皮下注射低分子肝素的护理

1、豫欣老年一病区豫欣老年一病区 张娟娟张娟娟 2015年年9月月 皮下注射低分子肝素的护理皮下注射低分子肝素的护理 主要内容主要内容 1、低分子肝素的概述低分子肝素的概述 2 2、注射低分子肝素的方法与操作要点、注射低分子肝素的方法与操作要点 3 3、皮下注射低分子肝素不良反应、皮下注射低分子肝素不良反应 4 4、皮下注射低分子肝素不良反应的原因分析、皮下注射低分子肝素不良反应的原因分析 与处理方法与处理方法 5 5、皮下注射低分子肝素后的观察与健康教育、皮下注射低分子肝素后的观察与健康教育 低分子肝素低分子肝素(low molecular weight eparin ,lmwh) 低分子肝素低

2、分子肝素, , 是是2020世纪世纪7070年代发展起来的一种新年代发展起来的一种新 型抗凝药物。在临床上主要用于预防深静脉血栓、型抗凝药物。在临床上主要用于预防深静脉血栓、 肺动脉血栓肺动脉血栓, , 治疗不稳定心绞痛和心肌梗死治疗不稳定心绞痛和心肌梗死, , 还还 用于体外循环和血液透析等。与肝素相比用于体外循环和血液透析等。与肝素相比,lmwh,lmwh具具 有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少 等优点等优点, , 因此因此, , 在临床上的应用越来越广。在临床上的应用越来越广。 目前临床常用的低分子肝素目前临床常用的低分子肝素 （以下注射

3、剂量以（以下注射剂量以“axaiu抗因子抗因子xa活性国际单位活性国际单位iu”表示）表示） 1 1、依诺肝素（克赛）：、依诺肝素（克赛）： 4000axaiu/ 0.4ml/ 4000axaiu/ 0.4ml/支支 6000axaiu/ 0.6ml/ 6000axaiu/ 0.6ml/支支 2 2、万脉舒：、万脉舒： 4100 xaiu/ 0.4ml/ 4100 xaiu/ 0.4ml/支支 3 3、那曲肝素钙（速碧林）：、那曲肝素钙（速碧林）： 4000axaiu/ 0.4ml/4000axaiu/ 0.4ml/支支 6000axaiu/ 0.6ml/ 6000axaiu/ 0.6ml/支

4、支 常用的低分子肝素钙用法常用的低分子肝素钙用法 血透时预防血凝块形血透时预防血凝块形 成成 立迈青每支含立迈青每支含2500 2500 或或50005000抗抗xaxa国际单位国际单位 用时加注射用水用时加注射用水1ml1ml溶溶 解解 每次透析开始时每次透析开始时 应从血管通道动脉端应从血管通道动脉端 注入注入50005000抗抗xaxa因子国因子国 际单位立迈青际单位立迈青 透析中透析中 不再增加剂量或遵医不再增加剂量或遵医 嘱嘱 注射用低分子量肝素钙注射用低分子量肝素钙 （立迈青）（立迈青） 5000iu/ 5000iu/支，不能用于支，不能用于 肌肉注射。肌肉注射。 常用的低分子肝素

5、钙用法常用的低分子肝素钙用法 用于预防和治疗深部静脉血栓形成用于预防和治疗深部静脉血栓形成 立迈青每支含立迈青每支含 25002500或或50005000抗抗xaxa国际单位国际单位 用时加注射用水用时加注射用水1ml1ml溶溶 解解 手术前手术前1- 21- 2小时小时 皮下注射皮下注射25002500抗抗xaxa国际单位国际单位 手术后每天皮下注射手术后每天皮下注射25002500抗抗xaxa国际单位国际单位 术后连用术后连用 药药 5 5天天 腹壁皮下注射或遵医嘱腹壁皮下注射或遵医嘱 用药途径及部位用药途径及部位 途径：途径： 皮下注射皮下注射 部位：部位： 上臂三角肌下缘上臂三角肌下缘

