年度质量与安全监测指标分析报告

1、XX医学院附属医院2013年度质量与安全主要监测指标分析报告根据三级综合医院评审标准和实施细则（2011版）和三好一满意的 目标要求，我院于2012年底制定并下发了了我院2013年监测指标体系。 监测指标体系包括105项。2013年我院从监测指标105项中重点检测了 30 项指标，通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标值，具体总结分析 如下。一、重要指标的监测结果及分析1. 平均住院日2013年度平均住院日为10.2天。其中，第一季度、 第二季度、第三季度和第四季度分别是 9.6天、9.9天、10.0天、10.5天。 各季度平均住院日呈递增趋势。从第一季度到第四季度提高了0.9天。原因：医保

2、病人期望痊愈后出院；门诊未确诊，入院后确诊时间长； 夏秋季节外出人员增多，导致车祸、工伤、纠纷等期望得到高额补偿而长 期住院的患者人数增多。2013年冬季雾霾天气增多，空气环境质量下降， 加之温度降低，心血管和呼吸系统疾病等住院患者增多。建议：住院诊疗期间，实施多阶段病情评估制，落实三级医师负责制， 确保诊疗的及时性；完善规范化诊疗制度并严格执行；规范诊疗行为，积 极开展临床路径诊疗模式。平均住院日（12天）指标123456789101112平均住院日（天）10.58.69.79.79.910.19.610.110.210.010.210.720年112月份平均住院曰（天）12 | -T平均住

3、院曰1234567891011122013年各季度平均住院日统计（天）Y平均住院曰2. 药品收入占医疗总收入比例 2013年度药品收入占医疗总收入比 例平均为41.81%,符合低于45%勺指标要求。其中，第一季度、第二季度、 第三季度、第四季度药品收入占医疗总收入比例平均分别为43.24%、41.02%、41.71%、41.51%,均符合低于45%勺指标要求。2013年度月均药占比（45%月份指标123456月均药占比（%43.5644.5740.4940.6040.5241.89月份指标789101112月均药占比（%40.9141.6942.9841.3840.4042.7820站年M2月

4、份月均药占比统计（%）39.00%38.00%1234567391011123. 住院单病种管理2013年度，单病种质量控制管理平均住院日和住 院费用均是第四季度最高，分别是29.165天、101488.6元；其次是第二季 度，分别是12.061天、27901.05元；第三季度最低，是11.321天，23389.41 丿元。5单病种平均住院日统计（天）第一季度 第二季度第三奉度 第四季度单病种住院费用统计（元700000600000500000400000300000200000100000Q第一幸窒第二率段第二幸度第 0住院单病种管理病种名称第一季度第二季度第三季度第四季度病种人数平均 住院

5、日住院费用人数平均 住院日住院费用人数平均 住院日住院费用人数平均 住院日住院费用急性心肌梗死318.2931787.22388.7136354.68457.4728428.83607.8329348.14急性心力衰竭1218.6211495.131379.1116803.62719.5121096.158010.8427525.07社区获得性肺炎7012.49823.685713.758596.453211.447597.244211.939018.63脑梗死STK17613.8515359.5522314.419344.7224312.6914163.1922512.5311850.05髋

6、关节置换术3713.8141961.263716.8142248.152014.438466.42218.0542790.49冠状动脉旁路移植术12379478.73418.2587604.3421964880.371156679388.16围术期预防感染4226.717835.633867.068982.163917.289040.853857.848900.59社区获得性肺炎儿童2288.613312.061978.43274.261748.793442.213058.33087.52总计108695.29201053.3107996.49223208.497890.58187115.21

7、120233.32811908.7平均135.7511.9112525131.66134.87512.0612527901.05122.2511.322523389.4114029.165101488.664. 重点疾病指标统计第三季度重点疾病平均住院日为10.78天,重点疾病平均住院费用为13299.6元。前三个季度，重点疾病平均住院日 和平均住院费用均是第三季度最高，其次是第一季度，第二季度最低。20均年度重点疾病总例数统计第一季度第二季度第三季度第四奉度总例数2013年度重点疾病死亡例数统计12181614121086第一季度第二季度第三奉度第四季度死亡例数2013年度重点疾病指标统计季

8、度指标第一季度第二季度第三季度第四季度总例数1306164715302000死亡例数1291813死亡比例0.92% :0.55%1.18%0.65%15日再住院例数-3030日再住院例数-205平均住院日10.49.7310.7810.62平均住院费用12939.212697.6113299.613407.184082013年度重点疾病平均住院日统计（天）2013年度重点疾病平均住院费用统计（元）180001600014000120001000080006000400020000第一李度第二季度第三季度第四爭度平均住院费用2oim年度重点疾病死亡比例统il（%）死亡比例135. 重点手术指标

