生理学：抗心绞痛药物

1、 心绞痛是冠状动脉粥样硬心绞痛是冠状动脉粥样硬 化性心脏病（冠心病）的常见化性心脏病（冠心病）的常见 症状，是冠状动脉供血不足心症状，是冠状动脉供血不足心 肌急剧而短暂的缺血与缺氧所肌急剧而短暂的缺血与缺氧所 引起的临床综合症。引起的临床综合症。 急性发作的典型特征为，急性发作的典型特征为， 阵发性胸骨后及前胸紧缩或压阵发性胸骨后及前胸紧缩或压 榨性疼痛，常放射致左上肢。榨性疼痛，常放射致左上肢。 疼痛是由缺血缺氧的代谢产物疼痛是由缺血缺氧的代谢产物 所引起。所引起。 室室 内内 压压 室室 内内 容容 积积 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 O2 耗耗O2供供 冠脉灌冠

2、脉灌 注压注压 冠脉冠脉侧侧 支循环支循环 影响心肌供氧、耗氧的因素影响心肌供氧、耗氧的因素 冠脉灌冠脉灌 注时间注时间 O2 耗耗 O2供供 心绞痛一般分为三大类：心绞痛一般分为三大类： 稳定型（劳累性）心绞痛稳定型（劳累性）心绞痛： 多由劳累、情绪激动或其他增多由劳累、情绪激动或其他增 加心肌需氧量的因素所诱发。加心肌需氧量的因素所诱发。 如初发型、恶化型心绞痛。如初发型、恶化型心绞痛。 自发性心绞痛：自发性心绞痛：如变异型，由如变异型，由 冠状动脉痉挛所诱发；冠状动脉痉挛所诱发； 混合型心绞痛混合型心绞痛 案例案例 1 1 6565岁男性，退休后在一家公司工作。一岁男性，退休后在一家公司

3、工作。一 般健康情况良好，但半年来常发心绞痛，般健康情况良好，但半年来常发心绞痛， 医生给过几种抗心绞痛药，均不能缓解，医生给过几种抗心绞痛药，均不能缓解， 故来就诊故来就诊 仔细询问病史，他每天早上仔细询问病史，他每天早上6 6时时3030分起床，分起床， 简单进食后，简单进食后，7 7时去公园快走散步。此时时去公园快走散步。此时 常有胸闷憋气心绞痛，常有胸闷憋气心绞痛，2424小时心电记录小时心电记录 也证实，仅此时有也证实，仅此时有ST-TST-T改变。改变。 7 7时时3030分，分， 他骑自行车上班，其后全天较重的劳动，他骑自行车上班，其后全天较重的劳动， 都不发病，心电记录也再无缺

4、血都不发病，心电记录也再无缺血 请考虑：请考虑： 为什么他只在为什么他只在7 7点至点至7 7点半点半 之间发心绞痛之间发心绞痛？ 问：夜间是否小便？问：夜间是否小便？ 答：答：1-21-2次次 问：小便后是否喝水？问：小便后是否喝水？ 答：不，因为怕喝水后夜尿更多答：不，因为怕喝水后夜尿更多 请考虑：请考虑： 为什么一开始就问为什么一开始就问: :“夜间是否小便？夜间是否小便？” 建议他半夜小便后饮水半杯，其建议他半夜小便后饮水半杯，其 后晨间锻炼即不再发病。患者很高兴，后晨间锻炼即不再发病。患者很高兴， 情绪不再紧张，睡觉也好了，半夜竟情绪不再紧张，睡觉也好了，半夜竟 可不再起来小便，因此

5、也没有再喝水可不再起来小便，因此也没有再喝水 晨炼时心绞痛晨炼时心绞痛又出现了又出现了 再问病史得知，他因怕夜尿，平再问病史得知，他因怕夜尿，平 常晚餐后就不敢饮水常晚餐后就不敢饮水 遂嘱睡前饮水或牛奶半杯，如有遂嘱睡前饮水或牛奶半杯，如有 夜尿，尿后再喝半杯水夜尿，尿后再喝半杯水 请考虑：请考虑： 为什么建议他半夜小便后喝水？为什么建议他半夜小便后喝水？ 其后即不再发生心绞痛，至今已五年多其后即不再发生心绞痛，至今已五年多 请考虑：请考虑： 1 1）为什么他早餐时也喝牛奶和粥，）为什么他早餐时也喝牛奶和粥， 还缺水？还缺水？ 2 2）为什么夜里没小便仍旧缺水？）为什么夜里没小便仍旧缺水？ 解

6、解 释：释： 老年人肾脏浓缩功能差，为了排泄身体老年人肾脏浓缩功能差，为了排泄身体 的代谢产物，需要带出较多的水分的代谢产物，需要带出较多的水分 凌凌 晨血液浓缩晨血液浓缩 循环阻力增高循环阻力增高 心脏负心脏负 荷加重荷加重 心绞痛（及其他血管病）心绞痛（及其他血管病） 早餐时喝牛奶早餐时喝牛奶/ /粥，还在胃里，尚未吸收粥，还在胃里，尚未吸收 入血。入血。7 7点半以后就不缺水了点半以后就不缺水了 夜里没小便，为什么还缺水呢？水分已夜里没小便，为什么还缺水呢？水分已 离开血液，存入膀胱（血液已经浓缩了）离开血液，存入膀胱（血液已经浓缩了） 案例案例 2 2 7272岁，男性老干部，岁，男性

