大面积烧伤的护理业务查房副本.ppt

1、50年代年代 60年代年代 70年代年代 80年代年代 90年代年代 9 % 我国治愈率我国治愈率 烧伤是物理或化学因素作用于 人体所致的组织伤害，主要由热力、 电能、激光、放射线、化学物质等 引起。 烧伤程度的评估 （一）面积估计 1. 手掌法 2. 中国九分法 中国新九分法 烧伤程度的评估 （二）深度估计（三度四分法） |浅度烧伤： i及浅烧伤 |深度烧伤： 深及烧伤 i烧伤 n仅伤及表皮浅层， 生发层健在 n表面红斑状、干 燥、烧灼感 n37天脱屑痊愈 n短期内有色素沉 着 浅烧伤 n伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 n局部红肿明显，有水泡形成 n水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼 痛剧烈 n

2、如无感染，12周内愈合 n一般不留瘢痕，多数有色素沉着 深烧伤 n伤及皮肤的真皮层 n可有水泡，水泡剥脱后创面微湿， 红白相间，痛觉较迟钝 n有残存的皮肤附件，如无感染，可 融合修复 n需时34周，且常有瘢痕增生 表皮松动，积液少表皮松动，积液少 基底红白相间或略苍白基底红白相间或略苍白 痛觉迟钝（痛觉迟钝（深深度度） 基底苍白基底苍白 痛觉迟钝痛觉迟钝 （度度） 烧伤 n皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 n创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓 塞 n痛觉消失 n除小面积烧伤外，常需要植皮 n瘢痕增生明显 度烧伤度烧伤 创面焦黄炭化创面焦黄炭化 部分呈皮革样部分呈皮革样 痛觉消失或痛觉消失或 非常

3、迟钝非常迟钝 烧伤程度的判断 以上烧伤面积 n轻度：9%以下 n中度：10-29%，或有iii度烧伤但在10%以 下 n重度：30-49% 或iii度10-19% 或虽小于30% 但伴有其它较重伤 n特重度：总面积在50%以上或iii度20%以上 烧伤的分期 n休克期 n36-48 小时 感染期感染期 2-42-4周周 修复期修复期 1. 急性体液渗出期（休克期） |严重烧伤后，最早的反应是体液渗出 |烧伤后大量渗出低血容量性休克 |伤后48小时是休克的危险期 |液体疗法是防治烧伤休克最重要的措 施 休克期护理重点 n静脉补液 速度：心率影响大，尿量最准确，心率影响大，尿量最准确，1ml/kg

4、.h 避免补液过量，避免补液过量， 心率心率120次次/分，需注意双肺底听诊分，需注意双肺底听诊 质量：晶胶水，双通道，胶体持续晶水交替晶胶水，双通道，胶体持续晶水交替 影响因素：悬浮床、吸入性损伤影响因素：悬浮床、吸入性损伤 n 有效氧疗：保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 n 胃肠道保护：早期喂养，少量多次，促进蠕动早期喂养，少量多次，促进蠕动 n 神志状态：敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧 所致所致 医生关心的病情变化和化验检查 1 临床表现：临床表现： 神志无烦躁神志无烦躁 尿量均匀尿量均匀 暴露创面成痂暴露创面成痂 2 血常规：血常规： 血红蛋白血红蛋白 红

5、细胞比积红细胞比积 血小板血小板 白细胞总数白细胞总数 3 肝肾功：肝肾功： 白蛋白白蛋白 转氨酶转氨酶 肌酐尿素氮肌酐尿素氮 钠、钾钠、钾 2. 感染期 n从水肿回收期开始，持续到创 面愈合 n感染时烧伤病人死亡的主要原 因之一 n早期切痂、皮肤移植可减少感 染的发生 感染期护理重点 n体温观察与降温措施 发热规律：每日发热次数与最高体温，可每日发热次数与最高体温，可 能的关联因素能的关联因素 ；有效的降温措施与药物额；有效的降温措施与药物额 外的水份补充。外的水份补充。 发热时心肺保护：降心率治疗、降心率治疗、 加强雾化加强雾化 吸入治疗。吸入治疗。 n抗生素治疗 ：给药时间：给药时间：

