病例分享用药分析 神经外科

1、病例分享病例分享用药分析用药分析 湖南省人民医院湖南省人民医院 药学部药学部 黄艾平黄艾平 主任药师主任药师 2016-12-27 1 n 蔡x，住院号00599908，女，52岁，汉族，已 婚，职员，住在湖南省沅江市三眼塘镇。 n 患者5小时前无明显诱因出现剧烈头痛，急诊至 沅江县人民医院就诊，行头颅CT检查提示蛛网膜下 腔出血，予以缓解脑血管痉挛、脱水等对症支持治 疗（具体不详），头痛未见明显缓解，建议转上级 医院继续治疗。于2016.10.23为求进一步诊治遂来 我院，急诊以“蛛网膜下腔出血”收入介入二科。 2 现病史 n 患者5小时前无明显诱因出现剧烈头痛，主要为胀 痛，伴恶心、呕吐4

2、-6次，呕吐为非喷射状，均为胃内 容物，无血色液体，无肢体瘫痪、麻木感，无抽搐、昏 迷，无视物模糊、大小便失禁。急诊至沅江县人民医院 就诊，行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，予以缓解 脑血管痉挛、脱水等对症支持治疗（具体不详），头痛 未见明显缓解，建议转上级医院继续治疗。为求进一步 诊治遂来我院，急诊以“蛛网膜下腔出血”收入介入二 科。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，大小便正 常，体重未见明显减轻。 3 既往史 n否认肝炎、结核、疟疾病史； n否认高血压、心脏病史； n否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史； n否认手术、外伤、输血史； n否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 4 个人史、婚

3、姻生育史及家族史 n生于湖南省沅江市，久居本地，否认血吸虫疫水接 触水，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史； n20岁结婚，生有1子，爱人及子女均体健； n父亲已故，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。 5 专科检查 7 n 神志清楚，问答切题，可自动睁眼，可按指示运 动，粗测嗅觉未见异常，双侧视力未见异常。双侧眼 睑无下垂，无眼球外展运动受限，双侧瞳孔等大等圆， 直径约3mm，对光反射灵敏。张口无偏斜，双侧颜面 部触觉、痛觉、温度觉未见异常。双侧额纹对对称， 双侧鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，鼓腮无漏气。颈项 稍抵抗，转颈有力，伸舌居中。躯干及四肢肌张力未 见异常，肌力5级，未见不自主运动，躯干及四肢

4、浅感 觉无异常，双侧巴氏征阴性。 辅助检查 8 头颅CT示： （2016年10月13日沅江市人民医院） 蛛网膜下腔出血。 入院诊断 9 n1.蛛网膜下腔出血 n2.颅内动脉瘤？ n3.脑血管畸形？ 入院后处理 n介入科护理常规，一级护理，禁食，告病危，监测生命 体征； n完善血常规、大小便常规、肝肾功能、电解质、凝血功 能、心电图、输血前检查、血糖、血脂、胸片等检查； n予护脑、解痉、脱水降颅压、抑酸护胃及营养支持等对 症支持治疗； n完善术前准备，限期行介入治疗。 10 入院后处理 n10.13 患者中年女性，急性起病，主要临床表现为剧烈头痛伴呕吐， 外院头部CT提示蛛网膜下腔出血，以颅内动

5、脉瘤破裂出血多见， 不完全排除脑血管畸形。患者蛛网膜下腔再出血、脑疝形成等风 险高，随时有生命危险，予告病危。 现予以完善相关检查，治疗上予尼莫地平注射液 50ml 静脉 泵入 Q12h缓解脑血管痉挛、甘露醇注射液 125ml 静滴 Q8h脱水 降颅压、胞二磷胆碱注射液 4ml 静滴 Qd营养神经、注射用奥美 拉唑(附溶媒） 40mg 静滴 Qd抑酸、补液等对症支持治疗。 11 10.13相关检验报告 12 10.13相关检验报告 13 入院后处理 n10.14 患者6:00突发剧烈头痛，伴意识障碍，呼之不应，当时血 压无法测出，无恶心、呕吐。2分钟后，患者呈浅昏迷，呼之 能应，可睁眼。体查：

