内科学课件：Hemolytic anemia

1、Hemolytic anemia 病例病例 王X 29/F 籍贯：河北省 职业：农民 病例病例 2014-9 -孕6月、双下肢紫癜 -查PLT 2109/L，HGB 112g/L -引产、自服中药 -自诉PLT维持在10-20109/L，HGB正常 2015-3初 -经期持续性出血（14天），每日4-5片卫生巾 -黑色成形软便，每日一次 2015-4-1 -我院急诊：查PLT 1109/L，HGB 120g/L 考虑？考虑？ 血小板减少 血小板减少 血象 单独血小板减少 病史 病因不明 ITP 病因明确 继发 异常CBC或涂片 球形红细胞/ 原始细胞 EVANS 脾亢 白血病 裂红细胞 DIC

2、 TTP 全血细胞减少 幼稚红白细胞 增多 骨髓痨 辅助检查辅助检查 血常规 血涂片 骨穿涂片 抗血小板抗体 PLT 1109/L，WBC 9.38109/L， NEUT% 72.0， HGB 113g/L 红细胞、白细胞正常，血小板少见 全片共计巨核细胞113个，分类50个， 其中颗粒巨36个，幼稚巨4个，裸核10 个，血小板少见 PAIgG + 通常全片巨核细胞为735个。分类：原 始型00.02，幼稚型00.10，颗粒型 0.100.30，产板型0.500.80，裸核型 00.30 考虑？ 诊断诊断ITP 感染？肿瘤？免疫？药物？ 治疗治疗 0 20 40 60 80 100 120 1

3、40 160 180 4月5日4月6日4月7日4月8日4月9日4月10日 4月11日 4月12日 4月13日 4月14日 4月15日 4月16日 4月17日 4月18日 4月19日 4月20日 PLT *109/L 甲强龙80mg q12h i.v. 泼尼松70mg qd p.o. IVIG 20g qd 此后激素慢慢减量，症状稳定 病例病例 2016-3起 -持续月经出血 -黑色成形软便，每日一次 2016-4-1 -外院查PLT 2109/L，HGB 50g/L -我院门诊 关注关注？ 生命体征： HR 85次/分，BP 110/70mmHg，RR 16次/分，SpO2 99%，T 36.

4、6 查体： 贫血貌，结膜苍白。可见口腔血泡3个，双下肢、躯干少量出血点，阴道少量血凝块及淡血性液体流出。全身浅表淋 巴结未及肿大。心肺（-）。腹部平坦，无压痛、反跳痛，脾肋下1指可及。四肢肌力、肌张力正常，病理反射阴性， 双下肢不肿。 考虑？ 诊断思路诊断思路 血小板减少？ 贫血？ 血小板减少+贫血？ 全血细胞减少？ 全血细胞减少 Enviroment： 骨纤，感染，肿瘤 MDS malnutrition 脾亢，免疫，感 染相关 贫血的病因贫血的病因 贫血贫血 RI2%：生成减少 RI2%：代偿性生成增多或丢失 MCV 小正常 高 小细胞贫血正常细胞性贫血 大细胞性贫血 IDA最常见 其他包括

5、ACD 地中海贫血 球形红细胞贫血 铁粒幼细胞贫血 等 AA 骨髓纤维化 MDS ACD 肾性贫血 出血倾向溶血 急性失血 MA Ret MDS 辅助检查辅助检查 血常规 网织红细胞 血涂片 骨穿（涂片+活检） 辅助检查辅助检查 血常规 网织红细胞 血涂片 骨穿（涂片+活检） PLT 1109/L，WBC 9.38109/L，NEUT% 72.0，RBC 2.701012/L， HGB 57g/L；MCV 81.5fl，MCH 27.0pg，MCHC 249g/L，HCT 25.7% Ret#：38.4109/L Ret%：1.21%（0.5-2.0%） RI=0.3%RI 2%或Ret% 绝

6、对值造血功能障碍 RI2%红细胞代偿性增生 辅助检查辅助检查 血常规 网织红细胞 血涂片 骨穿（涂片+活检） 疑似小细胞低色素性贫血？ RI=0.46% 红系增生低下？ 缺铁性贫血？ 辅助检查辅助检查 血常规 网织红细胞 血涂片 骨穿（涂片+活检） 疑似小细胞低色素性贫血？ RI=0.46% 红系增生低下？ 缺铁性贫血？ 正常粒红比：2-4：1 辅助检查辅助检查 生化Alb 35g/L，TBil 28.4mol/L, DBil 9.5mol/L，LDH 386U/L 铁四项 叶酸 VitB12 铁蛋白SF 17ng/ml 转铁蛋白饱和度TS 4.4% 血清铁SI 15.2ug/dl 转铁蛋白