7、老干部，5 5年前有过急性心年前有过急性心 肌梗死。最近因频繁心绞痛发作肌梗死。最近因频繁心绞痛发作2 2周，周， 来院急诊，心电图有明显的缺血表现。来院急诊，心电图有明显的缺血表现。 为防止进一步恶化，收入病房为防止进一步恶化，收入病房 入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点 滴，病情渐稳定。但轻度活动（散步、滴，病情渐稳定。但轻度活动（散步、 自己洗脸刷牙）仍常发心绞痛自己洗脸刷牙）仍常发心绞痛 第二天血常规报告第二天血常规报告, ,见见HgbHgb仅仅4.24.2克克% % 追问病史，发现病人自心梗后严格遵循追问病史，发现病人自心梗后严格遵循 医嘱，实行低脂

8、肪低胆固醇饮食，长期医嘱，实行低脂肪低胆固醇饮食，长期 以来仅食水煮菜及粮食。考虑是营养不以来仅食水煮菜及粮食。考虑是营养不 良性贫血良性贫血 给予高蛋白普食，并嘱家人及秘书每日给予高蛋白普食，并嘱家人及秘书每日 送猪肝片汤。病人一方面表示满意，说：送猪肝片汤。病人一方面表示满意，说： “医院的伙食真好医院的伙食真好”，一方面又心怀顾，一方面又心怀顾 虑，怕对心脏不利虑，怕对心脏不利 两周后，血红蛋白升至两周后，血红蛋白升至8.58.5克克% %。心绞痛。心绞痛 完全消失，可在院子里快走半小时或上完全消失，可在院子里快走半小时或上 三楼无胸闷憋气。不久就高兴地出院了三楼无胸闷憋气。不久就高兴地

9、出院了 根据国外一些报道，无明显疾病的老年根据国外一些报道，无明显疾病的老年 人中，贫血检出率为人中，贫血检出率为5%5% 20%20%，住院老年，住院老年 病人中有贫血者为病人中有贫血者为20% 20% 40% 40% 北京医院统计老年住院患者，发现北京医院统计老年住院患者，发现60 60 7979岁患者中，贫血发生率为岁患者中，贫血发生率为35.5%35.5%；8080岁岁 以上老年人中，贫血高达以上老年人中，贫血高达49.3%49.3% 老年人的贫血症状易被理解为自然衰老老年人的贫血症状易被理解为自然衰老 现象。特别是，慢性贫血往往仅表现为现象。特别是，慢性贫血往往仅表现为 心悸、气短，

10、常被误认为一般衰弱。因心悸、气短，常被误认为一般衰弱。因 而，主动为此就医者并不多而，主动为此就医者并不多 老年人贫血问题：老年人贫血问题： 贫血患者的心排血量并未减少，冠脉血贫血患者的心排血量并未减少，冠脉血 流量也无进一步降低。但因血红蛋白少，流量也无进一步降低。但因血红蛋白少， 实际血氧含量低。在这种情况下，心肌实际血氧含量低。在这种情况下，心肌 真正得到的氧仍不足。另一方面，心脏真正得到的氧仍不足。另一方面，心脏 又必须增大排血量，才能满足全身对氧又必须增大排血量，才能满足全身对氧 的需要，迫使心脏做功量加重，因而心的需要，迫使心脏做功量加重，因而心 肌的需氧量也增高。这就是本例病人入

11、肌的需氧量也增高。这就是本例病人入 院前频发心绞痛的原因院前频发心绞痛的原因 纠正贫血纠正贫血血氧含量增高血氧含量增高全身需血量全身需血量 相应降低相应降低心脏工作量减低，达到能耐心脏工作量减低，达到能耐 受范围内受范围内不发心绞痛不发心绞痛 冠脉管腔狭窄的分级冠脉管腔狭窄的分级 通常将冠脉管腔狭窄分为通常将冠脉管腔狭窄分为4 4级级 狭窄狭窄25% 25% 为为级级 26-50% 26-50% 为为级级 51-75% 51-75% 为为级级 76-100% 76-100% 为为级级 如无附加的血管痉挛，如无附加的血管痉挛， /级狭窄一般不致使血流减少级狭窄一般不致使血流减少 动态看缺血动态看

12、缺血 因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低 者，平时可无心绞痛。因为安静状态下者，平时可无心绞痛。因为安静状态下 心肌需氧量较低，可以保持供需平衡心肌需氧量较低，可以保持供需平衡 附加了血压波动、心律失常、体力负荷附加了血压波动、心律失常、体力负荷 增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、 冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素， 就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧， 诱发心绞痛诱发心绞痛（治疗也应根据诱因而定）（治疗也应根据诱因而定） 冠脉血流的特点冠脉血流的特点 一般

