技科室因素 设备不足设备不足 业务水平不强业务水平不强 工作效率低工作效率低 人员安排人员安排 患者因素患者因素 医患紧张医患紧张 不能等待不能等待 找关系找关系 管理因素管理因素 预约时间长预约时间长 报告时间长报告时间长 培训不到位培训不到位 各口衔接问题各口衔接问题 临床与医技临床与医技 沟通不够沟通不够统筹性差统筹性差 工作衔接工作衔接 门诊急查随意门诊急查随意 预期高预期高 规范急诊检查规范急诊检查 1.急查申请随意急查申请随意 2.急查申请未得到急查急查申请未得到急查 3.分析原因分析原因 1.明确急查项目范围明确急查项目范围 2.系统限制部

22、分检验急查系统限制部分检验急查 3. 检验科减少判断急查随意性检验科减少判断急查随意性 4.突出科室专门沟通突出科室专门沟通 5.医师规范检查培训医师规范检查培训 1.医技临床沟通医技临床沟通 2.医技科室内部管理医技科室内部管理 1.对违规急查项目公示对违规急查项目公示 2.监督医技工作效率监督医技工作效率 p d c a 检验科报告超时限检验科报告超时限 月份月份超时限例数超时限例数 7 7月月11461146 8 8月月927927 9 9月月916916 1010月月6060 违反超声急诊申请违反超声急诊申请 序号序号科别科别例数例数比例比例 1 1妇产科妇产科121227.3%27.

23、3% 2 2泌尿外科泌尿外科5 511.4%11.4% 3 3普外三科普外三科5 511.4%11.4% 4 4儿科儿科4 49.1%9.1% 5 5心内一科心内一科4 49.1%9.1% 6 6神外科神外科3 36.8%6.8% 违反门诊超声急查申请违反门诊超声急查申请 序序 号号科别科别 患者患者 姓名姓名门诊号门诊号临床诊断临床诊断检查项目检查项目申请医师申请医师 （四）住院超过（四）住院超过30天患者管理天患者管理 根因分析根因分析 住院超过住院超过 30天患者天患者 多且未评多且未评 估估 医生因素医生因素 重视不够重视不够 查房质量低查房质量低 工作繁忙工作繁忙 科室因素科室因素

24、科主任不重视科主任不重视 床位使用率床位使用率 查房不及时查房不及时 患者因素患者因素 慢性病种慢性病种 管理因素管理因素 重视不够重视不够 培训不到位培训不到位 查房少查房少 未严格执行临床路径未严格执行临床路径 责任心不强责任心不强 科间协作配合差科间协作配合差 围手术期管理不到位围手术期管理不到位 纠纷对象纠纷对象 1.制定住院超过制定住院超过30天患者天患者 管理规定管理规定 2.明确评估内容明确评估内容 3.明确评估时限和评估程序明确评估时限和评估程序 1.全院提出要求全院提出要求 2.制作电子表单制作电子表单 3.完善电子管理系统完善电子管理系统 1. 监控评估后科室的重点查房监控

25、评估后科室的重点查房 2. 加强评估内容分析加强评估内容分析 3.对重点患者召集多部门对重点患者召集多部门 联合查房联合查房 1.监管住院超过监管住院超过30天患者评估情况天患者评估情况 2.对平均住院日等医疗指标考核对平均住院日等医疗指标考核 3.加强临床路径管理加强临床路径管理 p d c a 总体情况总体情况 项目项目数量数量 住院超过住院超过3030天病例数天病例数8686例例 涉及科室涉及科室2020个个 评估病例评估病例5353例例 评估执行率评估执行率61.6%61.6% 评估率评估率100%100%科室科室1111个个 评估率评估率50%50%科室科室2个个 病例类型病例类型

26、类型类型数量数量 总病例数总病例数8686 手术病例手术病例2727 危重病例危重病例1616 转科病例转科病例1111 评估结果评估结果 类型类型数量数量 总病例数总病例数8686 未评估例数未评估例数3333 未制定改进措施未制定改进措施4 4 过度诊疗病例过度诊疗病例0 0 服务不当病例服务不当病例0 0 9、10月份评估情况月份评估情况 序序 号号 住院科室住院科室 平均平均 住院日住院日 目标目标 9 9月份月份1010月份月份 病例病例 总数总数 未评未评 估数估数 未评未评 估率估率 病例病例 总数总数 未评未评 估数估数 未评未评 估率估率 10月份评估缺陷月份评估缺陷 序序 号号