3、描述流行病学在现场调查中的应用

1、中国疾病预防控制中心中国疾病预防控制中心 中国现场流行病学培训项目中国现场流行病学培训项目(cfetp)(cfetp) 张丽杰张丽杰 2013-7 2013-7 济南济南 描述流行病学在现场调查中的应用描述流行病学在现场调查中的应用 准备工作准备工作 证实暴发存在证实暴发存在 核实诊断核实诊断 制定病例定义、病例搜索、个案调查制定病例定义、病例搜索、个案调查 描述疾病特征和病例的三间分布描述疾病特征和病例的三间分布 建立假设建立假设 验证假设验证假设 卫生学调查、再次验证假设卫生学调查、再次验证假设 实施控制措施实施控制措施 信息反馈信息反馈 暴发调查的步骤暴发调查的步骤 time 病例一览表

2、：纸版病例一览表：纸版 编号编号年龄年龄性别性别家庭住址家庭住址职业职业发病时间发病时间 00124女女西街西街8号号教师教师8/10 0028女女西街西街15号号学生学生8/10 00313男男中街中街1号号学生学生6/10 00435女女中街中街3服务员服务员4/10 00538男男中街中街8号号厨师厨师2/10 病例一览表：电子版病例一览表：电子版 描述疾病特征描述疾病特征 描述疾病的作用描述疾病的作用 o 已知病原体：核实诊断已知病原体：核实诊断 o 未知病原体：帮助提出可疑致病因子未知病原体：帮助提出可疑致病因子 o 形成有关危险因素的假设形成有关危险因素的假设 食物中毒暴发病例临床

3、症状食物中毒暴发病例临床症状 腹泻：腹泻：82%82% 腹痛：腹痛：52%52% 发热：发热：41%41% 呕吐：呕吐：20%20% 恶心：恶心：17%17% 腹泻：腹泻：82%82% 腹痛：腹痛：75%75% 发热：发热：62%62% 呕吐：呕吐：23%23% 恶心：恶心：15%15% 沙门氏菌沙门氏菌志贺氏菌志贺氏菌 腹泻腹泻100100 腹痛腹痛9393 恶心恶心7272 呕吐呕吐4444 血便血便2828 发热发热2626 副溶血弧菌副溶血弧菌 已知病原体，核实诊断已知病原体，核实诊断 247名急性名急性ev71感染病例的临床特征感染病例的临床特征 症状症状 百分比百分比 发烧发烧 3

4、7.5c78% 手部水泡手部水泡57% 口腔水泡口腔水泡46% 其他部位水泡其他部位水泡21% 泡疹性咽峡炎泡疹性咽峡炎22% 咳嗽咳嗽10% 喷嚏喷嚏8% 病程中位天数病程中位天数 5 天天 症状症状人数人数比例（比例（% %） 牙龈出血牙龈出血 8 8 66 66 皮肤瘀斑皮肤瘀斑6 6 5050 腰痛腰痛6 65050 血尿血尿5 54141 关节酸痛关节酸痛 5 5 4141 流鼻血流鼻血3 3 2525 便血便血 2 2 1717 呕血呕血2 21717 腹痛腹痛2 21717 呕吐呕吐1 18.38.3 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长 血小板正常血小板正常 维生素维生素k治疗有效

5、治疗有效 2009年年4-5月份月份 南方某村庄，南方某村庄，6个家个家 庭中庭中12例病例例病例 未知病原体，帮助提出可疑致病因子未知病原体，帮助提出可疑致病因子 某学校某学校3 3名学生，出现无力、眼睑下垂、复视，名学生，出现无力、眼睑下垂、复视， 饮水呛咳，吞咽困难，逐渐下行性的肌无力饮水呛咳，吞咽困难，逐渐下行性的肌无力 200名确诊轮状病毒感染病例的临床特征名确诊轮状病毒感染病例的临床特征 症状症状百分比百分比 腹泻腹泻 95% 呕吐呕吐72% 胃口差胃口差65% 发烧发烧 37.5 c21% 流涕流涕37% 喷嚏喷嚏30% 咳嗽咳嗽27% 皮疹皮疹 8% 形成有关危险因素的假设形成

