内科学各科串讲：呼吸科串讲

1、一、COPDCOPD：是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性进展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。 肺心病：肺源性心脏病简称肺心病，是指由支气管-肺组织、胸廓或肺动脉系统病变，肺血管阻力增加，产生肺动脉高压所致的心脏病，根据起病缓急和病程长短可分为急性和慢性肺心病。诊断、鉴别诊断、治疗诊断：鉴别诊断：治疗原则：支气管扩张剂，更强调抗胆碱能制剂和茶碱类，对于重度者也用激素和受体激动剂二、AECOPD：（咳、痰、喘，任何一个加重）定义：COPD急性加重的定义是指在COPD自然病程

2、中出现呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰急性加重，超越了日常状况的变化，并需要改变常规的药物治疗。临床上引起AECOPD最常见原因是气管-支气管感染和空气污染，但约1/3的病例加重的原因尚难以确定。了解治疗方案中会涉及家庭教育、长期氧疗（氧疗是AECOPD患者的基础治疗）II型呼衰，禁忌高浓度吸氧，吸氧浓度33%。储氧面罩：70%文丘里：50%呼吸机：100%三、哮喘 定义：气道慢性非特异性炎症性疾病，导致气道高反应性、可逆性气流受限，引发反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。o 临床诊断 1、症状：反复发作喘息、胸闷、气急、咳嗽等，与接触变应原等相关 2、体征：双肺散在呼气相为主的哮鸣音（呼气相延

3、长） 3、症状、体征治疗后或自行缓解 4、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷、咳嗽。 5、肺功能（可确诊）：可逆性气道阻塞支气管舒张试验（吸入短效：沙丁胺醇）：FEV1增加12%且FEV1增加绝对值200mlPEF变异率20%支气管激发试验（吸入钻，乙酰甲胆碱） 满足1-4或4、5可确诊支气管哮喘。o 哮喘背后的原因-鉴别但单纯过敏性哮喘还是其他疾病的组成部分 EGPA-CSS-变应性肉芽肿性血管炎：ANCA相关性小血管炎（60% P-ANCA，抗-MPO（+）。典型表现：重度哮喘肺及肺外脏器中小动静脉炎及坏死性肉芽肿外周血嗜酸性粒细胞数增高（常10%） ABPA-变态反应性支气管曲霉菌病：典

4、型表现：慢性支气管哮喘中心型支气管扩张，指套征肺内游走性阴影o 鉴别诊断：o COPD：COPD哮喘好发年龄老年人儿童及青少年高危因素长期吸烟，有害气体接触过敏体质，过敏性鼻炎哮喘家族史病程缓慢进展，逐渐加重发作性，症状起伏大肺功能不完全可逆的气流受限可逆（气道重塑后可逆性小）症状慢性咳嗽、咳痰，气短发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽体征呼气相延长，并发感染可闻及湿罗音、哮鸣音发作时双肺弥漫哮鸣音，呼气相延长o 支扩：部分患者也可出现喘息症状，可闻及哮鸣音体征，但支扩以咳痰为主，影像学HRCT可见支扩；哮喘以喘息为主，CT可大致正常或可见过度通气。o 心源性哮喘：由左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性

5、气喘。患者既往有高血压或心脏病史。典型表现为阵发性夜间呼吸困难，咳粉红色泡沫痰o 气胸：突发胸痛、胸闷、呼吸困难，多见于消瘦青年男性或COPD患者，于过度用力或大气压力改变时发生，查体可见纵膈向健侧移动，患侧胸廓饱满，呼吸动度下降，叩诊鼓音，听诊患侧呼吸音减弱。影像学科通过胸部X线及CT鉴别。o 高通气综合征：急诊就诊的年轻女性，无器质性病变，情绪紧张为诱因，表现为发作性呼吸困难、全身不适，过度通气，PaCO2降低，呼碱，症状可自行缓解。l 治疗：（哮喘侧重于激素+受体激动剂；COPD侧重于茶碱及抗胆碱能制剂）常见的至少知道4种： 激素：o 布地奈德：o 地塞米松（分子大，喉炎效果好） 激动剂

6、：o 短效：沙丁胺醇，特布他林o 长效：福莫特罗，沙美特罗，英达特罗 抗胆碱能：o 短效（异丙托溴铵，爱全乐），长效（思力华，噻托溴铵） 茶碱：口服，静脉，静推o 不同制剂不同时用o 不静推！-容易心跳骤停o 胃肠道反应和室上性心律失常o P450系统，浓度易受影响 分级：（老师说这个要求大概知道！） 主要是发作频率，发作时间（是否影响活动睡眠），夜间发作，肺功能改变哮喘控制水平：完全，部分，未控制（知道）主要是白天症状，活动受限，夜间发作，使用缓解药次数，肺功能，急性发作哮喘急性发作严重程度分级：（大概了解）分轻中重极重，四度；主要为气短，体位，谈话方式（成句，成段，单字），精神状态，出汗，