7、2.45g/L 总铁结合力TIBC 334ug/dl 铁饱和度IS 4.6% 叶酸 4.3ng/ml VitB12 225pg/ml 溶血性贫血？ 能否诊断缺铁性贫血？ 缺铁+持续性阴道流血、消化道出血 缺铁性贫血？ 溶血性贫血？ 红细胞破坏速率增加（寿命缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生 正常红细胞寿命：120天 1520天贫血 红细胞内异常红细胞外异常 1.红细胞膜异常1.免疫因素 HS 新生儿溶血性贫血 HE 血型不符的输血反应 2.红细胞内酶缺陷 自溶贫(温抗体或冷抗体) PK缺乏, G-6PD缺乏 药物性(PG,奎尼丁) 3.珠蛋白的异常 肽链量的异常-海洋性贫血 2.感染因素 疟

8、疾,传单,支原体 肽链质的异常-HbS3. 化学因素 4. PNH 砷化氢,苯肼,蛇毒 4. 物理和机械因素 烧伤,TTP,人造瓣膜 溶血性贫血的检查步骤 肯定溶血证据肯定溶血证据 确定溶血部位 发现溶血病因 溶血性贫血的检查步骤 肯定溶血证据肯定溶血证据 确定溶血部位 发现溶血病因 RBC破坏增加的证据RBC代偿性增生的证据 游离胆红素RET 尿胆原粪胆原血中出现幼红细胞 血清结合珠蛋白血中大红细胞增多 血浆游离血红蛋白骨髓幼红细胞增生 红细胞畸形 红细胞寿命 乳酸脱氢酶 溶血性贫血的检查步骤 肯定溶血证据肯定溶血证据 确定溶血部位 发现溶血病因 RBC破坏增加的证据RBC代偿性增生的证据

9、游离胆红素RET 尿胆原粪胆原血中出现幼红细胞 血清结合珠蛋白血中大红细胞增多 血浆游离血红蛋白骨髓幼红细胞增生 红细胞畸形 红细胞寿命 乳酸脱氢酶 生化：TBil 28.4mol/L, DBil 9.5mol/L，LDH 386U/L 尿常规：BLD 30 Cells/l，尿胆原30mol/L，尿胆红素 NEGmol/L； 尿沉渣：RBC 6.0 游离血红蛋白：0.8mg/dl 溶血性贫血 破碎红细胞球形红细胞 MCHC一般升高 溶血性贫血的检查步骤 肯定溶血证据肯定溶血证据 确定溶血部位 发现溶血病因 血管内溶血血管外溶血 发生部位血血 液液 循循环环内内在在肝肝、脾脾的的巨巨噬噬细细胞胞

10、内内 病理生理释释放放 HGBHGB血血症症 HGB与与结结合合珠珠蛋蛋白白结结 合合-被被肝肝脏脏移移除除 游游 离离 HGBHGB尿尿 HGB被被重重吸吸收收分分解解为为铁铁、 卟卟啉啉、珠珠蛋蛋白白 铁铁含含铁铁血血黄黄素素尿尿 释释放放 HGB分分解解为为珠珠蛋蛋白白和和 血血红红素素 血血红红素素分分解解为为卟卟啉啉和和铁铁 卟卟啉啉间间胆胆直直胆胆 铁铁：被被利利用用 临床表现急急性性起起病病，寒寒战战、发发热热、头头 痛痛、呕呕吐吐、四四肢肢腰腰背背痛痛和和腹腹 痛痛，继继之之出出现现血血红红蛋蛋白白尿尿 （酱酱 油油 色色） 急急性性肾肾衰衰竭竭 慢慢性性起起病病，贫贫血血、黄

11、黄疸疸和和肝肝 脾脾肿肿大大，多多发发复复发发胆胆结结石石， 常常无无酱酱 油油 色色尿尿 实 验 室 检 查 高高铁铁血血红红蛋蛋白白血血症症 + - 血血红红蛋蛋白白尿尿 （尿尿常常规规有有 BLD,尿尿 沉沉 渣渣 无无 RBC） + - 尿尿含含铁铁血血黄黄素素（Roux test）尿尿 沉沉 渣渣 -普普鲁鲁士士蓝蓝 + - 血血 浆浆 游游 离离 HGB - 血血 清清 结结合合珠珠蛋蛋白白 - 溶血性贫血的检查步骤 肯定溶血证据肯定溶血证据 确定溶血部位 发现溶血病因 血管内溶血血管外溶血 发生部位血血 液液 循循环环内内在在肝肝、脾脾的的巨巨噬噬细细胞胞内内 病理生理释释放放