13、动脉内血液流动取决于其近端和远一般动脉内血液流动取决于其近端和远 端的压力差，之所以有收缩压和舒张压的端的压力差，之所以有收缩压和舒张压的 变动，就是受到心脏搏动的影响变动，就是受到心脏搏动的影响 冠状动脉的近端为主动脉根部，远 端深入心肌（可分为壁外段和壁内段，可分为壁外段和壁内段， 前者输送血液，后者血氧交换前者输送血液，后者血氧交换） 随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大 改变，对血流产生显著的影响改变，对血流产生显著的影响 舒张期供血，是冠状动脉血流的舒张期供血，是冠状动脉血流的 重要特点重要特点 因此，因此，心率增快致舒张期缩短，会使心率增快致舒张期缩短，

14、会使 心肌供血减少。心肌供血减少。同时，随着心率增快或高同时，随着心率增快或高 钙所致心肌单位时间压力变数增加，钙所致心肌单位时间压力变数增加，心肌心肌 氧耗量也同步增多氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突，致使供需矛盾更加突 出出。 主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病 引起主动脉瓣下（心室流出道）狭引起主动脉瓣下（心室流出道）狭 窄窄（对冠脉血流的影响相仿（对冠脉血流的影响相仿可可 致左室排血阻力升高，心肌作功量致左室排血阻力升高，心肌作功量 和氧耗量增加，并因室壁张力高而和氧耗量增加，并因室壁张力高而 使冠脉壁内段血流降低使冠脉壁内段血流降低 高血压、肥厚型心肌病或其高血

15、压、肥厚型心肌病或其 他原因引起心肌增厚，使冠脉壁他原因引起心肌增厚，使冠脉壁 内段流程变长，引起终末段冠脉内段流程变长，引起终末段冠脉 血流减少，导致心内膜下缺血，血流减少，导致心内膜下缺血， 甚至坏死甚至坏死 贫血，贫血，血红蛋白低，血氧含量血红蛋白低，血氧含量 相应下降；相应下降；肺心病，肺心病，通气量减少，通气量减少， 血氧饱和度低血氧饱和度低 在这些情况下，即使冠脉血流在这些情况下，即使冠脉血流 量正常，由于实际氧含量低，仍可量正常，由于实际氧含量低，仍可 因心肌缺氧而发生心绞痛因心肌缺氧而发生心绞痛 各种心律失常各种心律失常除可能在不同程除可能在不同程 度上影响心脏排血功能外，对冠

16、脉度上影响心脏排血功能外，对冠脉 血流也会产生或多或少的不良影响血流也会产生或多或少的不良影响 引起心肌缺血的因素多引起心肌缺血的因素多 心肌供血量下降心肌供血量下降 心肌供血量不稳定心肌供血量不稳定 心肌需血量增高心肌需血量增高 心脏排血阻力增高心脏排血阻力增高 冠脉近端压降低冠脉近端压降低 冠脉远端压增高冠脉远端压增高 冠脉壁内段流程延长冠脉壁内段流程延长 血容量过多血容量过多/ /不足不足 可用来治疗心绞痛的药（可用来治疗心绞痛的药（1 1） 硝酸酯类硝酸酯类消心痛、鲁南欣康消心痛、鲁南欣康 可缓解心绞痛，但不能降低死亡率可缓解心绞痛，但不能降低死亡率 钙拮抗剂钙拮抗剂合心爽、异搏定合心

17、爽、异搏定 可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险 （变异性心绞痛，首选钙拮抗剂（变异性心绞痛，首选钙拮抗剂 ） - -阻滞剂阻滞剂心得安、阿替洛尔心得安、阿替洛尔 降低死亡率和并发症发生率降低死亡率和并发症发生率 血小板抑制剂血小板抑制剂阿斯匹林、抵克立得阿斯匹林、抵克立得 适用于所有无禁忌症的冠心病患者适用于所有无禁忌症的冠心病患者 可用来治疗心绞痛的药（可用来治疗心绞痛的药（2 2） 抗凝剂抗凝剂肝素、华法令肝素、华法令 适用于其他治疗无效的顽固心绞痛适用于其他治疗无效的顽固心绞痛 中成药中成药速效救心丸、复方丹参滴丸、速效救心丸、复方丹参滴丸、 麝香保心丸麝香

18、保心丸（替换使用）（替换使用） 降脂药降脂药他丁类、贝特类他丁类、贝特类 可显著减少不良缺血事件可显著减少不良缺血事件 转化酶抑制剂转化酶抑制剂卡托普里、洛丁卡托普里、洛丁 新新 可减少心梗可减少心梗/卒中，特别适于糖尿病者卒中，特别适于糖尿病者 镇静、解焦虑剂镇静、解焦虑剂安定、芬那露安定、芬那露 硝酸酯类硝酸酯类: :硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)(nitroglycerin)等等 受体阻断药受体阻断药: :普萘洛尔普萘洛尔( (propranolol)propranolol)等等 钙通道阻滞药钙通道阻滞药: :硝苯地平硝苯地平(nifedipine)(nifedipine

19、)等等 硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin ） 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate） 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 (isosorbide mononitrate) 2. Nitrates and nitrites 【化学结构化学结构】 【体内过程体内过程】 【药理作用及作用机制药理作用及作用机制】 【临床应用临床应用】 【不良反应及耐受性不良反应及耐受性】 CH2 CH CH2 ONO2 ONO2 ONO2 体内过程体内过程 肝脏首过效应强，肝脏首过效应强，F F仅仅8%8% 舌下含服吸收快，舌下含服吸收快，1-2min1-2min起效起效 维持维持