7、呼吸频率，辅助肌活动及三凹征，哮鸣音，脉率，肺型奇脉，PaO2，PCO2等。四、支气管扩张：定义：支气管壁及其周围组织的慢性炎症，所致的支气管壁不可逆性的扩张、变形，出现慢性咳嗽，咳大量脓痰，反复咯血的表现。影像学HRCT诊断：正常时气管： 小动脉0.9：1，气管大于动脉且支气管壁增厚即可诊断。（胸部HRCT：柱状扩张管壁增厚，延伸至肺的周边，成蔟囊状的支气管扩张，气液平，印戒征（多排CT取代支气管碘油造影成为金标准）可继发肺不张。）病因： o 无病因-引流差的地方o 有病因 感染后支扩：麻疹，百日咳 结核后支扩：结核（局灶性，上叶后，下叶背） CVID-免疫细胞缺乏引起的，免疫力低 ABPA

8、-中心型支扩 囊性纤维化 全身疾病的支扩 CTD：RA,干燥 IBD DPB-弥漫性泛细支气管炎（早期细支气管炎表现，后期弥漫性支气管扩张 纤毛不动综合征治疗：1. 内科治疗：控制感染，痰液引流一般治疗：加强休息，营养，避免受凉，呼吸道感染，戒烟。控制感染：抗生素（首先经验性用药，根据药敏和培养结果调整用药，注意耐药菌），使用时间：当全身症状（发热、痰量减少等）缓解，体征好转（局灶湿罗音减轻）等可停药。痰液引流：体位引流，祛痰药物，雾化吸入，补水。-痰液引流不通畅，则感染控制不理想！支气管扩张剂：改善缺氧症状。2. 外科治疗：手术切除咯血： 原录音：“患侧卧位，注意窒息问题；小中大如何处理；治

9、疗原则”【咯血分类】少量咯血：500mL/d或100mL/次，表现为咯出满口血液或短时间内咯血不止，常伴呛咳、脉搏增快、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安或恐惧感【咯血的治疗】一、 一般处理：二、 止血治疗【止血药物】：垂体后叶素（缩血管药物，老年人易发心绞痛）；立芷雪，氨甲环酸，云南白药，酚妥拉明（舒张血管药物，出血主要为支气管动脉，降低压力来止血），硝酸甘油【选择性支气管动脉栓塞】【手术治疗】【支气管镜下止血治疗】支气管扩张常伴感染的治疗：铜绿假单胞菌感染-o 三代以上头孢：头孢他啶（复达欣、凯复定）、头孢哌酮（舒普深）、头孢吡肟（马斯平）o 碳氢酶烯类（-penem）：亚胺培南/西司他

10、丁钠（泰能）、美罗培南（美平）、厄他培南（怡万之）o 青霉素类：哌拉西林（特治星）o 氟喹诺酮类：环丙沙星（西普乐）、左氧氟沙星（可乐必妥、利复星）o 氨基糖苷类：阿米卡星o 大环内酯类：阿奇霉素（希舒美）常规用阿奇霉素，可起到调节免疫的作用，氨基糖苷、大环内酯、氟喹诺酮类药物可透过有厚生物膜的铜绿假单胞菌。五、PE定义：各种栓子阻塞肺动脉系统，肺血栓栓塞+肾静脉血栓=静脉血栓栓塞征，血栓主要来自下肢静脉及盆腔静脉的静脉系统及右心血栓栓塞肺动脉及其分支的疾病。危险因素：（原发）血液瘀滞+内皮损伤+高凝状态（继发）外伤/手术/骨折，妊娠及服用避孕药，脱水，DIC/MDS，高血压/糖尿病，激素使用

11、，制动/卧床，高龄/肥胖，中心静脉置管等。临床表现：呼吸困难：活动后出现或加重（与劳力性心绞痛鉴别）胸痛：胸膜炎性胸痛多见，与深呼吸及咳嗽时加重，可谓肺周边局部组织炎症累及胸膜，心绞痛性胸痛少见。咯血：肺梗死表现，少见，多为小量咯血。咳嗽：干咳或白色黏痰晕厥：栓塞达到50%肺血管以上，心排出量极具减少，引发脑供血不足。烦躁不安，濒死感，腹痛。体征：呼吸系统（局部哮鸣音和细湿罗音等或是局部肺不张，胸腔积液体征），循环系统（肺动脉高压，右心衰，左心排出量极具下降体征）窦性心动过速（可见心律失常），肺动脉瓣区P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音；颈动脉充盈，肝颈回流征阳性，肝脏肿大，下肢水肿，心包摩擦