9、统计2013年度重点手术平均住院日每季度为17.02天，重点手术平均住院费用每季度为 35896.53元。每季度手术总例 数平均为1108例，每季度平均死亡2.5例。每季度术后非计划再次手术例 数平均为19.25例。2013年三季度重点手术指标统计季度指标7第一季度第二季度第三季度第四季度重点手术平均住院日15.4116.7617.5117.10重点手术平均住院费用30460.6635051.3134644.3143429.86 :手术总例数9171005 12261283死亡例数0316死亡比例0.00%0.30% 10.08%0.47%术后非计划再次手术例数0738322013年度重点手术

10、平均住院费用统计（元）平均住院费用20均年度重点手术总例数统计手术总例数20均年度重点手术术后非计划冉次手术例数统il4035 ”n30鮎K203815 K1io r刍7匸 /第一李度第二举度第三奉度第四季度术后非计划再次手术例数6. 抗生素合理应用类指标：2013年度I接受抗菌药物治疗住院患者 微生物检验样本送检率、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、抗菌 药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率、门诊抗生素使用率等指标均达 到了符合指标标准。详细情况见下表：2013年度抗菌药物使用相关数据统计表指标标准月份123456789101112住院患者抗菌药物使 用率詬0%60.51%68.48%6

11、3.35%66.30%63.86%65.11%57.63%54.17%51.96%48.98%47.52%49.31%门诊患者抗菌药物处方比例20%17.91%16.48%13.00%14.45%14.44%13.98%12.96%12.61%12.30%11.50%12.42%13.86%接受抗菌药物治疗住 院患者微生物检验样 本送检率绍0%24.82%28.10%25.13%21.60%23.47%25.71%31.29%17.64%34.61%78.2665.71%66.67%I类切口手术患者预 防使用抗菌药物比例 97%96.70%97.70%97.00%97.80%95.60%98.

12、30%98.00%99.10%99.10%99.20%99.40%99.30%I类切口感染率 1.5%0.00%0.00%0.00%0.00%0.10%0.30%1.40%1.50%0.90%1.10%1.20%1.10%抗菌药物使用强度10DDD64.3691.5165.7767.2465.4859.9548.6947.7147.3024.4238.7835.19142013年度住院患者抗菌药物使用率统计2480.00%60.00%40.00%20.00%0.00%住院患昔抗菌药物使用率20均年度门诊患者抗菌药物处方比例统让18.00%16.00%14,00%12.00%10.00%S.D0

13、%6.00%4.00%2.00%0.00%34567 S 9101112门诊患者抗菌跡物处方比例zoim年度类切口甲级愈合率统计类切口甲级愈合率2013年度I类切口感染率统计:类切口感染率2013年度抗菌药物使用强度统计1抗菌药物使用强度（DDD六月份，我们针对抗菌药物使用超标问题，我们从医务人员、科室管 理、医院因素、社会因素四大方面进行了分析，发现我院可控的因素有适 应症把握不严、监管不力、培训不足、I类切口分类不准确，我院可以从加强抗菌药物合理应用知识培训、手术切口分类培训、加强监管及出台相 应的处罚措施等方面来加强我院抗菌药物的管理。具体整改措施如下： 加强学习，持续改进。持续加强对相

14、关人员的培训，使各级临床医师和药 剂科工作人员了解各种抗菌药物抗菌谱、适应证、不良反应等，以便根据 上述特点，结合患者临床表现正确选用抗菌药物；规范I类切口手术预防使用抗菌药物，掌握预防用药的适应症和用药时间，明确预防用药的用 药时间及疗程。相关科室要按照抗菌药物临床应用指导原则合理应用 抗菌药物，杜绝长期用药、无适应症用药、联合用药的不良习惯；尽早 确立感染病学诊断，进行细菌培养和药敏试验。住院患者使用抗菌药物前 应尽量作细菌培养和药敏试验，药敏结果出来后应认真参考试验结果结合 临床合理选用抗菌药物；加强对合理应用抗菌药物的宣传力度，及时对 患者和公众进行合理用药的教育，以减少抗菌药物的不合

