治疗分化型甲状腺癌

1、131131i i治疗分化型甲状腺癌 治疗分化型甲状腺癌 中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 核医学科核医学科 李亚明李亚明 近年来，甲状腺癌发病率在我国呈明显上升近年来，甲状腺癌发病率在我国呈明显上升 趋势，其发病率已是趋势，其发病率已是1010年前的年前的3 3倍多倍多 健康报，健康报，2007,10,30 甲状腺癌发病率已跃居全国恶性肿瘤发病率甲状腺癌发病率已跃居全国恶性肿瘤发病率 的第十位（的第十位（6.56/6.56/十万）（女性的第八位）十万）（女性的第八位） 全国肿瘤登记中心全国肿瘤登记中心2012年年肿瘤登记年报肿瘤登记年报 據北京市腫瘤研究所統計，據北京市腫瘤研

2、究所統計，20102010年，年，北京市共報告甲狀 腺癌新發病例1099例，佔惡性腫瘤的2.9%，發病率為 8.78/10萬，比比20012001年的年的2.70/102.70/10萬，增長萬，增長225.2%225.2%。其中， 男女患者性別比為3：10。2010年，女性甲狀腺癌發病 率已升至13.63/10萬。 20112011年度北京居民健康白皮书：年度北京居民健康白皮书：甲状腺癌的发病率在北 京地区已上升至第4为。 甲状腺结节和分化型甲状腺癌甲状腺结节和分化型甲状腺癌 诊治指南诊治指南 中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会 中华医学会外科学分会内分泌学组中华医学会外科学分会内分

3、泌学组 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 中华医学会核医学分会中华医学会核医学分会 甲状腺结节甲状腺结节 l很很常见。常见。 l一般人群中通过触诊的检出率为一般人群中通过触诊的检出率为3% - 7%3% - 7%，借助高分辨率超，借助高分辨率超 声的检出率可高达声的检出率可高达20% - 76%20% - 76%。 l5% - 15%5% - 15%的甲状腺结节为恶性。的甲状腺结节为恶性。 外科手术治疗、术后外科手术治疗、术后131 131i i治疗与 治疗与tshtsh抑制抑制 治疗是国内外公认的治疗分化型甲状腺癌治疗是国内外公认的治疗分化型甲状腺癌 （90%90

4、%以上）主要的有效方法。以上）主要的有效方法。 131131i i（碘 （碘-131-131） 碘碘-127-127，125125，123123， n甲状腺滤泡上皮细胞膜上存在一种叫钠碘协同转运体甲状腺滤泡上皮细胞膜上存在一种叫钠碘协同转运体 （sodium/iodide sodium/iodide symportersymporter，nisnis）的跨膜糖蛋白，同属钠）的跨膜糖蛋白，同属钠/ /葡葡 萄糖协同转运体家族，它具有主动转运碘离子的功能萄糖协同转运体家族，它具有主动转运碘离子的功能 n服用碘后，经存在于甲状腺滤泡上皮细胞基底膜上的服用碘后，经存在于甲状腺滤泡上皮细胞基底膜上的ni

5、snis转运转运 - - + + - - + + 治疗 pet 显像 探测 -( (有效射程有效射程1 13mm)3mm) 碘碘-131-131治疗治疗gravesgraves病、病、plummerplummer甲亢和甲亢和分化型甲状分化型甲状 腺癌腺癌 sr-89sr-89治疗骨转移癌治疗骨转移癌 sr-90sr-90敷贴和敷贴和p-32p-32治疗皮肤病治疗皮肤病（血管瘤、瘢痕疙瘩、寻常疣、（血管瘤、瘢痕疙瘩、寻常疣、 跖疣、足底胼胝、慢性湿疹、神经性皮炎、酒渣鼻等）跖疣、足底胼胝、慢性湿疹、神经性皮炎、酒渣鼻等） n131i131i治疗分化型甲状腺癌（治疗分化型甲状腺癌（dtcdtc）在

