L1医院感染管理与控制现状调查表

1、L1医院感染管理与控制现状调查表（2006年5月版）调查者:填写时间：年 月曰调查内容填写说明（在处划，在处填写文字，如未开展某项请注明“未开展”）八1医院基本情况医院名称：法人代表：职称：地址：邮政编码：联系电话：院办公室电话医院等级：三级二级实际床位数：目前实际使用的床位2医院感染管理组织、机构及其工作内容医院感染管理委员会有 无主任委员院长副院长 其他委员人数人医院感染管理委员会会议每季度1次 每半年1次 每年1次 必要时召开“必要时召开”可加选委员会成员参加医院感染知识培训占委员会总人数比例1/3 1/5 1/10 无医院管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核的范围是 否如科室

2、感染率是否为考核指标之一医院给予医院感染管理专职机构2004年度专项工作经费预算有 无日常工作口10万添置设备口10万特殊项目口10万培训费口10万日常消耗计算机、消毒设备等如暴发调查、应急处理如人员外出参加培训，也可将训练部门相关费用折算医院感染管理专职机构支配权利全部 部分 无目前医院感染管理工作存在的主要问题医院领导重视不足专职人员数量不足临床科室理解不足医院资金投入不足人员业务水平不足其他可多选2006年医院感染管理工作重点解决的问题 上半年已解决的问题：填写重点问题下半年拟解决的问题：2004年医院感染管理与控制方案（指南/手册）下发全院相关单位上级部门文件自行编写是 否可多选医院感

3、染管理与控制计划医院感染管理与控制总结年度 季度 每月年度 季度 每月其他其他可多选2004年医院感染管理专项检查计划有 无专项检查记录有 无医院应对医院感染突发事件的应急预案有 无应急预案来源上级专业部门下发本院编写可多选2004年医院感染突发事件的调查报告有发生过无发生过未发生过发生过寸此类事件时埴写 如如特殊病原体感染事件发生过此U类事件时填写，刈特丿殊7内丿原体厶感染事件专职机构医院感染管理科单独设立专职机构职能含在预防保健科内，既不分工也不分家职能含在医务科内与预防保健科两快牌子一个单兀办公其他二级以上医院医院感染管理科在医院的位置一级科室隶属其他一级科室隶属行政机关直接上级院长 主

4、管副院长医务部/处 护理部其他医院感染管理科性质管理业务管理兼有业务医院感染管理科参加医院感染性疾病的会诊或咨询是 否医院感染管理科是否参与医院建筑的扩建改建工作是 否医院感染管理科结合医院实际需要与自身能力开展适宜的科研活动有继续填写无2004年开展或拟开展的项目：人员 构成职业学历职称从事本工作时间年）原专业.应填写目前全部工作人员，包括临时工医牛护士技术员其他博士硕士本科大专中专其他高中低其他10医疗预防检验护理其他人数科室组织科室医院感染管理小组有 无科室医院感染管理与控制方案有 无科室小组会议每月1次 每季度1次 每半年1次 每年1次 必要时召开“必要时召开”可加选3医院感染专业知识

5、培训专职人员接受医院感染管理专业教育培训填写项目名称培训级别国家级（全军）省级地区级2005年培训次数医院感染管理科对全院各类人员的教育和培训有无培训时间2006年已培训2006年拟培训培训次数培训项目临床科室人员参加培训副主任医师以上%，主治医师 %，医生 %，护士 %对护工有无培训全部 部分 无4医院感染监测医院感染监测方法开展目标监测的年限尚未开展目标监测的原因全面监测目标监测两者均有开展年未开展人员不足时间不足知识缺乏其他医院感染管理信息系统独立系统网络系统正在建设独立系统：单机版（需手工录入）系统名称系统来源自行开发其他单位研发监测结果的报告与反馈有 无报告与反馈对象上级相关部门被监

6、测科室常规监测项目结果报告与反馈频率每月1次 每季度1次 每年1次常规监测项目：如消毒火菌效果其它医院感染病例的报告方式网报 卡报电话报告其它可多选漏报率调查频率每月1次 每季度1次每年1次 其它医院感染病例监测方法回顾性调查前瞻性调查（观察）调查频率每月1次 每季度1次每年1次 其它医院感染监测 一般情况监测年度自测结果2003 年2004 年2005 年医院感染率（%）医院感染例次率（%）=漏报例数/ （已报例数+漏报例数）X 100%漏报率（%）出院人数医院感染的死亡人数现患调查（次）对应次数填写率现患率（%）感染率居前三位的科室 居前二位的感染病原体居前二位的感染部位呼吸系统感染率（%