20、20-30min20-30min 1.1.基本作用基本作用: : 松弛平滑肌松弛平滑肌, ,尤其对血管尤其对血管 平滑肌最明显平滑肌最明显(V(V、A A、冠脉）。、冠脉）。 药理作用药理作用 2.2.抗心绞痛作用抗心绞痛作用: : 扩张扩张VV回心血回心血前负荷前负荷, ,心室容积心室容积 室壁张力室壁张力耗耗O O2 2 扩张扩张A(A(较大量较大量)外阻外阻后负荷后负荷室壁张室壁张 力力 耗耗O O2 2 扩张血管扩张血管BPBP反射性反射性HR,HR,力力耗耗O O2 2 治疗量时治疗量时-总耗氧量总耗氧量 (1)(1)耗耗O O2 2量：量： (2)(2)供供O O2 2量量 ( (

21、缺血区缺血区):): 选择性扩张冠脉的选择性扩张冠脉的输送血管和侧枝血管输送血管和侧枝血管： 促使血液从输送血管经侧枝更多地促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺流到缺 血区血区, -, -改善缺血区的血流供应改善缺血区的血流供应 降低左室充盈压，增加心内膜供血：降低左室充盈压，增加心内膜供血： 回心血量回心血量 左室舒张末压左室舒张末压 , , 左室壁张力左室壁张力 心内膜血管阻力心内膜血管阻力 利于血液利于血液从心外膜流向心从心外膜流向心 内膜缺血区内膜缺血区 硝酸甘油硝酸甘油 非缺血区非缺血区 缺血区缺血区 非缺血区非缺血区 缺血区缺血区 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响硝酸甘油对冠脉血流分布

22、的影响 输送血管输送血管 阻力血管阻力血管 （3 3）保护心肌细胞，）保护心肌细胞，缺血性损伤缺血性损伤 硝酸甘油释放硝酸甘油释放NONO促进促进PGIPGI2 2、降钙素基、降钙素基 因相关肽（因相关肽（CGRPCGRP）生成与释放）生成与释放保护心保护心 肌肌缩小梗死范围。缩小梗死范围。 改善心室重构改善心室重构 增强心肌电稳定性增强心肌电稳定性消除折返、改善传消除折返、改善传 导导合并症减少合并症减少 1.1.在血管平滑肌在血管平滑肌C C内释放内释放NONO 谷胱甘肽转移酶谷胱甘肽转移酶 NO 细胞内的细胞内的Ca+ 硝酸酯硝酸酯 类药物类药物 活化鸟苷酸环化酶活化鸟苷酸环化酶 cGM

23、P 作用机制作用机制 2.2.PGIPGI2 2的生成与释放；的生成与释放； 3.3.降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽合成与释放合成与释放 激激 活血管平滑肌活血管平滑肌C C膜膜 K KATPATP通道通道细胞膜超极细胞膜超极 化化强烈扩血管。强烈扩血管。 4. 4. NONO 抗抗PCPC聚集聚集 1.1.防治各型心绞痛防治各型心绞痛: : 2.2.急性心梗急性心梗: : iv- iv- 耗氧，缺血区供血耗氧，缺血区供血， 抑制血小板聚集，粘附抑制血小板聚集，粘附 缩小心梗面积缩小心梗面积 * *反复连续反复连续- -要限制用量要限制用量 3.3.心功能不全心功能不全: : 前后负荷前后负

24、荷 4.4.急性呼衰和肺动脉高压急性呼衰和肺动脉高压: : 扩张肺血管扩张肺血管, ,改善通气改善通气 临床应用临床应用 1.1.血管舒张反应血管舒张反应( (治疗量治疗量):):搏动性头痛搏动性头痛, ,面红面红, , 颅内压眼颅内压眼 内压内压, ,体位性低血压体位性低血压, ,反射性反射性HRHR。 2.BP2.BP过度过度、晕厥、反射性加重心绞痛、晕厥、反射性加重心绞痛( (大剂量大剂量) ) 3.3.高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症( (过量过量/ /过频过频):):呕吐，发绀呕吐，发绀 可静注可静注亚甲兰亚甲兰 4.4.耐受性耐受性: : 可能与可能与 SH SH 消耗消耗、交感、交感

25、 NS NS 和和 RASRAS激活、自激活、自 由基生成有关。由基生成有关。 不良反应不良反应 1.尽量尽量小剂量小剂量应用应用, 大剂量时应减少给药次数；大剂量时应减少给药次数； 2.采用间歇疗法：采用间歇疗法： 3.3. 补充补充-SH -SH 供体供体：乙酰半胱氨酸：乙酰半胱氨酸, , 蛋氨酸；蛋氨酸； 4.4. 应用抗氧化剂：如维生素应用抗氧化剂：如维生素C C 5.5. 注意饮食结构：肉类、蛋白含大量注意饮食结构：肉类、蛋白含大量-SH -SH ，水，水 果、蔬菜、奶制品不含果、蔬菜、奶制品不含-SH -SH 。 减少耐受性产生的措施减少耐受性产生的措施 1.1.作用慢、弱、久；作