6、 腹腹 部部 用药途径及部位用药途径及部位 上臂三角肌下缘上臂三角肌下缘 注射范围小注射范围小 皮下脂肪层相对薄皮下脂肪层相对薄 皮下组织菲薄皮下组织菲薄 易刺入肌肉层易刺入肌肉层 肌层毛细血管丰富肌层毛细血管丰富 刺破后易形成深部血肿刺破后易形成深部血肿 用药途径及部位用药途径及部位 腹部腹部 注射面积大注射面积大 皮下脂肪多皮下脂肪多 毛细血管相对少毛细血管相对少 皮下温度恒定皮下温度恒定 药物吸收快药物吸收快 不受运动的影响不受运动的影响 用药前全面评估用药前全面评估 详细询问患者的过敏史和疾病史，如合并胃、十详细询问患者的过敏史和疾病史，如合并胃、十 二指肠溃疡，血小板减少症和血小板缺

7、陷，严重二指肠溃疡，血小板减少症和血小板缺陷，严重 凝血系统疾病，视网膜血管病等病变均应慎用。凝血系统疾病，视网膜血管病等病变均应慎用。 注意个体差异，肾功能不良的患者药物半衰期长，注意个体差异，肾功能不良的患者药物半衰期长， 易导致出血。同时注意药物配伍，与水杨酸类药易导致出血。同时注意药物配伍，与水杨酸类药 合用，口服抗凝药，血浆增溶剂合用，口服抗凝药，血浆增溶剂( (右旋糖酐）等药右旋糖酐）等药 物使用时，通过药物的交互作用，使抗凝作用增物使用时，通过药物的交互作用，使抗凝作用增 强增加出血危险性，应检查血小板计数严密观察强增加出血危险性，应检查血小板计数严密观察 有无出血，血小板减少。

8、有无出血，血小板减少。 注射部位选择注射部位选择 为腹部脐上为腹部脐上5cm5cm至脐下至脐下 5cm5cm为上下边界，左右为为上下边界，左右为 锁骨中线内外锁骨中线内外5cm5cm范围范围 （避开脐周（避开脐周1-2cm1-2cm），左右），左右 交替注射，交替注射，2 2次注射点间距次注射点间距2cm2cm。 注射时避开皮肤破损处，注射时避开皮肤破损处， 手术瘢痕及有斑或痣的部位。中医：天枢穴手术瘢痕及有斑或痣的部位。中医：天枢穴. . 注射方法注射方法 注射前按摩局部皮肤注射前按摩局部皮肤2min, 2min, 至皮肤发红至皮肤发红 平卧屈膝位、坐位平卧屈膝位、坐位 消毒局部皮肤消毒局部

9、皮肤 嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶 垂直角度拔出针帽垂直角度拔出针帽 注射方法注射方法 将针头朝下将针头朝下, , 空气弹至药液上方空气弹至药液上方 不用排气！不用排气！ 用左手拇指、示指以用左手拇指、示指以5 cm5 cm6 cm6 cm提起腹壁皮肤形提起腹壁皮肤形 成皱褶成皱褶, ,右手以握笔式持针右手以握笔式持针, ,固定针头垂直进针固定针头垂直进针( (根根 据患者的胖瘦程度决定注射深度据患者的胖瘦程度决定注射深度) )一般一般为为0.50.51cm1cm 无回血缓慢推注无回血缓慢推注 将推注杆推至注射器底部将推注杆推至注射器底部，注射，注射时应深入脂肪层，时应

10、深入脂肪层， 固定好针头并全程始终保持皮肤褶皱状态。（褶固定好针头并全程始终保持皮肤褶皱状态。（褶 皱法能始终保持药液均匀注入皮下组织）皱法能始终保持药液均匀注入皮下组织） 注射方法注射方法 注射毕停留注射毕停留10s 10s 用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推 注射器注射器 嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指的指腹轻压穿嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指的指腹轻压穿 刺口刺口310min310min，力度以皮肤下陷，力度以皮肤下陷1cm1cm为度为度 注射方法注射方法 注射完毕后停留注射完毕后停留10s10s再拔针可使药液基本扩散，再拔针可使药液基本

11、扩散， 皮下组织充分吸收针头前面的余液，也避免拔针皮下组织充分吸收针头前面的余液，也避免拔针 时药液反流而刺激皮下毛细血管引起出血。从而时药液反流而刺激皮下毛细血管引起出血。从而 减少了发生皮下出血的机会。减少了发生皮下出血的机会。 有文献报道低分子肝素钙皮下注射后局部压迫时有文献报道低分子肝素钙皮下注射后局部压迫时 间间5min5min可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面 积，与压迫积，与压迫10min10min无显著差异，但明显优于压迫无显著差异，但明显优于压迫 3min3min。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血