6、有关危险因素的假设 轮状病毒腹泻的临床特征轮状病毒腹泻的临床特征 o 呕吐呕吐 o 发烧发烧 o 水样便水样便 200名确诊轮状病毒感染病例腹泻前门诊次数名确诊轮状病毒感染病例腹泻前门诊次数 腹泻前腹泻前1周内门诊次数周内门诊次数 症状症状0次次 1次次 腹泻腹泻93%96% 呕吐呕吐75%69% 胃口差胃口差63%69% 发烧发烧 37.5 c15%48% 流涕流涕7%54% 喷嚏喷嚏9%60% 咳嗽咳嗽3%47% 皮疹皮疹 0%21% 中位病程中位病程4 days7 days 描述疾病的作用描述疾病的作用 o 已知病原体：核实诊断已知病原体：核实诊断 o 未知病原体：帮助提出可疑致病因子未

7、知病原体：帮助提出可疑致病因子 o 形成有关危险因素的假设形成有关危险因素的假设 三间分布三间分布 l 时间时间 l 空间空间 l 人间人间 时间分布：如何表达？时间分布：如何表达？ 流行曲线：直方图流行曲线：直方图 病病 例例 数数 2008年2009年 开展调查开展调查 4天间隔 某不明原因疾病时间分布：某不明原因疾病时间分布： 最早最早1 1例发病为例发病为20112011年年3 3月月1010日，最迟日，最迟1 1例发病为例发病为20122012年年1 1月月 1010日。日。20112011年年3 3月月1 1例，例，20112011年年8 8月月1 1例，例，20112011年年1

8、010月发病月发病 6 6例，例，20112011年年1111月发病月发病9 9例，例，20112011年年1212月发病月发病6 6例，例，20122012年年1 1月月 发病发病2 2例。例。 2011年2012年 描述暴发时间分布特征、目前位置、推断可能描述暴发时间分布特征、目前位置、推断可能 暴露时间、评价控制措施效果、评价卫生部门暴露时间、评价控制措施效果、评价卫生部门 反应的速度、了解疫情趋势等反应的速度、了解疫情趋势等 绘制流行病学曲线的要点绘制流行病学曲线的要点 l 横轴是时间，纵轴是病例数，使用直方图横轴是时间，纵轴是病例数，使用直方图 l 横轴时间横轴时间间隔相等，间隔相等

9、，时间间隔时间间隔1/21/2平均潜伏平均潜伏 期，期，一般为一般为1/31/3至至1/81/8平均潜伏期，病例数多平均潜伏期，病例数多 时间隔可以短些时间隔可以短些 l 如果病原体未知，如果病原体未知，? 同一起麻疹暴发：同一起麻疹暴发： x x轴时间间隔不同表达的模式明显不同轴时间间隔不同表达的模式明显不同 间隔间隔1 1天天 间隔间隔7 7天天 平均潜伏期：平均潜伏期：10天天 某公司职工胃肠炎暴发流行曲线（间隔某公司职工胃肠炎暴发流行曲线（间隔2 2小时）小时） 绘制流行病学曲线的要点绘制流行病学曲线的要点 l x x轴起点应包括病例定义中的起点：轴起点应包括病例定义中的起点： “x

10、x村村20102010年年6 6月月1010日日-6-6月月2020日，出现腹泻（日，出现腹泻（3 3 次次/24/24小时）或呕吐的居民小时）或呕吐的居民” l 横轴结束日期：末例病例发病日期后横轴结束日期：末例病例发病日期后1-21-2个平个平 均潜伏期，表示不再有新病例发生均潜伏期，表示不再有新病例发生 某校副伤寒暴发流行曲线某校副伤寒暴发流行曲线 停止供停止供应开应开水水 发热发热病例病例 筛查筛查 饮饮水消毒水消毒 开开始始调查调查 0 20 40 60 80 1510 15 20 25 30510 15 20 25 十一月十一月 十二月十二月 病例病例 0 30 60 90 120