6、2/日日 1/12h ， 3/日日 1/8h两种抗生素的交错给药。两种抗生素的交错给药。 n营养支持的正确方法 ：鼻饲、肠道益生菌鼻饲、肠道益生菌 时间时间 n创面护理：涂药、翻身、灯烤涂药、翻身、灯烤 n环境护理：有意识建立病人昼夜生理节律，有意识建立病人昼夜生理节律， 夜间环境管理夜间环境管理 医生关心的病情变化和化验检查 2 血常规：血常规： 血红蛋白血红蛋白 红细胞比积红细胞比积 血小板血小板 白细胞总数白细胞总数 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 3 肝肾功：肝肾功： 蛋白水平蛋白水平 肌酐、尿素氮肌酐、尿素氮 转氨酶转氨酶 钠、钾钠、钾 细菌培养结果细菌培养结果 临床表现：临床表现

7、： 日最高体温日最高体温 痂皮变化痂皮变化 神志变化神志变化 出入量平衡出入量平衡 血糖水平血糖水平 临床表现：临床表现： 发热规律发热规律 当日最高体温当日最高体温 痂皮变化痂皮变化 神志变化神志变化 出入量平衡出入量平衡 血糖水平血糖水平 1 1 1 1 1 3. 修复期 n炎症反应的同时，组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复 深靠残存皮岛融合修复 烧伤常需靠皮肤移植修复 n修复期重点是对创面进行修复，功能 锻炼，减少挛缩、畸形的发生 常见护理诊断及问题 n 1.疼痛疼痛 与组织受损、局部炎症反应有关。与组织受损、局部炎症反应有关。 n 2.组织灌注改变组织灌注改变 与大量液体渗出、有效

8、循环血与大量液体渗出、有效循环血 容量减少有关。容量减少有关。 n 3.皮肤完整受损皮肤完整受损 与皮肤烧伤、失去屏障功能有与皮肤烧伤、失去屏障功能有 关。关。 n 4.营养失调营养失调 与烧伤后能量消耗增加、摄入量不与烧伤后能量消耗增加、摄入量不 足有关。足有关。 n 5.自我形象紊乱自我形象紊乱 与烧伤后外表形象及肢体功能与烧伤后外表形象及肢体功能 改变有关。改变有关。 n 6.有感染的危险有感染的危险 与皮肤屏障功能受损、机体免与皮肤屏障功能受损、机体免 疫力低下、创面污染有关。疫力低下、创面污染有关。 n 7.潜在并发症潜在并发症 休克、感染、窒息、畸形等。休克、感染、窒息、畸形等。

9、现场救护现场救护 现场现场救护救护 补液护理补液护理 创面护理创面护理 康复护理康复护理 心理护理心理护理 健康教育健康教育 烧伤病人的护理措施烧伤病人的护理措施 创面护理 包扎疗法的护理 包扎疗法 p 适用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合 作者。 护理要点 暴露疗法 n 适用于头颈部、 会阴部烧伤、 大面积烧伤或 伤后严重感染 者。 暴露疗法的护理 约束肢体 营养支持营养支持 n 烧伤后组织分解、蛋白质丢失， 能量消耗增加，基础代谢率升高。 如并发烧伤感染，则消耗更大。正 确的营养支持，有利于降低代谢消 耗，维护重要脏器的功能，增强免 疫机制，预防和控制感染，促进创 面愈合。 心理护理 n 耐心

10、倾听病人对容貌或形体改变产耐心倾听病人对容貌或形体改变产 生的不良感受，给予安慰和开导，取生的不良感受，给予安慰和开导，取 得病人的信任和配合。邀请已进入康得病人的信任和配合。邀请已进入康 复期的病人与其交谈，交流感受、介复期的病人与其交谈，交流感受、介 绍经验，使其正确面对现实，增强治绍经验，使其正确面对现实，增强治 疗信心。鼓励病人积极参加生活和社疗信心。鼓励病人积极参加生活和社 交活动，减轻心理压力，促进康复。交活动，减轻心理压力，促进康复。 护理目标 n 1.病人疼痛得到控制。病人疼痛得到控制。 n 2.病人生命体征平稳，血容量恢复，尿量正常。病人生命体征平稳，血容量恢复，尿量正常。