12、音；大块血栓可见休克，皮肤花斑，少尿，脉搏细速，皮肤湿冷等。诊断：存在危险因素+临床表现+体征+实验室检查D-DIMER：排除诊断（低于500g/L，临床表现不典型者，可排除），敏感性高，特异性低，在手术，肿瘤，炎症，坏死等均可升高。心电图：与心绞痛，心衰鉴别，同时可出现窦性心动过速，心律失常等（右束支传导阻滞，电轴右移右心室扩大，肺型P波右心房扩张，导致P波高尖，V1-2T波改变及ST段异常冠脉供血不足表现，SIQIIITIII征深大S波，Q波形成，T波改变）动脉血气分析：低氧血症PaO280mmHg，过度通气低碳酸血症，为I型呼衰，除非合并有COPD等CO2潴留，否则不会出现II型呼衰，肺

13、泡-动脉血氧分压差增加。胸部X线：超声心动图：（直接）肺动脉近端血栓及右心血栓（间接）右心室室壁局部运动幅度降低，室间隔左移，左室运动下降，右心室及右心房扩大，近端肺动脉扩张，三尖瓣反流速度增快，下腔静脉扩张吸气不萎陷。核素肺通气/灌注扫描：通气正常，局部灌注受损（V,Q均受损多见于COPD）CT肺动脉造影：CTPA对碘造影剂过敏者可使用MRI，但所需时间长，但受呼吸及心博影响。下肢静脉血栓检查：B超，MRI及CT等均可。治疗：危险分级：低危险：血压正常，无右心功能不全次大块肺血栓栓塞征：血压正常，出现右心室功能不全大块：右心室功能不全，伴低血压或心源性休克（收缩压90mmHg，或下降幅度40

14、mmHg，持续15min以上）一般治疗：急救措施：抗凝治疗（1）溶栓（2）抗凝治疗六、CAP 诊断：症状（咳嗽咳痰、发热），体征（肺实变+罗音），血象（WBC），影像学最重要！ 病原体：典型肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。非典型支原体、衣原体、军团菌。病毒副流感病毒。 定义：院外起病或者入院后48小时之内起病的。 Curb-65：confusion、uremia血尿素氮7mmol/L、呼吸大于30次/分、blood pressure小于90/60、大于65岁。01分门诊，2分住院，3+分ICU。 抗生素使用： 不典型病原菌：大环内酯类，氟喹诺酮。o group1院外人没其他病用新的大环类；o

15、group2院外人有基础病用1、beta内酰胺类+大环内2、quinolone；o group3，院内非ICU：1、beta内+大环，2、fluoquiniloneo group4，ICU的，主要是要加上抗绿脓的。 痰标本：抗生素之前、清晨深部痰、鳞状上皮小于10个、WBC大于25个。七、胸腔积液 先用Light标准将胸水分为渗出液和漏出液后再找病因：区分渗出液和漏出液最好的规则为Light规则，满足一项即可诊断为渗出液胸液蛋白（总蛋白）/血清蛋白0.5胸液LDH/血清LDH0.6胸液LDH200 U/L 2/3血清正常值高限漏出液渗出液发生原因非浆膜腔本身的病变毛细血管内静脉压增高：心功能不

16、全，静脉栓塞血浆胶渗压降低（白蛋白25g/L）：肾病综合征，肝硬化，营养不良浆膜腔本身病变（毛细血管通透性增加）感染：结核，细菌性感染非感染：肿瘤，肺栓塞，自身免疫病，外伤，化学刺激（eg：胰腺炎），系统性红斑狼疮颜色清亮淡黄色，为浆液性深黄，或血性，脓性，乳糜性透明度透明或微混多混浊比重1.018凝固不自凝能自凝PH7.43.3mmol/L，与血糖相近3.3mmol/L，低于血糖粘蛋白定性试验阴性阳性蛋白定量30g/L积液蛋白/血清蛋白0.5积液乳酸脱氢酶LDH/血清LDH0.6积液LDH正常血清上限值的2/3正常血清上限值的2/3200U/L细胞数量常500106/L细胞分类以淋巴，间皮细胞为主根据不同病因不同细菌学检查阴性感染性积液可阳性八、DPLP