6、国际上已有）在国际上已有6060年余历史年余历史 n在我国开展此项工作也已在我国开展此项工作也已5050余年。目前在我国基本上各省、余年。目前在我国基本上各省、 直辖市、自治区均已开展此项治疗工作直辖市、自治区均已开展此项治疗工作 dtcdtc术后术后131i治疗的含义治疗的含义 n131i治疗是dtc术后治疗的主要手段之一。 n131i治疗包含：一是采用131i清除dtc术后残留的甲状腺组织 （ 131i ablation for thyroid remnant），简称131i清甲；二是 采用131i清除手术不能切除的dtc转移灶，简称131i清灶。 n由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因

7、此，病灶可以聚集 131i，通过射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。临床实践证 明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131i均敏感，临床疗效确切 一、一、131 131i i治疗清除 治疗清除dtcdtc术后残留甲状腺组织（清甲）术后残留甲状腺组织（清甲） 手术单叶和峡部切除手术单叶和峡部切除 近全切近全切 1.1.131 131i i清甲治疗的适应证 清甲治疗的适应证 dtc术后术后131i清甲的意义包括：利于通过血清清甲的意义包括：利于通过血清tg和和131i全身显像全身显像 （wholebodyscan,wbs）监测疾病进展。是）监测疾病进展。是131i清灶治疗的基础。清灶治疗的基础。 清甲后的

8、清甲后的wbs、单光子发射计算机断层成像（、单光子发射计算机断层成像（spect）/ct融合显融合显 像像59等有助于对等有助于对dtc进行再分期。可能治疗潜在的进行再分期。可能治疗潜在的dtc病灶。病灶。 目前对术后目前对术后131i清甲治疗的适应证尚存争议，主要问题集中于低危患清甲治疗的适应证尚存争议，主要问题集中于低危患 者是否从中获益。总体来说，除所有癌灶均者是否从中获益。总体来说，除所有癌灶均4cm； 多癌灶，尤其是双侧癌灶；多癌灶，尤其是双侧癌灶； 不良的病理亚型，如：不良的病理亚型，如：ptc的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化 型、实体亚型，型、实体

9、亚型，ftc的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌； 已有远处转移，需行术后已有远处转移，需行术后131i治疗；治疗； 伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有双侧颈部淋巴结转移； 伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/近全近全 甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴之间，伴 有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。 2.2.禁忌证禁忌证 妊娠期、哺乳期、计划短期（妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和

10、无法依从辐射个月）内妊娠者和无法依从辐射 防护指导者，禁忌进行防护指导者，禁忌进行131i清甲治疗清甲治疗。 3.3.患者准备：患者准备： 停服甲状腺片或停服甲状腺片或l-t4 2l-t4 2 3周（在甲状腺切除后不服用甲状腺激素，周（在甲状腺切除后不服用甲状腺激素， 术后术后4 4 6 6周直接行周直接行131 131i i去除残留甲状腺组织）。 去除残留甲状腺组织）。 推荐给予低碘饮食（饮食碘推荐给予低碘饮食（饮食碘 50 50g/dg/d） 1 1 2 2周。周。 治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。如清治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。如清 甲治疗

11、前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物，治疗宜甲治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物，治疗宜 暂缓。有条件可监测尿碘含量。暂缓。有条件可监测尿碘含量。 实施清甲治疗前，育龄妇女需进行妊娠测试。此外，还应向患者介实施清甲治疗前，育龄妇女需进行妊娠测试。此外，还应向患者介 绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的副作用等，并进行辐射安绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的副作用等，并进行辐射安 全防护指导。全防护指导。 4.4.治疗：治疗： l目前首次清甲治疗多采用固定剂量，即目前首次清甲治疗多采用固定剂量，即3.7gbq (100mci) 3.7gbq (100mci) 的的