11、n 3.病人创面逐渐愈合，肢体功能最大程度恢复。病人创面逐渐愈合，肢体功能最大程度恢复。 n 4.病人营养状况得到改善，满足机体需要量，体病人营养状况得到改善，满足机体需要量，体 重稳定。重稳定。 n 5.病人情绪稳定，能正确面对现实，配合治疗。病人情绪稳定，能正确面对现实，配合治疗。 n 6.病人烧伤创面得到妥善处理，感染得到有效防病人烧伤创面得到妥善处理，感染得到有效防 治。治。 n 7.病人未发生并发症或得到及时控制。病人未发生并发症或得到及时控制。 护理评价 n 1.病人是否得到迅有效的救治，疼痛是否减轻。病人是否得到迅有效的救治，疼痛是否减轻。 n 2.补液措施是否得当，病人血容量是

12、否恢复，有补液措施是否得当，病人血容量是否恢复，有 无低血容量性休克的发生。无低血容量性休克的发生。 n 3.创面是否逐渐愈合，肢体功能是否恢复，有无创面是否逐渐愈合，肢体功能是否恢复，有无 畸形或功能障碍发生。畸形或功能障碍发生。 n 4.全身支持治疗是否落实，有无营养不良发生，全身支持治疗是否落实，有无营养不良发生， 各器官功能是否正常。各器官功能是否正常。 n 5.心理状态是否稳定，能否正确面对现实，配合心理状态是否稳定，能否正确面对现实，配合 治疗。治疗。 n 6.烧伤创面早期处理是否得当，有无感染发生。烧伤创面早期处理是否得当，有无感染发生。 n 7.病人是否发生各种并发症或并发症是

13、否得到及病人是否发生各种并发症或并发症是否得到及 时有效的控制。时有效的控制。 特殊烧伤的护理 n吸入性烧伤吸入性烧伤 n头面部烧伤头面部烧伤 n会阴部烧伤会阴部烧伤 吸入性损伤的护理吸入性损伤的护理 1、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 2、雾化吸氧、雾化吸氧 3、防止补液过量，少输库存血、防止补液过量，少输库存血 4、无菌操作、无菌操作 5、监测呼吸功能、监测呼吸功能 n 鼓励深呼吸，咳嗽咳痰 n 翻身拍背 n 雾化吸入 n 及时清除分泌物 n 必要时气管插管、切开和机械辅 助通气 头面部烧伤 n 多采用暴露疗法，注意观察有无合并吸入性烧伤。多采用暴露疗法，注意观察有无合并吸入性烧伤。 及时用无菌棉签清除各部位的分泌物，预防感染。及时用无菌棉签清除各部位的分泌物，预防感染。 n 眼部烧伤，眼睑水肿者，局部涂抹烧伤膏或用烧眼部烧伤，眼睑水肿者，局部涂抹烧伤膏或用烧 伤膏纱布覆盖伤膏纱布覆盖 n 眼睑难以闭合者，则用油纱覆盖，眼药水和抗生眼睑难以闭合者，则用油纱覆盖，眼药水和抗生 素眼膏可防止眼内感染。素眼膏可防止眼内感染。 n 耳部烧伤者，应用无菌纱布铺垫，避免耳廓受压。耳部烧伤者，应用无菌纱布铺垫，避免耳廓受压。 n 鼻烧伤者，在鼻黏膜表面涂抹烧伤湿润膏，防止鼻烧伤者，在鼻黏膜表面涂抹烧伤湿润膏，防止 干燥出血。干燥出血。 n 口唇烧伤者，应保持局部湿润，使痂皮软化，