7、）泌尿系统感染率（%）手术例数手术切口感染率（）I级切口人数I级切口感染率（%）=1级切口感染人数/冋期I级切口手术人数x 100%住院病人抗感染药物使用率=使用抗感染药物人数/同期住院人数x 100%病原学检查阳性率=病原学检查阳性数/同期病原学检查总数x 100%重大医院感染事件（次）暴发、流行其他目标监测情况监测年度开展以下项目的填写2003 年2004 年2005 年开展目标监测项目如手术切口、 ICU、呼吸机相关感染等与使用呼吸机相关的肺 部感染发病率（o）=使用呼吸机病人中肺部感染人数/同期使用呼吸机病人总日数x 1000 %0与尿道插管相关的泌尿 道感染发病率（o）=尿道插管病人

8、中泌尿道感染人数/同期尿道插管病人总日数X1000 %=动静脉插管病人中血液感染人数/同期动静脉插管病人总日数x 1000 %与动静脉插管相关的血 液感染发病率（o）ICU感染率（0）住ICU病人感染人数/同期住ICU病人总数其他监测例数合格率（%）自测结果消毒灭菌效果监测项目2003 年2004 年2005 年2003 年2004 年2005 年压力蒸汽火菌器监测（生物监测）使用中消毒剂监测（化学监测）使用中消毒剂监测（生物监测）使用中灭菌剂监测（化学监测）空气监测医护人员手监测物体表面监测消毒内镜监测火菌内镜监测口腔科灭菌器械监测透析液的监测手术室手术无菌包监测紫外线灯使用监测其他药物使用

9、与耐药性抗感染药物合理使用监测有继续填写无2003年药物配伍一种 二联三联 三联以上围手术期用药监测有 无感染病原体耐药性监测有 无耐药情况定期公布是 否5标准预防和其他预防措施医院有标准预防的指南或方案有 无医院是否对各类员工进行培训，使之熟悉标准预防的措施是 否有关部门是否根据床位储备足够的个人防护用品（隔离衣、手套、口罩和护目镜等）是 否隔离措施：具备呼吸道传染病单间隔离的条件是 否锐器伤管理方案及报告制度有 无手部卫生全院各单位均有洗手提醒标志或相关规疋有 部分有无经过全员培训是 否使用非手触式开关流水设施洗手全部科室部分重点科室无不使用公共毛巾擦干双手是 否不便于洗手时，配备快速手消

10、毒剂是 否消毒灭菌消毒工作人员经过正规的消毒专业培训是 否消毒或灭菌的指征掌握准确是 否消毒或火菌方法正确是 否消毒设备或消毒剂具必要的证件有 无物理消毒灭菌设备运行良好，按规定检测是 否化学消毒剂储存、配制及使用符合规定是 否目前具备的物理消毒灭菌方法或器械高压蒸汽灭菌紫外线空气净化器目前使用的均填写其它目前具备的化学消毒方法或消毒剂环氧乙烷含氯消毒剂过氧乙酸二氧化氯其它目前使用的均填写锐器处理锐器容器符合条件有生物危险标志是 否结实不易刺破是 否不渗水是 否封闭后很难被打开或打破是 否锐器容器清理时间 24h 48h环境清洁与环境清洁单位有正式协议有无医院清洁人员应接受专业培训是 否清洁后

11、有质量评估及记录有无6 医疗废物管理医疗废物管理规定或办法有无处理医疗废物的人员要经过专门的培训是 否医疗废物与生活垃圾应分类管理是 否医疗废物包装应使用国际生物危害标志标记有无医疗废物储存地点和设备符合当地的规定是 否微生物性医疗废物要先进行消毒或灭菌处理是 否医疗废物日产日清是 否7重点环节管理与控制门诊传染病门诊与普通门诊分开是否肠道门诊有无发热门诊有无病区病房床单兀湿式清扫一床一套，用后消毒是 否氧气湿化瓶消毒定期 不定期 终未消毒碘酒、酒精瓶每周更换并灭菌1 2次是 否无菌伤口、感染切口、隔离伤口的换药分开是 否产房、婴儿室和母婴同室产房设隔离病房、隔离侍产室（床）否有无产前进行HB

12、V检查，阳性者消毒、隔离是否产前进行HCV检查，阳性者消毒、隔离是否设有隔离婴儿室、高危婴儿室、配奶间是否婴儿用品一婴一份一用一消毒是否隔离婴儿用品双消毒是否母婴同室婴儿洗澡间送入送出车分开是否散包台、打包台分开是否隔离婴儿与健康婴儿分开是否检验科检验科血、尿、便等废弃标本消毒后倾倒是 否化验报告单发出前消毒，方法未消毒 口腔科器械一人一用一消毒或灭菌是 否牙钻手机消毒方法内镜室病人进行内镜检查前是否查以下项目检查HBV是否HCV是否HIV是否内镜消毒方法戊二醛其他内镜清洗过程使用多酶洗液是否HBV、HCV、HIV阳性病人使用专用内镜检查是否消毒供应室布局合理，路线强行通过无逆流是否灭菌质量监测方法化学 生物 指示胶带 口 BD （预真空消毒锅）供应