6、脉搏：55次/分，呼吸：20次/分，血压： 99/53mmHg，双侧瞳孔对光反射灵敏。考虑患者有再次脑出 血可能，予急查头部CT。检查结果回报：头部CT示右侧小脑 半球出血破入四脑室并脑室系统梗阻性脑积水可能，建议必要 时进一步检查排除合并肿瘤或血管畸形，疑蛛网膜下腔出血。 予请神经外科及麻醉科急会诊。 14 会诊意见 n10.14 神经外科会诊意见： 诊断意见：1.脑出血，小脑出血，蛛网膜下腔出血； 2.梗阻性脑积水；3.余同贵科。 治疗意见：1.完善PSA ；2.患者有手术指征，完善 DSA明确有无动脉瘤诊断后，可行侧脑室外引流术； 3.随诊。 15 手术 n10.14 患者在局麻下行脑血

7、管造影术，造影提示右侧小脑后下动 脉动脉瘤，充分告知家属病情，患者合并小脑出血，已邀请神 经外科会诊，可考虑行脑室外引流术，家属要求行颅内动脉瘤 介入栓塞治疗，予改全麻，并于全麻下行右侧小脑后下动脉动 脉瘤栓塞术，手术顺利。 术毕转入神经外科拟行外科手术。 术后诊断：1.右侧小脑后下动脉动脉瘤；2.小脑出血； 3.蛛网膜下腔出血。 16 转科记录 n10.14 患者于2016-10-13入院，2016-10-14转。 根据患者病情，请神经外科会诊后建议转神经外科治疗。 转科后嘱：遵介入科意见继续治疗。 转科诊断：1.右侧小脑后下动脉动脉瘤；2.小脑出血；3.蛛网 膜下腔出血。 17 术前查房

8、n10.14 患者刚于神经介入科行右侧小脑后下动脉动脉瘤栓塞 术。查体：神志昏迷，GCS评分4分E1V1M2，双侧瞳孔 3mm，对光反射消失；颅脑CT示：小脑血肿较前增加， 四脑室受压消失，双侧脑室及第三脑室扩大，蛛网膜下腔 出血。指示：患者有手术指征，须急诊在全麻下行开颅血 肿清除术，并行侧脑室外引流术。 18 手术 19 n10.15 01:34 患者在全麻下行开颅血肿清除加去骨瓣减压术。在全麻下 行“右侧脑室钻孔外引流术”，术中出血约200ml。术后病人 带气管插管、昏迷,安返病房，术后监测神志、瞳孔及生命体征 变化。 术后注意1.予抗炎药物头孢曲松钠2克1次|日抗生素治疗； 2.下病危

9、；3.心电监护，密切观察神志瞳孔变化；4.予持续硬膜 外引流、力月西持续泵入镇定；5.予甘露醇125mlq8h,脱水治疗 ,止血、护脑等对症支持处理，注意引流情况。 入院后处理 n10.15（术后第一天）（术后第一天） 患者已拔除气管插管，脑室外引流通畅，脑脊液稍红，搏动 良好；查体：昏睡，呼之能应，问答模糊，遵嘱运动，双侧瞳孔 等大等圆约3mm，对光反射灵敏，四肢活动可；硬膜外引流 18ml，脑室引流140ml，术后立即CT示：右侧小脑半球出血破入 四脑室并脑室系统梗阻性脑积水可能 建议必要时进一步检查排除 合并肿瘤或血管畸形 疑蛛网膜下腔出血”。与2016-10-14老片 对比，右侧小脑半