26、用慢、弱、久； 2.2.个体差异较大，较大剂量易引起头痛，个体差异较大，较大剂量易引起头痛， 低血压。低血压。 3.3.用于预防心绞痛发作，心梗引起心衰的用于预防心绞痛发作，心梗引起心衰的 长期治疗。长期治疗。 1 1,2 2 阻断药：阻断药： 普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)(propranolol) 吲哚洛尔吲哚洛尔(pindolol)(pindolol) 噻吗洛尔噻吗洛尔(timolol)(timolol) 选择性选择性1 1阻断药：阻断药：美托洛尔美托洛尔(metoprolol) (metoprolol) 阿替洛尔阿替洛尔(atenolol)(atenolol) 醋丁洛尔醋丁

27、洛尔(acebutolol)(acebutolol) 3. - Adrenergic receptor blockers 【CONMMON DRUGS】 1 1、降低心肌耗氧量：、降低心肌耗氧量： 阻断阻断1 1HR,HR,收缩力收缩力耗耗O O2 2量量 心室容积心室容积，射血时间，射血时间耗耗O O2 2 缺点缺点 抗心绞痛机制抗心绞痛机制 1.1.选择性扩冠脉选择性扩冠脉血液易流向代偿性扩张的血液易流向代偿性扩张的 缺血区缺血区 2.2.增加缺血区侧支循环增加缺血区侧支循环 增加缺血区血液增加缺血区血液 灌注量灌注量 3.3.心率心率 舒张期相对延长舒张期相对延长血液易从心血液易从心 外

28、膜流向缺血的心内膜外膜流向缺血的心内膜 2 2、改善心肌缺血区的供血、改善心肌缺血区的供血： 3.3.改善心肌代谢改善心肌代谢 1)1)脂肪分解脂肪分解- - 心肌心肌FFA ;FFA ; 2) 2)改善缺血区对改善缺血区对G G摄取利用，改善糖代谢摄取利用，改善糖代谢 耗耗O O2 2量量; ; 3 3）增加氧合血红蛋白和氧的解离）增加氧合血红蛋白和氧的解离 增加增加 组织供氧。组织供氧。 1.1.心绞痛心绞痛: :稳定型心绞痛稳定型心绞痛 v对硝酸酯类不敏感或疗效差的对硝酸酯类不敏感或疗效差的 v伴有心律失常、高血压者伴有心律失常、高血压者 v禁止用于禁止用于变异型心绞痛（变异型心绞痛（R

29、)R) 2.2.心肌梗塞心肌梗塞: : 缩小梗死区范围，但因抑制心缩力要慎用缩小梗死区范围，但因抑制心缩力要慎用 临床应用临床应用 阻断药阻断药与硝酸酯类合用与硝酸酯类合用疗效疗效, , 不良反应不良反应. Why. Why？ - - 两药协同降低耗氧量两药协同降低耗氧量 - - 阻断药对抗硝引起的阻断药对抗硝引起的HRHR, ,收缩力收缩力 - - 硝可缩小硝可缩小阻断药所致心室容积阻断药所致心室容积 ， 射血时间射血时间 硝苯地平硝苯地平(nifedipine)(nifedipine) 维拉帕米维拉帕米(verapamil)(verapamil) 地尔硫卓地尔硫卓(diltiazem)(d

30、iltiazem) 普尼拉明普尼拉明(prenylamine)(prenylamine) 4. Calcium channel blockers 1 1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量: : 阻滞钙通道阻滞钙通道HR,HR,心缩力心缩力耗耗O O2 2量量； 血管扩张血管扩张, , 外周阻力外周阻力心负荷心负荷耗耗O O2 2量量。 2 2、舒张冠状血管、舒张冠状血管 扩张冠脉扩张冠脉( (输送血管输送血管, ,阻力血管阻力血管, ,尤其痉挛血管尤其痉挛血管); ); 扩张程度扩张程度: Nif Dil Ver: Nif Dil Ver 3 3、保护缺血心肌、保护缺血心肌: : 细胞内细胞内C

31、aCa2+ 2+超载 超载 （CaCa2+ 2+超载 超载氧化磷酸化能力氧化磷酸化能力促使细胞死亡）促使细胞死亡） 4 4、抑制血小板聚集、抑制血小板聚集: : 血小板内血小板内CaCa2+ 2+浓度 浓度 5 5、促进血管内皮细胞产生与释放、促进血管内皮细胞产生与释放NONO 药理作用药理作用 阻滞钙通道阻滞钙通道C C内内Ca2+Ca2+ 1.1.变异型心绞痛变异型心绞痛疗效显著疗效显著 2.2.对稳定型，不稳定型心绞痛和急性心梗也有效对稳定型，不稳定型心绞痛和急性心梗也有效 临床应用临床应用 - - 可可松弛支气管松弛支气管，适合伴支气管哮喘者，适合伴支气管哮喘者 - 扩冠脉，故扩冠脉，