11、 降雨降雨 病例病例降雨降雨 平均潜伏期：平均潜伏期：8-10天天 绘制流行病学曲线的要点绘制流行病学曲线的要点: : 标记出重要的活动和信息标记出重要的活动和信息 2010年河南省某村腹泻暴发调查年河南省某村腹泻暴发调查 几种典型的流行曲线几种典型的流行曲线 l 同源同源 点源点源 持续源持续源 l 增殖型增殖型 propagatedpropagated 人人- -人人 人人- -媒介媒介- -人人 l 环境环境 点源暴露：点源暴露：疫情不超过疫情不超过1.51.5倍（最大倍（最大- -最小潜伏期）最小潜伏期） 快速上升快速上升 快速降低快速降低 左右不对称左右不对称 某班级麻疹暴发流行曲线

12、某班级麻疹暴发流行曲线 平均潜伏期：平均潜伏期：7-14天，天，10天天 贵州某幼儿园一起嗜水气单胞菌食物中毒贵州某幼儿园一起嗜水气单胞菌食物中毒 平均潜伏期：平均潜伏期：2448h 甲肝暴发的流行曲线是点源模式吗？甲肝暴发的流行曲线是点源模式吗？ 以周为间隔以周为间隔 病 例 数 已知病原的点源暴露可推算可能暴露期：已知病原的点源暴露可推算可能暴露期： 平均潜伏期平均潜伏期 最长潜伏期最长潜伏期 最短潜伏期最短潜伏期 20092009年深圳市某村诺如病毒腹泻暴发流行曲线年深圳市某村诺如病毒腹泻暴发流行曲线 病病 例例 数数 可能暴露期？可能暴露期？ 潜伏期：潜伏期：24-48h，平均，平均3

13、6h 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 8月21日8月22日8月23日 病病 例例 数数 （ 例例 ） 发病时间发病时间 首末例间隔：首末例间隔：20h20h 可能暴露时间：可能暴露时间：8 8月月2020日晚餐、日晚餐、 8 8月月2121日早、午餐日早、午餐 可

14、疑餐次推断可疑餐次推断 同源持续同源持续 快速上升快速上升 平台平台 贵州省某大学食源性嗜水气单胞菌急性胃肠炎暴发贵州省某大学食源性嗜水气单胞菌急性胃肠炎暴发 平均潜伏期：平均潜伏期：2448h 持续同源实例持续同源实例 1976年美国科罗拉多州海登堡沙门菌暴发年美国科罗拉多州海登堡沙门菌暴发 缓慢上升缓慢上升 明显的周期性明显的周期性 快速下降快速下降 增殖模式：人增殖模式：人- -人人 学校流感暴发流行曲线：人学校流感暴发流行曲线：人- -人人 某小学水痘暴发 间隔间隔5天天 平均潜伏期：平均潜伏期：14-16天天 较大范围人传人的流行曲线不易显示出周期性较大范围人传人的流行曲线不易显示出

15、周期性 百日咳病例的流行曲线，马萨诸塞州，百日咳病例的流行曲线，马萨诸塞州，1992年年9月月1日至日至1月月15日日 平均潜伏期：平均潜伏期：9-10天天 某市病毒性脑膜炎流行某市病毒性脑膜炎流行 人人- -媒介媒介- -人（病例的代间隔）人（病例的代间隔） 某村登革热暴发流行曲线（某村登革热暴发流行曲线（3天间隔）天间隔） 6月月 7月月 8月月 第一代第一代 第三代第三代 第二代第二代 病病 例例 平均潜伏期：平均潜伏期：4-7天天 人人- -蚊蚊- -人人 第二代病例第二代病例 130人人 第一代病例第一代病例54人人 首例首例 控制措施控制措施 九月九月 十月十月 广东某镇登革热暴发

16、广东某镇登革热暴发 病例数病例数 rainfall in the week (mm) 病例住院日期病例住院日期 mar | apr | may | jun | jul | aug | sep | oct | nov 环境因素传播模式环境因素传播模式 19961996年年3 3月月1111月，巴西萨尔瓦多，钩端螺旋体病例和降月，巴西萨尔瓦多，钩端螺旋体病例和降 雨量的关系雨量的关系 潜伏期：潜伏期：2-30天，天，10天天 流行曲线显示发病高峰均出现在降温时 可疑暴露点 图图a 火建和二建菌痢暴发疫情发病时间曲线火建和二建菌痢暴发疫情发病时间曲线 二建火建 某镇一建筑工地菌痢暴发某镇一建筑工地菌