10、球及小脑血肿呈清除术后改变，术区可见部分 积气及引流管影，侧脑室内也可见引流管影，枕骨部分骨质缺如 ，蛛网膜下腔出血较前吸收。余况大致同前。诊断结论：右侧小 脑半球出血术。继续脑室外引流，预防感染治疗。 20 21 10.15相关检验结果 22 10.15相关检验结果 23 入院后处理 n10.16（术后第二天）（术后第二天） 患者诉头颈部疼痛,无发热、无抽搐及无呕吐，精神较差，食 欲一般，小便黄清,大便三日未解。查体正常。复查CT,接结果回 报:“右侧小脑半球出血术后”。与2016-10-14老片对比，右侧 小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变，术区可见部分积气较前吸 收，环池及鞍上池结构仍不清

11、，幕上脑室稍扩张，蛛网膜下腔出 血较前稍吸收。余况大致同前。治疗上今日予多库酯钠片口服、 开塞露塞肛通便，复查电解质，给予口服氯化钾。 24 10.16相关检验结果 25 入院后处理 n10.17（术后第三天）（术后第三天） 患者病情稳定。查体：体温37.2，脉搏70次/分，呼吸 20次/分，血压120/70毫米汞柱，伤口敷料干洁,未见渗血渗液, 其余正常。复查CT接回报：“右侧小脑半球出血术后”。与 2016-10-14老片对比，右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改 变，术区可见部分积气较前吸收，环池及鞍上池结构仍不清， 幕上脑室稍扩张，蛛网膜下腔出血较前稍吸收。余况大致同前 。予特大换药伤口

12、情况良好，未见红肿流脓。予开塞露20ml塞 肛通便。余治疗暂同前。 26 10.17相关检验结果 入院后处理 n10.18 患者诉头颈部疼痛,牙龈疼，治疗上予氯替含漱液 200ml 含漱 对症，余治疗暂同前。 n10.19 患者诉头颈部疼痛 。查体：体温38.2，改病危为病重，治 疗上予马来酸桂哌齐特注射液 320mg Qd ivgtt 预防术后后遗症， 罗通定片 60mg Tid p.o 头痛对症，复查电解质未见异常，冰敷退 热，头部换药。余治疗暂同前。 n10.20 患者病情稳定，查体正常，停心电监护。治疗上予罗痛定片 60mg口服止痛，予伤口换药。余治疗暂同前。 27 10.19相关检验

13、结果 28 10.20相关检验结果 29 10.20相关检验结果 30 入院后处理 n10.21 患者诉头痛，有低热，神志清，精神可，睡眠可，饮食可， 大小便正常。查体：体温37.8，脑室引流管未见脑脊液流出， 无搏动；硬膜外引流通畅；复查颅脑CT示：右侧小脑半球及小脑 血肿呈清除术后改变，术区高密度灶较前稍减少，周边仍可见多 发斑片状水肿灶，幕下脑组织占位效应较前减轻，四脑室可见部 分显示，环池仍受压显示不清，双侧侧脑室大小较前无著变，引 流管头端位置大致同前，蛛网膜下腔出血较前吸收；结合检查结 果回报分析，指示：患者第四脑室部分显现，予以调整引流管， 保持脑脊液通畅，予以继续引流。 n10

14、.22 患者病情稳定，查体：体温37.2，脉搏82次分，呼吸21 次分，头部引流通畅，硬膜外引流通畅，引流液为260ml。31 入院后处理 n10.23 患者病情稳定，查体：体温37.1，头部引流通畅，硬膜外引 流通畅，引流液为350ml。 n10.24 患者有发热，神志清，精神可，睡眠可，饮食欠佳。查体： 体温36.5，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，四肢活 动可；头部敷料干洁固定，脑室引流通畅，清亮，引流液为70ml ；硬膜外引流未见明显液体流出。分析指示：诊断：颅内感染可 能？予以血常规、电解质、血培养、脑脊液培养、常规、生化； 降钙素原检测，C反应蛋白测定(CRP)；停用罗氏芬