32、故变异性最佳变异性最佳 - 抑制心肌作用较弱，且扩外周血管反射抑制心肌作用较弱，且扩外周血管反射 性加强心缩力，性加强心缩力，较少诱发心衰较少诱发心衰 - 因扩外周血管，适合于外周血管痉挛性因扩外周血管，适合于外周血管痉挛性 疾病疾病 钙通道阻滞药治心绞痛优点钙通道阻滞药治心绞痛优点 1.1.扩扩冠，外周冠，外周A A强，对强，对变异型最有效变异型最有效（首选）（首选）. . 2.2.与与阻断药合用可阻断药合用可疗效疗效 WhyWhy？ 3.3.有报道本药有报道本药心梗可能心梗可能 。 1.1.扩冠较弱，多不单独用于变异型；扩冠较弱，多不单独用于变异型； 2.2.与与阻断药合用可阻断药合用可疗

33、效，但合用时疗效，但合用时抑抑 制心脏明显制心脏明显，应慎重！，应慎重！ 3.3.伴有心衰、心动过缓、窦房伴有心衰、心动过缓、窦房/ /房室阻滞房室阻滞 者禁用。者禁用。 1.1.作用强度介入维拉帕米和硝苯地平作用强度介入维拉帕米和硝苯地平 之间之间 2.2.伴心衰、心动过缓、窦房伴心衰、心动过缓、窦房/ /房室阻滞者房室阻滞者 慎用。慎用。 5. Other Anti- Angina Pectoris Drugs 丹参酮丹参酮-A磺酸钠磺酸钠 - - 抑制血小板聚集及血栓形成，改善缺血心抑制血小板聚集及血栓形成，改善缺血心 肌的乳酸代谢肌的乳酸代谢-抗心脑缺血抗心脑缺血 -用于心绞痛、心梗，

34、冠心病用于心绞痛、心梗，冠心病 尼可地尔尼可地尔 释放释放NO cGMPNO cGMP增加增加促进促进K K+ +外流，抑制外流，抑制 CaCa2+ 2+内流 内流血管扩张、保护心肌血管扩张、保护心肌主要用主要用 于于变异型心绞痛变异型心绞痛 这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，这些药虽然都具有抗心绞痛的作用， 但是它们的药理特性、作用机理、适应但是它们的药理特性、作用机理、适应 证和副反应却不相同，并非可以任意使证和副反应却不相同，并非可以任意使 用的。应该根据具体病情，合理选药。用的。应该根据具体病情，合理选药。 要想使用得当，可参考以下规律要想使用得当，可参考以下规律 特殊情况导致心绞痛处理

35、特殊情况导致心绞痛处理 高血压高血压降压药降压药 心动过速心动过速阻滞剂、异搏定阻滞剂、异搏定 心动偏快心动偏快合心爽合心爽 心动偏慢心动偏慢消心痛、鲁南欣康消心痛、鲁南欣康 肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病阻滞剂、异搏定阻滞剂、异搏定 心功能减退心功能减退强心、利尿、强心、利尿、ACEI 肺心病肺心病祛痰、平喘、吸氧祛痰、平喘、吸氧 脱水脱水补水补水 贫血贫血营养、铁剂、小量输血营养、铁剂、小量输血 焦虑紧张焦虑紧张 镇静解焦虑药镇静解焦虑药 心律失常心律失常 抗心律失常抗心律失常 高粘血症（高糖、脂）高粘血症（高糖、脂） 根据病因处理，抗高粘根据病因处理，抗高粘 巨球蛋白血症巨球蛋白血症

36、相应处理相应处理 严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病 手术手术 硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺 点为很容易发生耐药，因而疗效降低甚点为很容易发生耐药，因而疗效降低甚 至消失。其长效制剂并无更多优越性，至消失。其长效制剂并无更多优越性， 有的专家认为更易产生耐药。有时仅用有的专家认为更易产生耐药。有时仅用 硝酸酯类数日，耐药即已发生，好在停硝酸酯类数日，耐药即已发生，好在停 药药1010多小时即能恢复其药效。可见，一多小时即能恢复其药效。可见，一 般每日几次长期服用并不合适。般每日几次长期服用并不合适。 偶尔发生心绞痛的人，不必每天

37、服药，偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药， 只须把药带在身边，备而不用只须把药带在身边，备而不用 面临体力劳累或情绪激动的情况，担心面临体力劳累或情绪激动的情况，担心 发病，可在事先服一次药发病，可在事先服一次药 容易在上班时发病的，可在早晨和中午容易在上班时发病的，可在早晨和中午 服药服药 在频发心绞痛的情况下才需要每日服用在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3 3、 4 4次，但持续次，但持续7 7 1010天即应试行停药天即应试行停药 如果停药即发心绞痛，应交替使用其他如果停药即发心绞痛，应交替使用其他 抗心绞痛的药物抗心绞痛的药物 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用

38、较稳定，适于较长期使用。但少数长期较稳定，适于较长期使用。但少数长期 服用大剂量服用大剂量受体阻滞剂者，突然停药受体阻滞剂者，突然停药 可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量再停，可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量再停， 较为妥当较为妥当 老年人使用异搏定，应注意心率减老年人使用异搏定，应注意心率减 慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢的程度。个别老年人可致心率显著缓 慢，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征慢，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征 通过以上讨论可知，一遇胸闷胸通过以上讨论可知，一遇胸闷胸 痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而 且不细问病史，不查体，想当然地给且不细问病史，不查体，