17、痢暴发 描述流行曲线时，可分层描述，进行比较描述流行曲线时，可分层描述，进行比较 平均潜伏期：平均潜伏期：1-3天天 两个工地流行高峰一致，提示有共同暴露两个工地流行高峰一致，提示有共同暴露 可疑暴露点 可疑暴露点 图图b 火建菌痢暴发疫情发病时间曲线火建菌痢暴发疫情发病时间曲线 图图c 二建菌痢暴发疫情发病时间曲线二建菌痢暴发疫情发病时间曲线 某市麻疹流行从某市麻疹流行从2008年年10月份开始，月份开始，2008年年12月份月份 和和2009年年3月份分别有两个高峰月份分别有两个高峰 周 20082009 全市全市6 6个县区中，有个县区中，有4 4个县区发生流行个县区发生流行 ae b

18、f c d 描述时间分布特征描述时间分布特征绘制流行曲线绘制流行曲线 o 软件上画，如：软件上画，如：excelexcel，epiepi info info o 在坐标纸上画在坐标纸上画 4:0012:0020:004:00 发病时间发病时间 病例数病例数 10月月24日日 练习画流行曲线：练习画流行曲线： 一起飞机上甲型一起飞机上甲型h1n1h1n1流感暴发，共流感暴发，共8 8例病例，发病时间如下：例病例，发病时间如下： 病例病例1 1：5 5月月2727日日 病例病例2 2：5 5月月3030日日 病例病例3 3：5 5月月3030日日 病例病例4 4：5 5月月3030日日 病例病例5

19、 5：5 5月月3131日日 病例病例6 6：6 6月月1 1日日 病例病例7 7：6 6月月1 1日日 病例病例8 8：6 6月月1 1日日 地点分布：地图地点分布：地图 l 地图是最好的描述和解释疾病地点分布特征的方式地图是最好的描述和解释疾病地点分布特征的方式 l 常用：点图和面积图常用：点图和面积图 l 绘制要求绘制要求 需要刻度（比例尺）需要刻度（比例尺） 标记方向（指北）标记方向（指北） 18541854年年8 89 9月伦敦金广场霍乱病例分布月伦敦金广场霍乱病例分布 work house carnabystreet marshallstreet regentstreet grea

20、tpulteneystreet brewery berwickstreet broadstreet silverstreet x x x x x polandstreet golden square n s ew pumpb pump pumpc pumpa pump 病例分布提示了什么信息？病例分布提示了什么信息？ 数据来源浙江省fetp：某村诺如病毒感染病例的家庭分布图 甲肝病例发病与供水分布图甲肝病例发病与供水分布图 数据来源cfetp9期：2010年某县甲肝暴发调查 yaimba 0.1 bunkudi 0.4 eboy 1.4 bokoy 0.2 bigi 1.0 yambala 0

21、.7 yasoku 0.2 paipaie 0.2 bakata 0.3 lobo 0.7 bongolo 1.6 badjoki 1.8 bosambi 0.9 koloko 0.8 yaenengu 0.2 bongulu 0.1 mogbakele 0.2 lotaka 0.3 bodala 0.4 yandongi 0.9 yaeto liku 1.3 bovange 0.7 baisa 1.0 2.7 2.1yalosemba yambuku 4.6 1976年年扎扎伊伊尔尔出出血血热热流流行行区区地地区区分分布布（以以村村为为单单位位） 10 km yapiki moke 0.7

22、mdobamjole 0.8 点图点图 l 优点？优点？ l 缺点？缺点？ 点图点图 l 标明病例的准确位置标明病例的准确位置 与其他病例的关系与其他病例的关系 与可能暴露的关系与可能暴露的关系 受影响的家庭、学校、工厂、村等受影响的家庭、学校、工厂、村等 标记无人居住区标记无人居住区 l 可显示丰富的背景信息：河流、公路、高山可显示丰富的背景信息：河流、公路、高山 l 没有考虑到人口分母的影响，无法判断病例多没有考虑到人口分母的影响，无法判断病例多 的原因的原因 每个点代表了牲畜感染炭疽的村庄位置每个点代表了牲畜感染炭疽的村庄位置 村庄的位置分布是沿着风向的村庄的位置分布是沿着风向的 the