15、；改用美平 及万古霉素抗感染治疗；予以拔除硬膜外引流管。 32 10.24相关检验结果 33 10.24相关检验结果 34 10.25相关检验结果 35 10.25相关检验结果 36 10.24相关检验结果 37 10.25相关检验结果 38 10.24相关检验结果 39 10.25相关检验结果 40 10.25相关检验结果 41 10.25相关检验结果 42 入院后处理 n10.25 患者仍有间断性发热，神志清，精神可，睡眠可，饮食欠 佳。查体：体温39.6，神志清，语言可，双侧瞳孔等大等圆 约3mm，对光反射灵敏，四肢活动可；头部敷料干洁固定， 脑室引流通畅，清亮，引流液为154ml。结合

16、检查结果回报分 析，指示：通过脑脊液检查及化验，颅内感染不能完全排除， 行腰穿取液检查；行颅脑CT及胸部CT检查；给予对症降温治 疗；复查C-反应蛋白；血培养，可能为菌血症；真菌D-葡聚糖 检测，曲霉菌抗原检测（GM实验）排除真菌感染。 43 入院后处理 n10.26 患者诉发热前出现寒战。神志清，精神差，饮食差，大小便 正常。查体：体温38.5，脉搏次78/分，呼吸次20/分，血压 101/58mmHg，神清，语利，精神差，双侧瞳孔等大等圆约 3mm，运动可，头部侧脑室引流管通畅，呈淡黄色。检查结果 回报分析：高敏C反应蛋白3.58mg/L，降钙素原未见异常，脑 脊液培养、导管培养均未见真菌

17、及细菌；请感染科会诊认为：败 血症？建议追查血培养结果，继续目前抗感染治疗。指示：改尼 莫地平注射液为尼莫地平片口服防止脑血管痉挛，余治疗暂同前 ，平衡出入水量。 44 10.26相关检验结果 45 10.26相关检验结果 46 10.26相关检验结果 47 10.26相关检验结果 48 10.26相关检验结果 49 入院后处理 n10.27 患者诉低热，精神一般，食欲一般，无大便，小便黄清， 查体：体温37.7，脉搏72次/分， 呼吸 21次/分， 血压 121/70毫米汞柱，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米， 双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧肢体肢体活动良好，肌力级， 肌张力不高，双侧膝、

18、跟腱反射存在，双侧巴氏征阴性，GCS 评分15 E4V5M6。头部引流通畅，呈淡黄色。结合检验结果， 患者诊断：败血症，不排除血抹片找疟原虫感染及颅内感染的 可能，予以复查颅脑CT及再次行腰穿脑脊液检查。 50 51 10.27相关检验结果 52 10.27相关检验结果 53 10.27相关检验结果 54 入院后处理 n10.28 患者头痛难忍，予地佐辛注射液 5mg i.m 止痛，予拔除脑 室引流管，取末段送检。 患者诉今日反复数次寒战高热；查体：体温39.6。检查 结果回报分析，副主任医师指示：通过脑脊液分析，不能完全 排除颅内感染，予以美罗培南2.0 静滴 Q8h；引流管已拔除，必 须监

19、测颅脑CT平扫，了解有无脑积水。 55 10.28相关检验结果 56 10.28相关检验结果 57 10.28相关检验结果 58 10.28相关检验结果 59 术前查房 n10.28 患者诉头痛较重，仍有寒战高热。查体：体温39.6， 双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。四肢运动可。 即 复查颅脑CT示：双侧脑室系统及三脑室、四脑室较昨日明显 扩大。结合上午腰穿压力结果分析，考虑梗阻性脑积水，予 以再次行侧脑室外引流术。 60 手术 n10.28 患者在全麻下行脑室穿刺引流术，取左侧脑室额角穿刺点，头 皮切长约3cm的直切口直达骨膜，撑开器暴露颅骨，颅骨钻钻开颅 骨，尖刀切开硬膜，以脑室引