39、想当然地给 予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等 药，是非常片面的想法药，是非常片面的想法 n动脉粥样硬化是缺血性心脑血管病的病理 基础。为发达国家人口死亡的主要原因， 在我国也有死亡率增高的倾向。 n动脉粥样硬化病因、病理复杂，涉及药物 广，其中降血脂药是重要的一类。 主要危险因素主要危险因素 n吸烟吸烟 n高血压高血压 nTC或或LDL nHDL n糖尿病糖尿病 n高龄高龄 协同危险因素协同危险因素 n肥胖肥胖 n腹部肥胖腹部肥胖 n体力活动过少体力活动过少 n家族史家族史 n行为、性格、社会因素行为、性格、社会因素 n种族、文化种族、文化 nTG nLDL-c

40、 n同型半胱氨酸同型半胱氨酸 n脂蛋白脂蛋白a n凝血因子凝血因子 n炎性标志物（炎性标志物（c-反应蛋白）反应蛋白） 动脉粥样硬化的形成动脉粥样硬化的形成 缺血性心脏病中事件进程缺血性心脏病中事件进程 危险因素危险因素心衰死亡心衰死亡 内皮功能不全内皮功能不全 CAD 心肌缺血心肌缺血 心心 梗梗 重构重构 进行性扩大进行性扩大 心律失常心律失常 SCDSCD 心肌丧失心肌丧失 心绞痛心绞痛 无症状无症状 n血脂即血浆中所含的血脂即血浆中所含的脂类脂类。 n脂蛋白：脂蛋白： n乳糜微粒（乳糜微粒（CM） n极低度脂蛋白（极低度脂蛋白（VLDL） n中密度脂蛋白（中密度脂蛋白（IDL） n低密

41、度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL） n高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL） 血浆脂蛋白的极低密度脂蛋白（血浆脂蛋白的极低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL） 浓度正常浓度正常 浓度浓度 中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDL） 或或 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）浓度正常）浓度正常 都称为血浆脂代谢紊乱都称为血浆脂代谢紊乱 血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷，血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷， 使血脂蛋白的合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与血使血脂蛋白的合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与血 脂代谢的酶或受体的数量

42、或功能发生某种缺陷，一般称为家族性脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷，一般称为家族性 脂代谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能紊脂代谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能紊 乱、肝病和肾病等引起的。乱、肝病和肾病等引起的。 临床高脂血症的分类临床高脂血症的分类 临床分型临床分型 脂蛋白升高脂蛋白升高 的种类的种类 血脂变化血脂变化脂质来源脂质来源与与AS的关系的关系 ICMTG， TC 外源外源无关无关 IIaLDLTC内源内源明显促进明显促进 IIbVLDL， LDL TG， TC 内源内源明显促进明显促进 IIIIDLTG， TC 内源内源促进促进 IVVL

43、DLTG内源内源促进促进 VCM， VLDL TG，TC内源和外源内源和外源不明不明 血浆脂质代谢紊乱是动脉粥样形成的重要危险因素。血浆脂质代谢紊乱是动脉粥样形成的重要危险因素。 大量临床试验证明，血浆中总胆固醇（大量临床试验证明，血浆中总胆固醇（TC）和低）和低 密度脂蛋白密度脂蛋白-胆固醇（胆固醇（LDL-C）水平升高或高密度脂蛋）水平升高或高密度脂蛋 白白-胆固醇（胆固醇（HDL-C）下降，都会使冠心病的危险性增）下降，都会使冠心病的危险性增 加；与此相反，降低血浆中总胆固醇量和加；与此相反，降低血浆中总胆固醇量和LDL-C水平水平 或升高或升高HDL-C水平，可延缓动脉粥样病变的进展，

44、减水平，可延缓动脉粥样病变的进展，减 少冠心病的危险。少冠心病的危险。VLDL和和TG可能不是独立的危险因可能不是独立的危险因 素，但是它们与素，但是它们与TC间明显相关，和心血管病的死亡率间明显相关，和心血管病的死亡率 也有关。所以，调整和控制血脂水平是降低动脉粥样也有关。所以，调整和控制血脂水平是降低动脉粥样 硬化发病率和死亡率的重要手段。硬化发病率和死亡率的重要手段。 内皮功能不全内皮功能不全 吸烟、吸烟、高血压高血压、炎症、炎症、DM NO，血管，血管 收缩异常收缩异常 血小板黏血小板黏 附、聚集附、聚集 细胞因子、细细胞因子、细 胞粘附分子胞粘附分子 自由基自由基 氧化的氧化的 LD

45、L 内皮通内皮通 透性透性 单核细单核细 胞趋化胞趋化 生长因子生长因子 平滑肌细胞平滑肌细胞 增殖、移行增殖、移行 进入内皮进入内皮 下间隙下间隙 脂质条纹脂质条纹 泡沫细胞泡沫细胞 脂质斑块脂质斑块 n抗高血压药抗高血压药 n抗血小板药抗血小板药 n调血脂药调血脂药 n抗氧化剂抗氧化剂 n多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类 n黏多糖和多糖类黏多糖和多糖类 ACEI / ARB CCB -RB 一、一、 主要降低主要降低TC和和LDL的药物的药物 二、二、 主要降低主要降低TG及及VLDL的药物的药物 三、三、 降低降低 Lp（a）的药物）的药物 3-羟基羟基-3-甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶A（3-