15、理应用。通过以上整改措施，使我院抗生素应用基本合理。7.门诊与出院诊断符合率11、12月份分别达到了 90.20%、90.30%,达到了我院的目标要求。2013年度入出院诊断符合率（为0%指标7-123456入出院诊断符合率72.8072.5073.8074.4076.4073.40指标、月份789101112入出院诊断符合率76.0086.2088.4089.3090.2090.30202年度入出院诊断符含率统计100.00%23456789101112入出院诊断符合率上半年门诊与出院诊断符合率未达标的原因分析如下：我院统计的 指标主要是通过信息系统中疾病编码进行核对，编码诊断与传统的诊断存

16、 在不一致现象，因部分医务人员未按照要求选择正确的疾病诊断；部分 疾病较疑难，初次诊断较难确定或需要住院后进行鉴别诊断；门诊信息 系统中就诊的病人，若不填写诊断就无法开具各种检查申请，部分医务人 员门诊诊断填写不规范，明确诊断后未及时填写正确诊断。通过信息管理 处和医务处加强督导检查与培训，2013年11、12月达到了。8.病床使用率 2013年度病床使用率平均为85.48%,在指标标准值范围 内。其中，1月份、2月份、3月份、7月份、9月份、12月份，共计六个 月达不到指标标准要求，1月份、2月份、9月份、12月份低于指标标准， 3月份和7月份高于指标标准。2013年病床使用率（85%93%

17、指标7份123456病床使用率84.5059.5095.5091.4089.2088.00指标一一 月份789101112病床使用率99.1085.2077.3086.1085.2084.702013年度病床使用率统讣100.00%90.00%80,00%70.00%60,00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%入院精人三日内确诊率20均年度入院病人三日内确诊率统计9. 住院患者满意度2013年全院住院患者满意度平均97.3%,各月份变化趋势较为稳定餐饮服务满意度平均90.9%，医疗收费满意度平均91.2%。2013年住院患者满意度（%月份满意度餐饮服务满意

18、度医疗收费满意度一月份97.7二月份:97.4三月份96.9四月份97.7五月份P 97.5六月份97.3七月份97.093.292.6八月份:97.793.799.4九月份P 96.38283.2十月份97.392.3391.32十一月份97.791.788.1十二月份P 97.992.792.7平均97.390.991.1患者反映的问题：上半年住院患者反映的问题，主要集中在医院保洁服务、医师技术服务、就医环境、餐厅服务和医疗费用等方面，分别占50% 7% 15% 14%和14%下半年住院患者反映的问题主要集中在就医环境、餐厅服务、卫生保洁、沟通宣教等方面，占到了总问题的 66.7%。其中，

19、就医环境方面主要反 映在2号和3号病房楼：房间床位设置太多，卫生间设置不够，无障碍厕 所没有得到较好的使用。另外，部分患者反映门诊就医秩序较混乱，医院2013年下半年住院病人满意度调查反映问题汇总 1就医环境 2餐厅服务3卫生保洁 4沟通宣载 5其他10. 门诊患者满意度2013年门诊病人满意度问卷调查总统计序号调查项目1月3月6月7月8月9月10月11月12月全年平均1诊疗医师的服务态度96.3%100.0%98.0%94.0%98.0%96.3%98.0%100.0%98.0%97.6%2对医师交待病情94.4%100.0%100.0%94.0%95.0%94.4%100.0%98.1%1

20、00.0%97.3%3对医师的诊疗技术和治疗效果97.1%100.0%97.8%88.0%95.0%98.1%96.0%100.0%98.4%96.7%4收款挂号服务态度95.4%92.0%95.8%90.0%98.2%94.4%96.0%98.1%98.4%95.4%5对药房人员服务态度90.9%93.0%93.3%94.0%100.0%90.7%96.0%100.0%95.2%94.8%6对药房人员的用药指导91.7%97.7%85.7%94.0%100.0%90.7%96.0%94.2%96.8%94.1%7对门诊护士的服务态度98.0%100.0%93.5%90.0%96.5%100.