20、流管内套针芯，向双外耳道假想连线 中点方向进行穿刺，于皮下进针约5cm后有突破感，拔出针芯，有 清亮液体流出，有搏动感，缝合穿刺点并固定引流管，引流管外接 引流袋。术中出血20ml，未输血，手术顺利，术后患者生命体征平 稳；术后病人清醒、拔气管插管,安返病房，术后监测神志、瞳孔及 生命体征变化。 术后注意1.予美罗培南2克3次|日抗生素治疗；2.下病重；3.密 切观察神志瞳孔变化；4.予持续脑室引流，注意引流情况。 61 10.29相关检验结果 62 10.29相关检验结果 63 10.29相关检验结果 64 10.29相关检验结果 65 10.29相关检验结果 66 10.29相关检验结果

21、67 10.29相关检验结果 68 会诊意见 n10.29 感染科会诊：发热查因：败血症 ；建议：1.复查狼疮全套， 追查血培养、PCT等结果；2.继续目前贵科治疗；3.余同贵科。 神经内科会诊：1.头痛、发热查因：1）颅内感染：化脓 性脑膜炎？结核性脑膜炎？病毒性脑膜炎？2）余同贵科 ； 建议：完善头部MRI平扫+增强，脑电图，结核斑点T细胞实验， 结核抗体，PPD、血沉，定期动态复查脑脊液常规、生化、三大 染色、脑脊液结核PCR；2.感染科会诊 ；3.继续抗感染治疗，防 止并发症；4.保持水电解质平衡。 69 会诊意见 n10.29 药学部会诊：1.抗生素 根据CRP、TCP、血常规、脑

22、脊液、体温 ，美罗培南 2g Q8h 体温控制不佳，发热原因 可能与炎症感染、体温调节中枢都有关系；建议：暂停美 罗培南，改用舒普深 2g Q6H ，可以联合阿米卡星；2.监测 万古霉素血药浓度后再评估；3.急查肝肾功能、CRP、 TCP血培养、脑脊液培养、电解质。如果体温下降恢复正 常，继续原抗生素治疗；如果还有寒颤、高热症状上，则 改抗生素。 70 n10.29（术后第一天）（术后第一天） 患者诉头痛缓解，神志清，精神差，饮食欠佳。查体：体 温38.6，头部侧脑室引流通畅，引流液清亮，双侧瞳孔等大 等圆约3mm，对光反射灵敏；结合检查结果回报分析及会诊意 见，诊断：颅内感染，败血症，今晨血

23、常规中性比较前升高， 体温38.6，停用美罗培南，改用舒普深 2g Q6H。行脑室内 注入庆大霉素 5000u 注入。 入院后处理 71 入院后处理 n10.30 患者诉轻度头痛，仍有发热，曾波动；查体：神志清， 精神差，饮食差，小便正常，无大便。查体：体温38.2， 侧脑室引流通畅，头部敷料干洁固定，双侧瞳孔等大等圆约 3mm，运动可；四肢活动可。结合检查结果回报分析，脑脊 液涂片：墨汁染色涂片镜检未找到新型隐球菌，真菌涂片涂 片镜检未找到真菌，细菌涂片涂片镜检未找到细菌。继续脑 室引流，继续行脑室注射庆大霉素治疗。补钠治疗。 72 10.30相关检验结果 73 10.30相关检验结果 74

24、 入院后处理 n10.31 患者诉轻度头痛，仍有发热，曾波动；查体：神志清，精神 差，饮食差，小便正常，无大便。查体：体温37.6。中段尿培 养：细菌培养经培养鉴定无细菌生长，真菌培养经培养鉴定无真 菌生长。脑脊液培养：细菌培养经培养鉴定无细菌生长，真菌培 养经培养鉴定无真菌生长；H抗原阴性，O抗原阴性，A抗原阴性 ，B抗原阴性，C抗原阴性，OX19抗原阴性，血培养及鉴定7天 培养无细菌、无真菌生长；厌氧菌培养7天培养鉴定无厌氧菌生 长；血培养及鉴定7天培养无细菌、无真菌生长，厌氧菌培养7天 培养鉴定无厌氧菌生长；换药示：头部切口愈合良好。处理意见 ：继续予以脑室注入庆大霉素治疗。 75 10