46、 hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A ， HMG-CoA）还原酶抑制药是治疗高胆固醇血）还原酶抑制药是治疗高胆固醇血 症的药物，也称他汀类（症的药物，也称他汀类（statins） O H O CH3 H3C H H H O CH3 O H O O CH3 H3C H H H O CH3 O H HC CH3 H3C H H H O CH3 O OH HO HO HOOC O CH3 H3C H H H O CH3 O OHHO H3C H3C 美伐他汀美伐他汀洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀 STATINS B B TGC-II CE FC

47、FC A-I + + ? 1对对HMG-CoA还原酶的作用还原酶的作用 抑制抑制HMG-CoA还还 原酶的活性，而有效地减少或阻断体内胆固醇的合原酶的活性，而有效地减少或阻断体内胆固醇的合 成成 2对对LDL受体的影响受体的影响 通过刺激细胞表面使通过刺激细胞表面使LDL受受 体合成和数量增加。体合成和数量增加。 3对脂质和脂蛋白浓度的影响对脂质和脂蛋白浓度的影响 阻断阻断MVA的合成，的合成， 使使MVA的代谢产物胆固醇等合成下降，从而降低的代谢产物胆固醇等合成下降，从而降低 了血中胆固醇的浓度。本类药在降低了血中胆固醇的浓度。本类药在降低LDL、TG的的 同时，还能够升高同时，还能够升高H

48、DL水平，此点有别于其它类水平，此点有别于其它类 型的降血脂药。型的降血脂药。 氟伐他汀口服吸收迅速而完全，生物利用度高，氟伐他汀口服吸收迅速而完全，生物利用度高， 蛋白结合率大于蛋白结合率大于99%。洛伐他汀、辛伐他汀及普伐。洛伐他汀、辛伐他汀及普伐 他汀口服给药后，在肝脏将内酯环打开才转化成活他汀口服给药后，在肝脏将内酯环打开才转化成活 性物质。原药和代谢活性物质与血浆蛋白结合率为性物质。原药和代谢活性物质与血浆蛋白结合率为 95%左右。大部分分布于肝脏，随胆汁排出。用药左右。大部分分布于肝脏，随胆汁排出。用药 后后1.32.4小时血药浓度达到高峰。主要活性物小时血药浓度达到高峰。主要活性

49、物- 羟酸的羟酸的t1/2约为约为12h，氟伐他汀，氟伐他汀t1/2为为0.50.8h。 本类药的代谢部位是在肝脏，主要排泄途径是粪便，本类药的代谢部位是在肝脏，主要排泄途径是粪便， 其次是经肾排泄，约占其次是经肾排泄，约占20%左右。左右。 具有显著的降血脂效果，一般可使血浆具有显著的降血脂效果，一般可使血浆TC下下 降降30%40%，LDL下降下降35%45%，TG中中 等程度下降，还有升高等程度下降，还有升高HDL的作用。在服用的作用。在服用2周内周内 出现作用，出现作用，46周达到高峰。在全面均衡血脂，周达到高峰。在全面均衡血脂， 减少冠状动脉病减少冠状动脉病(CAD)危险因素。危险因

50、素。 1治疗原发性高胆固醇血症治疗原发性高胆固醇血症 2治疗继发性胆固醇血症治疗继发性胆固醇血症 3预防冠心病发生预防冠心病发生 不良反应的发生率很低，常见的有不良反应的发生率很低，常见的有 胃肠道反应：如腹痛、腹泻、便秘、胃胃肠道反应：如腹痛、腹泻、便秘、胃 肠胀气等，还有头痛、失眠；少数病人肠胀气等，还有头痛、失眠；少数病人 出现肌痛、肌无力和血浆肌酸磷酸激酶出现肌痛、肌无力和血浆肌酸磷酸激酶 浓度升高等骨骼肌溶解症状。浓度升高等骨骼肌溶解症状。 同环孢素、烟酸、氯贝特类、红霉素同环孢素、烟酸、氯贝特类、红霉素 等联用，将增加骨骼肌溶解等肌病的发生等联用，将增加骨骼肌溶解等肌病的发生 率，

51、故联用药物须慎重。对于有潜在肝代率，故联用药物须慎重。对于有潜在肝代 谢或排泄障碍、胆汁郁积的患者，应用此谢或排泄障碍、胆汁郁积的患者，应用此 类药应慎重，避免出现蓄积中毒。类药应慎重，避免出现蓄积中毒。 这类药共同的降血脂机制是阻止胆这类药共同的降血脂机制是阻止胆 酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆 固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解，固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解， 应用较多的是阴离子碱性树脂。应用较多的是阴离子碱性树脂。 【药理作用药理作用】 口服后在肠道内不被吸收，与胆酸口服后在肠道内不被吸收，与胆酸 呈不可逆的结合，阻断其肝肠循环，使呈不可逆的结合，阻断其肝肠循环，使 胆酸随粪便从肠道排出体外。胆酸随粪便从肠道排出体外。 + + 本类药适合于治疗以本类药适合于治疗以TC