12、131 131i i。 。 l在部分患者中（尤其是低、中危患者），较低剂量（如在部分患者中（尤其是低、中危患者），较低剂量（如30-75mci30-75mci）也能有效完）也能有效完 成清甲治疗，但单次治疗成功率可能偏低。成清甲治疗，但单次治疗成功率可能偏低。 l残留甲状腺组织多、合并肾功能异常者，首次清甲治疗剂量要酌减。残留甲状腺组织多、合并肾功能异常者，首次清甲治疗剂量要酌减。 l儿童儿童dtcdtc患者需根据体重或体表面积来调整清甲治疗剂量。患者需根据体重或体表面积来调整清甲治疗剂量。 l下述情况可直接应用下述情况可直接应用3.7-7.4gbq (100-200mci) 3.7-7.4g

13、bq (100-200mci) 131 131i i：残留较多手术不能切除的 ：残留较多手术不能切除的 dtcdtc病灶；伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术；不明原因的病灶；伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术；不明原因的 血清血清tgtg水平明显升高。此时，清甲治疗同时兼顾清灶目的。水平明显升高。此时，清甲治疗同时兼顾清灶目的。 通常清甲治疗后通常清甲治疗后24-72h开始（或继续）口服甲状腺激开始（或继续）口服甲状腺激 素，常规用药为素，常规用药为l-t4。清甲前残留较多甲状腺组织者，。清甲前残留较多甲状腺组织者， 因清甲所用的因清甲所用的131i破坏甲状腺组

14、织使甲状腺激素不同程破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程 度释放入血，故度释放入血，故l-t4治疗的起始时间可适当推迟，补充治疗的起始时间可适当推迟，补充 l-t4的剂量也宜逐步增加。的剂量也宜逐步增加。 再次再次131 131i i清甲治疗的指证 清甲治疗的指证 n清甲治疗清甲治疗4-6个月以后，可进行清甲是否完全的评估。个月以后，可进行清甲是否完全的评估。 n如如tsh刺激后的刺激后的dx-wbs图像中无甲状腺组织显影，甲状腺吸图像中无甲状腺组织显影，甲状腺吸131i率率1%， 提示提示131i清甲完全。血清清甲完全。血清tg检测和甲状腺超声检查也可协助判别清甲是否完检测和甲状腺超声检查也可协

15、助判别清甲是否完 全。全。 n再次清甲的再次清甲的131i剂量确定原则与首次治疗相同。剂量确定原则与首次治疗相同。 n但也有研究者认为：若此类患者首次清甲后但也有研究者认为：若此类患者首次清甲后rx-wbs未见甲状腺外异常未见甲状腺外异常131i 摄取，动态监测血清摄取，动态监测血清tg持续持续1ng/ml，并且颈部超声无明显异常，则无需进，并且颈部超声无明显异常，则无需进 行再次清甲。行再次清甲。 二、二、131i治疗治疗dtcdtc转移灶（清灶）转移灶（清灶） 无论是否存在远处转移,手术是dtc的首要治疗原则。 50-80%50-80%甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌 对侧可检出微转移灶对侧可

16、检出微转移灶 有有20-50%20-50%的的ptcptc颈部颈部 淋巴结受累淋巴结受累 none t4 alone t4 + rai n131i清灶治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的清灶治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的dtc转移灶。转移灶。 n治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。 n疗效与转移灶摄取疗效与转移灶摄取131i的程度和的程度和131i在病灶中的滞留时间直接相关，在病灶中的滞留时间直接相关， 还还与与年龄、灶大小和部位，病灶对年龄、灶大小和部位，病灶对131i的辐射敏感性等因素的影响。的辐射敏感性等因素的影响。 n年轻患者获得治愈的可能

17、性较大，软组织和肺部的微小转移灶易被年轻患者获得治愈的可能性较大，软组织和肺部的微小转移灶易被 清除；已形成实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移，即使病清除；已形成实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移，即使病 灶明显摄取灶明显摄取131i，清灶治疗的效果也往往欠佳。，清灶治疗的效果也往往欠佳。 n高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者，不宜采用高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者，不宜采用。 n位于关键部位的转移灶（如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移位于关键部位的转移灶（如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移 等），如果无法手术，即使病灶显著摄取等），如果无法手术，即使病灶显