12、 管扩张引起大面积皮下淤血。管扩张引起大面积皮下淤血。 操作要点操作要点 操作前按摩操作前按摩 部位选择部位选择 注射前不排气注射前不排气 捏起皮肤皱褶，垂直进针捏起皮肤皱褶，垂直进针 确定无回血后方可注射确定无回血后方可注射 操作要点操作要点 注射完毕停留数秒注射完毕停留数秒 按进针角度拔针按进针角度拔针 压迫穿刺口力度、方法、时间压迫穿刺口力度、方法、时间 穿刺部位禁忌按揉热敷穿刺部位禁忌按揉热敷 心理护理及宣教心理护理及宣教 操作要点操作要点 如消瘦者若采用垂直绷紧法如消瘦者若采用垂直绷紧法, ,有刺伤腹腔的危险有刺伤腹腔的危险, , 采用垂直皱褶法则相对较安全。又如病情危重或采用垂直皱

13、褶法则相对较安全。又如病情危重或 呼吸不平稳者就不宜采用垂直屏气法。目前呼吸不平稳者就不宜采用垂直屏气法。目前, ,选择选择 脐周腹壁进行注射、捏起皮肤、垂直进针、注射脐周腹壁进行注射、捏起皮肤、垂直进针、注射 前不排气、拔针后有效压迫前不排气、拔针后有效压迫3min,3min,是应用最多的方是应用最多的方 法之一法之一, ,得到了很多同行的认可。得到了很多同行的认可。 不良反应不良反应 疼痛疼痛 注射部位皮下血肿注射部位皮下血肿 硬结硬结 腹壁血肿腹壁血肿 原因分析原因分析 注射过浅：皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅：皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管， 注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成

14、针头损伤区注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区 域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在 同一位置，易造成皮下淤血。同一位置，易造成皮下淤血。 药液残留：该药刺激性强，排气后针头处有药液药液残留：该药刺激性强，排气后针头处有药液 残留，进针后部分药液刺激神经渗入毛细血管，残留，进针后部分药液刺激神经渗入毛细血管， 增加疼痛出现瘀斑。增加疼痛出现瘀斑。 原因分析原因分析 注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓 度过高，产生疼痛形成硬结。度过高，产生疼痛形成硬结。 注射部位：未选择合适的注射部位和方法，如肌注射

15、部位：未选择合适的注射部位和方法，如肌 肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明 显。显。 原因分析原因分析 拔针方法欠准确：拔针速度过慢或未沿注射角度拔针方法欠准确：拔针速度过慢或未沿注射角度 拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。 按压时间和力度：该药虽抗凝作用较弱，但与阿按压时间和力度：该药虽抗凝作用较弱，但与阿 司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮 肤瘀斑。肤瘀斑。 不良反应的处理不良反应的处理 自行吸收，可以先不做处理：自行吸收，可以先不做处理：

16、1.01.01.51.5 不等的固定结节，为局部小血肿不等的固定结节，为局部小血肿 康惠尔增强型透明贴外敷：透气康惠尔增强型透明贴外敷：透气 、 防水防水 、低过敏，、低过敏， 改善局部组织供氧和血液循环改善局部组织供氧和血液循环 ， 促进淤血消散、促促进淤血消散、促 进水肿进水肿 、 淤血吸收，缓解疼痛淤血吸收，缓解疼痛 不良反应的处理不良反应的处理 冷敷冷敷 当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部 按压按压3030分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹冰袋分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹冰袋 放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷放局部冷敷，因低

17、分子肝素的抗凝作用，局部冷 敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。 不良反应的处理不良反应的处理 穿刺抽吸穿刺抽吸 如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血 肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清 除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完后用除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完后用 无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多 次抽吸，直至血肿消退为止。次抽吸，直至血肿消退为止。 不良反应的处理不良反应的处理 手术：（严重型

18、）出血多，可彩超协助下。手术：（严重型）出血多，可彩超协助下。 腹壁血肿腹壁血肿 用药后观察用药后观察 对用药超过对用药超过7d7d的患者应加强观察。护士在用药期的患者应加强观察。护士在用药期 间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血 情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应， 如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警 惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计 数、出凝血时间（数、出凝血时间（btbt）、部分凝血活酶时间）、部分凝血活酶时间 （apttaptt）、纤维蛋白原（）、纤维蛋白原（fgfg）及肝、肾功能等，）及肝、肾功能等， 使凝血酶原时间维持在