23、 cow outbreaks trace the wind direction on one afternoon 病人暴露时的位置病人暴露时的位置 source: /epi/bioter/sverd/sverd_abstract.html 各巷均有病例，提示暴露广泛存在，各巷均有病例，提示暴露广泛存在，1414户有户有2 2名病例，名病例，3 3户有户有 3 3名病例，名病例，1 1户有户有4 4名病例名病例 2211 211211 112121 13 1111 2 221 1111 111211 321 2 13 2112 11 村委村委 2 1 7

24、6%76%的伤寒病例集中在艾里西湖镇的伤寒病例集中在艾里西湖镇 2626名病例分布在州城镇、宾居镇、金牛镇、名病例分布在州城镇、宾居镇、金牛镇、 乔甸镇的乔甸镇的1111个自然村个自然村 o 州城镇州城街州城镇州城街1212例，力六村例，力六村2 2例，后所村例，后所村2 2例，例， 新庄村新庄村1 1例，大罗城村例，大罗城村3 3例，马关营村例，马关营村1 1例，周例，周 官村官村1 1例例 o 宾居镇石马坪村宾居镇石马坪村1 1例例 o 金牛镇新坪村金牛镇新坪村1 1例，例，xxxx村村1 1例例 o 乔甸镇椿坪村乔甸镇椿坪村1 1 2005年四川农民猪链球菌感染 streptococcu

25、s suis infection in sichuan farmers, 2005 6.24 7.4 100公里公里 2005年四川农民猪链球菌感染 streptococcus suis infection in sichuan farmers, 2005 7.5 7.15 100公里公里 2005年四川农民猪链球菌感染 streptococcus suis infection in sichuan farmers, 2005 7.16 7.26 100公里公里 2005年四川农民猪链球菌感染 streptococcus suis infection in sichuan farmers, 2

26、005 7.27 8.8 100公里公里 片图（面积图）片图（面积图） patchorareamaps(choropleth) 片图（面积图）片图（面积图） patchorareamaps(choropleth) o 优点？优点？ o 缺点？缺点？ 片图（面积图）片图（面积图） patchorareamaps(choropleth) o 计算率计算率 n 分子来自同一地区分子来自同一地区 n 分母来自分子所在的地区分母来自分子所在的地区 o 不能标注病例准确的位置不能标注病例准确的位置 o 不能表达详细的地理信息不能表达详细的地理信息 通过一个色系颜色深浅度表达发病率差异通过一个色系颜色深浅度

27、表达发病率差异 15% n/a 1991 1992 1993 199419951996 19971998 美国成人肥胖症时空分布美国成人肥胖症时空分布 2007年第一季度某省风疹发病地区分布 地地 区区报告病例数报告病例数人口数人口数发病率发病率/10万万 沈阳市沈阳市 2066725113628.49 大连市大连市 20559215953.46 鞍山市鞍山市 1536201380.41 抚顺市抚顺市 8722655353.84 本溪市本溪市 229157368314.55 丹东市丹东市 724100830.29 锦州市锦州市 7431038962.38 营口市营口市 6823286032.9

28、2 阜新市阜新市 219166810.10 辽阳市辽阳市 3818257062.08 盘锦市盘锦市 1012841960.78 铁岭市铁岭市 142860014.90 朝阳市朝阳市 232422680.06 葫芦岛市葫芦岛市 2525984690.96 合合 计计2846323768547.18 表格显示不出地区间的位置关系表格显示不出地区间的位置关系 人群分布：图或表人群分布：图或表 l 人口学特征人口学特征 年龄年龄 性别性别 种族种族/ /民族民族 l 社会经济状况社会经济状况 教育程度教育程度 经济收入经济收入 职业职业 l 其他特征：流动人口其他特征：流动人口 用率比较用率比较 哪个年龄组具有较高的发病危险？哪个年龄组具有较高的发病危险？ 小年龄组具有较高的发病危险小年龄组具有较高的发病危险 不要使用百分比进行比较不要使