ICU中液体管理

1、icu中的液体管理 钟鸣 复旦大学附属中山医院麻醉科97:755-7 组织水肿 组织低灌注 最佳！（如何确定？） 血压？ 血压改变不能对液体复苏提供指导血压改变不能对液体复苏提供指导 cvp？ 93 进行液体补充治疗的指征是什么进行液体补充治疗的指征是什么? ? boldt et al intensive care med (1998) 24:147-151boldt et al intensive care med (1998) 24:147-151 icuicu的液体补充策略：通过信件调查的结果的液体补充策略：通过信件调查的结果 在反应者与无反应者间更多的重叠在反应者与无反应者间更多的重叠

2、 0 5 10 15 20 cvp (mmhg) 反应者反应者 无反应者无反应者 69 49 bafaqeeh & magder ats 2004 一些患者一些患者cvpcvp无论多少对液体治疗无论多少对液体治疗 均无反应均无反应 0 10 20 30 40 50 60 cvp 0-5cvp 6-10cvp 11-15cvp 16-20 total res non res number of pt mmhg 25%45% 82%100% bafaqeeh & magder ats 2004 如何看待cvp？ 测量？ 数值 波形 下腔静脉直径 机械通气吸气相 肺静脉毛细血 管被挤压，使 得肺血管

3、阻力 pvr立刻上升 肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室 左心室血量增多，导 致此时 sv 立刻上升 胸腔内压 肺静脉系统血量 供给下降 肺静脉系统血量空虚 左心室血量补给减少，延迟性sv 肺静脉系统血量 输出上升 肺静脉毛细血管 被挤压，使得肺 血管阻力 pvr立 刻上升 胸腔内压 100ml svv 左心前负荷 每搏量 sv sv p p 呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处fs曲线的具体位点 svv13 svv13 svv13% 扩容治疗有效 特异度96 敏感度94 michard f,etc.relation between respiratory changes in arte

4、rial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure.am j respir crit care med. 病例 出血性休克病人 hr：140bpm，abp：80/50mmhg左右 cvp：16cmh2o，尿量：20ml/hr 大剂量去甲肾上腺素维持中 下一步该怎么做？ 临床使用svv指南 是否病员需要调整sv或co （通过临床检查、sv、co或scvo2监测，乳酸水平和肾功能情况等） 动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验） 病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检

5、 查、气道压力曲线） 潮气量是否 8ml/kg 是否心律规则？ svv结果 是 是 否 是 是 13% 输液 (或降低vt或 /和peep) anesthesiology 2005 思考 svv13%时，扩容一定改善co吗? 中心静脉血氧饱和度scvo2 心输出量（fick） svo2scvo2 q:心输出量；vo2：每分钟氧耗量；sao2：动脉血氧饱和度；svo2：静脉血氧饱和度 中心静脉血氧饱和度scvo2 心输出量公示（fick） scvo2svo2 vo2：每分钟氧耗量；q：心输出量；sao2：动脉血氧饱和度；svo2：静脉血氧饱和度 scvo2 sirs 全身炎症反应综合征（sirs

6、） 2个表现 + 全身组织缺氧表 现 体温90次/分 或 呼吸20次/分或paco212,000/mm3或10% 失血性休克 scalea等对以中心静脉氧饱和度（cvo2）为 工具，来判断送到ed的外伤病人是否存在 失血进行了研究 。有39%的病人cvo2不足 65%，这些病人的失血量比估计的要大得多 （800ml以上），伤情也比事先估计的要重， 都需要输血。 高危外科病人 pearse分析了118例患者的数据,发现术后scvo2 在 64.4以下的病人发生并发症的风险更大，未发 并发症的患者术后8小时内scvo2的平均值是75% pupert pearse et la,critical ca

7、re 2005 大手术后scvo2降低是很常见的，与术后并发症的增加相关。 其他类型 急性充血性心力衰竭失代偿 连续scvo2监测指导进行的治疗干预能显著降低乳酸水平， 乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况得以解决。 心脏停搏 所有scvo2超过72%的病人都恢复了自主循环，而scvo2值 低于30%的病人都未能恢复了自主循环 心脏停搏复苏后 复苏后scvo2值高于60%-70%表明血液动力学稳定，但 scvo2值下降，低于40%-50%时，病人有再次停搏的危险 anders ds et al.am j cardiol 1998 rivers ep et al.curr opin crit care 2001 rivers ep et al.ann emerg med 1992 quicktime and a tiff (uncompressed) decompressor are needed to see this picture. scvo2 svv 12% 12% index 13% 13% 氧疗， 提高peep 输 血 多巴酚丁胺 输 液 镇