12、HGBHGB血血症症 HGB与与结结合合珠珠蛋蛋白白结结 合合-被被肝肝脏脏移移除除 游游 离离 HGBHGB尿尿 HGB被被重重吸吸收收分分解解为为铁铁、 卟卟啉啉、珠珠蛋蛋白白 铁铁含含铁铁血血黄黄素素尿尿 释释放放 HGB分分解解为为珠珠蛋蛋白白和和 血血红红素素 血血红红素素分分解解为为卟卟啉啉和和铁铁 卟卟啉啉间间胆胆直直胆胆 铁铁：被被利利用用 临床表现急急性性起起病病，寒寒战战、发发热热、头头 痛痛、呕呕吐吐、四四肢肢腰腰背背痛痛和和腹腹 痛痛，继继之之出出现现血血红红蛋蛋白白尿尿 （酱酱 油油 色色） 急急性性肾肾衰衰竭竭 慢慢性性起起病病，贫贫血血、黄黄疸疸和和肝肝 脾脾肿肿

13、大大，多多发发复复发发胆胆结结石石， 常常无无酱酱 油油 色色尿尿 实 验 室 检 查 高高铁铁血血红红蛋蛋白白血血症症 + - 血血红红蛋蛋白白尿尿 （尿尿常常规规有有 BLD,尿尿 沉沉 渣渣 无无 RBC） + - 尿尿含含铁铁血血黄黄素素（Roux test）尿尿 沉沉 渣渣 -普普鲁鲁士士蓝蓝 + - 血血 浆浆 游游 离离 HGB - 血血 清清 结结合合珠珠蛋蛋白白 - 游离血红蛋白：0.8mg/dl 溶血性贫血的检查步骤 肯定溶血证据肯定溶血证据 确定溶血部位 发现溶血病因 G-6PD酶 正常 Coombs试验 C3+ 自身溶血性贫血诊断明确 Autoimmune Hemoly

14、tic Anemia，AIHA 自身免疫性溶血自身免疫性溶血 自身抗红细胞抗体介导的获得性溶血性贫血 分型：温抗体型（原发，多见） CA试验阳性，且效价较高 冷凝集综合征 （阵发性冷球蛋白血尿症） 起病急； 受冷后发热、寒战、腰背 痛、血红蛋白尿、贫血、 黄疸，肝脾大不常见 血管内溶血； IgG介导 抗体类型：D-L抗体IgG； 抗体活性：30C； Coombs试验：IgG、 C3； 冷热溶血试验阳性 EVANS综合征综合征 出现2种或2种以上免疫性血细胞减少症 以溶血性贫血并血小板减少最为常见 AIHA的一种特殊变异型 Evans综合征：综合征： Coombs试验阳性的试验阳性的温凝集素温凝

15、集素AIHA合并合并ITP 引起溶血和血小板破坏的抗体是不同的。 红细胞破坏的抗体：针对Rh血型抗原的蛋白质部分， 血小板破坏的抗体：针对血小板的GPb/a Evans综合征综合征 Evans综合征综合征 Evans 综合征综合征 特发性特发性 继发性继发性 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 SLE 普通变异型免疫缺陷病普通变异型免疫缺陷病CVID 自身免疫性淋巴细胞增生综合征自身免疫性淋巴细胞增生综合征 ALPS 10%自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 20-50%血小板减少血小板减少 异基因造血干细胞移植后异基因造血干细胞移植后 感染感染 免疫免疫 HIV HCV 等等 肿瘤肿瘤 胃癌

16、等胃癌等 Evans综合征综合征 患者 1. 感染： 输血八项（-） 2. 免疫 抗核抗体谱：抗SSA、抗Ro52弱阳性； 抗ENA抗体：抗SSA（+）（双扩散+印迹法） 无“免疫色彩”表现 狼疮抗凝物、抗磷脂抗体谱（-） 3. 肿瘤 胸腹盆CT（-） 肿瘤标记物（-） Evans综合征综合征 治疗治疗 一线一线 二线二线 达那唑达那唑 环磷酰胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、 长春花碱长春花碱 等等 利妥昔单抗（美罗华）利妥昔单抗（美罗华） 糖皮质激素糖皮质激素 脾切除术脾切除术 IVIG 初始剂量：初始剂量：1-2mg/(kgd) Evans综合征综合征 患者治疗： 入院前： 甲强龙80mg q12h*9d，序贯泼尼松70mg qd， 免疫球蛋白20g qd*5d冲击， 抗感