25、.31相关检验结果 76 10.31相关检验结果 77 10.31相关检验结果 78 10.31相关检验结果 79 10.31相关检验结果 80 入院后处理 n11.01 患者诉仍有轻度头痛，低热，饮食欠佳，神志清，精神差。 查体：体温37.4，其余正常。副主任医师指示：患者体温继续 下降，精神状态较前好转，继续予以抗感染治疗；庆大霉素继续 治疗。 19:58，患者有发热，无恶心及呕吐。查体：神清，语利，头 部引流通畅，脑脊液清亮，T：38.0，建议予以擦浴，观察。 81 11.01相关检验结果 82 入院后处理 n11.02 患者诉无头痛，有发热。查体：体温38.7，头部引流通 畅，引流液呈

26、淡红色血性；结合检验结果，患者体温出现反复, 再次临床药学部会诊。 临床药学部会诊:1.抗生素： 该患者体温升高至38.6- 39.0C,CRP略高,TCP正常范围,内毒素正常范围,血常规细胞偏 低,中性比升高提示感染存在,G+感染的可能性大;建议美平 2.0 静滴 Q8h;鉴于该患者在使用万古过程中出现粒细胞减少，疑似 不排万古所致，利奈唑胺注射液 0.6 100ml,静滴QD(缓慢);2.急 查肝肾功能；3天后复查肝肾功能,CRP、TCP。 83 11.02相关检验结果 84 11.02相关检验结果 85 11.02相关检验结果 86 11.02相关检验结果 87 11.02相关检验结果

27、88 入院后处理 n11.03 患者诉腹痛、腹泻，大便呈黑褐色；无发热，伴恶心，无呕 吐。神志清，精神差，饮食欠佳。查体：体温36.8，头部已夹 闭，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。结合检查结果回 报分析，厌氧菌培养7天培养鉴定无厌氧菌生长，血培养及鉴定7 天培养无细菌、无真菌生长；指示：患者昨日服用水饺，不完全 排除胃肠炎，予以大便常规、潜血试验、凝血功能检查。给予培 菲康及蒙脱石散治疗。行腰穿检查，测压、了解上下通畅度，给 予小剂量地塞米松尽可能避免蛛网膜下腔出血后粘连。 89 11.03相关检验结果 90 11.03相关检验结果 91 11.03相关检验结果 92 11.03相关

28、检验结果 93 11.03相关检验结果 94 11.03相关检验结果 95 入院后处理 n11.04 患者病情稳定，无发热，无恶心及呕吐；无大便； 患者口服中药呈褐色；患者诉皮肤痛痒；查体：体温 36.6，处理意见：给予地塞米松治疗。 96 11.04相关检验结果 97 11.04相关检验结果 98 入院后处理 n11.05 患者病情稳定，无发热，无恶心及呕吐；大便正常；患 者诉静滴斯沃时皮肤痛痒；查体：体温36.6，神志清楚， 精神尚可，睡眠可，饮食差，头部引流已夹闭，头部敷料干 洁固定，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。全身未 发现皮疹。给予地塞米松治疗。 99 11.05相关检验结

29、果 100 入院后处理 n11.06 患者诉无头痛，无恶心及呕吐，无发热；无瘙痒。神志清， 精神稍差，大小便正常。查体：体温36.5，侧脑室引流管已夹 闭4天，头部敷料干洁，四肢活动可；结合检查结果以及脑脊液培 养：细菌培养经培养鉴定无细菌生长，真菌培养经培养鉴定无真 菌生长。指示：予以继续斯沃、美平治疗。继续夹闭引流管。 n11.07 患者查体：体温36.4，其余正常。复查颅脑CT示：与 2016-10-28老片对比，侧脑室内可见引流管置入。右侧小脑半球 及小脑血肿呈清除术后改变，术区未见明显高密度灶，低密度区 况较前无明显变化；脑室无扩大；指示：予以拔出引流管，并脑 室端培养。 101 11.07相关检验结果 102 11.08相关检验结果 103 11.09相关检验结果 104