18、著摄取131i，也不适合，也不适合131i清灶治疗，清灶治疗， 而应采用其他方法处理。而应采用其他方法处理。 131131i i清灶治疗的实施和随访 清灶治疗的实施和随访 a.首次首次131i清灶治疗应在清灶治疗应在131i清甲至少清甲至少3个月后进行。个月后进行。 b.对单次清灶治疗的对单次清灶治疗的131i剂量尚有争议。经验剂量为剂量尚有争议。经验剂量为3.7-7.4gbq（100- 200mci）。）。 c.治疗剂量还有另外两种确定方法：根据血液和全身的辐射耐受上限计算剂治疗剂量还有另外两种确定方法：根据血液和全身的辐射耐受上限计算剂 量，根据肿瘤病灶所需的辐射量计算剂量量，根据肿瘤病灶

19、所需的辐射量计算剂量83。无前瞻性研究说明上述三种方。无前瞻性研究说明上述三种方 法中，哪一种为最佳。法中，哪一种为最佳。 d.围清灶治疗期的处理基本与清甲治疗相同。围清灶治疗期的处理基本与清甲治疗相同。 e.131i清灶治疗后清灶治疗后2-10天进行天进行rx-wbs，预估治疗效果和后续清灶治疗的必要，预估治疗效果和后续清灶治疗的必要 性。性。 f.清灶治疗清灶治疗6个月后，可进行疗效评估。如治疗有效（血清个月后，可进行疗效评估。如治疗有效（血清tg持续下降，影像持续下降，影像 学检查显示转移灶缩小、减少），可重复清灶治疗，两次清灶治疗间宜相隔学检查显示转移灶缩小、减少），可重复清灶治疗，两

20、次清灶治疗间宜相隔 4-8个月。个月。 g.若清灶治疗后血清若清灶治疗后血清tg仍持续升高，或影像学检查显示转移灶增大、增多，仍持续升高，或影像学检查显示转移灶增大、增多， 或或18f-fdgpet发现新增的高代谢病灶，则提示治疗无明显效果，应考虑终发现新增的高代谢病灶，则提示治疗无明显效果，应考虑终 止止131i治疗。治疗。 重复重复131 131i i治疗的最大剂量和安全性 治疗的最大剂量和安全性 l迄今为止，尚无法通过前瞻性临床研究确定迄今为止，尚无法通过前瞻性临床研究确定131i治疗剂量的上限治疗剂量的上限 （包括单次剂量和累积剂量）。但回顾性统计分析提示，随（包括单次剂量和累积剂量）

21、。但回顾性统计分析提示，随131i治治 疗次数增多和疗次数增多和131i累积剂量加大，辐射副作用的风险也会增高。累积剂量加大，辐射副作用的风险也会增高。 l较常见的副作用包括慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠较常见的副作用包括慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠 道反应等道反应等85,86。131i治疗罕见引起骨髓抑制、肾功能异常，可通过治疗罕见引起骨髓抑制、肾功能异常，可通过 治疗前后监测血常规和肾功能及时发现。治疗前后监测血常规和肾功能及时发现。 l131i治疗与继发性肿瘤的关系无一致结论治疗与继发性肿瘤的关系无一致结论。 l没有足够证据表明没有足够证据表明131i治疗影响生殖系统，

22、但建议女性在治疗影响生殖系统，但建议女性在131i治疗治疗 后后6-12个月内避免妊娠。个月内避免妊娠。 手术后行手术后行131 131i i治疗的 治疗的dtcdtc患者，如何评估肿瘤是否临床治愈患者，如何评估肿瘤是否临床治愈 手术后行131i治疗的dtc患者，如满足下列标准，可被认定为“肿瘤临床治愈”： 没有肿瘤存在的临床证据。 没有肿瘤存在的影像学证据。 清甲治疗后的rx-wbs没有发现甲状腺床和床外组织摄取131i。 tsh抑制状态下和tsh刺激后，在无tgab干扰时，测不到血清tg（一般为 tg2mu/l时癌症相关死亡和复发增加。时癌症相关死亡和复发增加。 高危高危dtc患者术后患者