21、0%92.0%100.0%96.8%96.3%8医疗收费87.0%90.0%79.5%74.0%86.0%87.0%88.0%90.4%91.9%86.0%9医院的总体服务92.6%90.0%95.0%88.0%93.0%92.6%98.0%100.0%98.4%94.2%10检验科91.3%100.0%100.0%97.0%89.5%91.3%100.0%100.0%100.0%96.6%11放射科94.1%90.5%100.0%96.0%80.0%94.1%100.0%100.0%100.0%95.0%12CT室96.0%91.3%95.8%96.0%93.7%100.0%100.0%10

22、0.0%100.0%97.0%13磁共振室90.9%90.0%100.0%100.0%90.0%90.9%100.0%100.0%100.0%95.8%14超声科98.0%100.0%91.3%100.0%85.7%100.0%80.0%95.0%100.0%94.4%15心电图100.0%95.0%96.2%100.0%90.9%100.0%100.0%100.0%100.0%98.0%总体平均满意度94.3%95.3%94.8%93.0%92.8%94.10%96.0%98.4%98.3%95.2%仃2013年门诊患者反映问题统计 1就诊等待时间长 2便民服务3收费高问题 卸医院停车难问题

23、 5服务态度 E就诊秩序问题 了流程标示不完善8卫生保洁9其他11.出院患者满意度出院人数：1-11月份总出院34724人次，平均每月3157人次；宣教率：1-11月份平均98.50%;满意率：1-11月份平均99.34%。月份出院人数宣教率满意率一月份296198.52%99.15%二月份209298.32%99.53%三月份339198.90%99.77%四月份329498.45%99.51%五月份328098.73%99.44% :六月份306498.28%99.65%七月份360797.19%99.02%八月份352098.18%99.57% :九月份290998.77%99.42%十

24、月份330999.33%98.62%十一月份329798.88%99.03% :平均315798.50%99.34%312013年1月份电话随访宣教率2013年141月份电话随访满意率99.80%99.60%99.40%99.20%99.00%98.80%98.60%98.40%98.20%98.00%99.77%满意率2013年电话随访出院患者反映问题汇总序 号反映的问题一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月总计1服务态度86410832685106942医护技术水平51015214941114663沟通宣教41072382425384卫生保洁201120131058335硬件设施4

25、11020656813466责任心31442394113357每日清单02000130344178餐饮服务1010000122189医院管理311442531302710其他0262217204329总计301518292715913526505739312.三、四级手术率 2013 年度三、四级手术率平均为 45.5%,高于指标 标准。2013年三、四级手术率（莹0%指标7123456三、四级手术率54.051.647.648.148.847.2指标.一月份789101112三、四级手术率42.644.139.836.943.542.320均年度三、四级手术率统计60.0%三、四级手术率13

26、.常规病理诊断报告准确率2013年度常规病理诊断报告准确率平均为99.85%,达到指标标准要求。常规病理诊断报告准确率（为9叨丿份指标7 123456常规病理诊断报告准确率99.8599.60100.0099.8599.8799.72月 份 指标789101112常规病理诊断报告准确率99.6499.8699.83100.00100.00100.0020均年度常规病理诊断报告准确率统计14.术中快速病理诊断准确率2013 年度术中快速病理诊断准确率平均为97.77%,达到指标标准要求。术中快速病理诊断准确率（为5叨指标_月份123456术中快速病理诊断准确率96.5096.7097.0097.

27、3097.8097.80指标月份789101112术中快速病理诊断准确率97.5098.7099.1098.9097.3098.602013年度术中快速病理诊断准确率统让99,50%99.00%98.50%98,00%97.509697.00%96.50%56.00%95,50%95.00%123456789101112术中快速摘理诊断准确率二、不足之处虽然 2013年的 30 项主要监测指标均达到了目标值，但部分指标还有 进一步的提升空间，如药占比、平均住院日等；部分指标的信息支持还需 进一步加强，包括准确度和及时性，如 I 类切口预防使用抗菌药物比例、 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样

28、本送检率等，建议医院完善质量 管理软件实现相应指标的自动提取，提高结果的准确性和及时性；抗生素 的合理应用方面需进一步加强监管，持续降低住院患者抗生素的使用率等 指标，确保 2014 年抗生素的应用不反弹。三、2014 年重点监控的指标根据 2013 年各项监测指标运行、汇总及各个科室达标情况，我院拟对 部分指标进行修订，同时对部分指标目标进行修订，如拟删除部分重复指 标，对平均住院日、药占比提出更高要求等。 2014 点重点监测指标主要包 括，如平均住院日、药占比、抗菌药物合理应用指标、临床路径管理、住 院单病种管理、重点疾病、重点手术、手术前后诊断符合率、门诊出院诊 断符合率、病案回收率、满意度等指标的监测。质量管理办公室二0四年一月四日2。32。4XX医学院附属医院2013年度质量与安全主要监测指标序号指标第一季度第二季度第三季度第四季度1平均住院日 90%100%100100100%3药品收入占医疗总收入比例 45%43.24%41.02%41.71%41.51%4住院患者抗菌药物使用率 60%64.11%65.09%54.59%50.36%5门诊患者抗菌药