23、术后tsh抑制至抑制至0.1mu/l时，肿瘤复发、转移显著降低。时，肿瘤复发、转移显著降低。 n低危低危dtc患者术后患者术后tsh抑制于抑制于0.1-0.5mu/l即可使总体预后显著改善，而即可使总体预后显著改善，而 将将tsh进一步抑制到进一步抑制到30mu/l）的tg2ng/ml可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性 预测值几乎为100%，阴性预测值也较高。如果把tsh刺激后的tg切点值降 低到1ng/ml时，阳性预测值约为85；降低到0.5ng/ml时，阳性预测值进一 步降低，但阴性预测值可高达98%。 p针对针对dtc复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可复发或转移

24、病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可 能通过手术治愈者）、能通过手术治愈者）、131i治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、tsh 抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区 域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅 速进展的难治性速进展的难治性dtc患者）。患者）。 p甲状腺已完全清除的甲状腺已完全清除的dtc患者，如在随访中血清患者，如在随访中血清tg水平持续增高水平持续增高 （10ng

25、/ml）、但影像学检查未发现病灶，可经验性给予）、但影像学检查未发现病灶，可经验性给予3.7-7.4gbq （100-200mci）131i治疗；如治疗后治疗；如治疗后rx-wbs发现发现dtc病灶或血清病灶或血清tg水水 平减低，可重复平减低，可重复131i治疗，否则应停止治疗，否则应停止131i治疗，以治疗，以tsh抑制治疗为主。抑制治疗为主。 2003-12 2005-3 分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌131碘碘 治疗前后治疗前后 “精品精品”指南是怎样炼成的？指南是怎样炼成的？ 国际指南网提出临床实践指南的国际标准国际指南网提出临床实践指南的国际标准 临床实践指南临床实践指南的制定过程差

26、异较大，且很多指南不符合基本的质量标准。的制定过程差异较大，且很多指南不符合基本的质量标准。 设定指南制定的标准有助于学术组织确保其推荐意见是以证据为基础，并有设定指南制定的标准有助于学术组织确保其推荐意见是以证据为基础，并有 助于指南使用者辨识高质量指南。助于指南使用者辨识高质量指南。 制定和推广临床实践指南，作为当前规范医疗卫生服务的重要举措已受制定和推广临床实践指南，作为当前规范医疗卫生服务的重要举措已受 到许多国家的重视。因为遵循指南可降低临床实践的不一致性，减少不同医到许多国家的重视。因为遵循指南可降低临床实践的不一致性，减少不同医 疗机构和不同临床医师间医疗水平的差异、避免不必要的

27、诊断试验，防止采疗机构和不同临床医师间医疗水平的差异、避免不必要的诊断试验，防止采 用无效的治疗手段，给患者提供最经济有效的治疗。用无效的治疗手段，给患者提供最经济有效的治疗。 但如何保证指南的科学、公正和权威，则是指南制定过程中必须要考虑但如何保证指南的科学、公正和权威，则是指南制定过程中必须要考虑 的问题。一个好的指南应该做到：的问题。一个好的指南应该做到：基于对现有证据的系统评价；基于对现有证据的系统评价；由来自由来自 专业团队、各学科的专家和主要相关团体的代表共同制定；专业团队、各学科的专家和主要相关团体的代表共同制定；适当地考虑重适当地考虑重 要患者亚群体和患者偏好；要患者亚群体和患者偏好；过程透明，使干扰、偏倚和利益冲突最小化；过程透明，使干扰、偏倚和利益冲突最小化； 对各备选干预措施及相应的结局之间的关系提供合理的解释，并对证据质对各备选干预措施及相应的结局之间的关系提