建设工程消防设计审查申请表

1、建设工程消防设计审查申请表工程名称：XXXXXXXXXX（工程名称应与建设工程规划许可证所用名称保持一致）申请单位：XXXXXXXXXX（盖章）申请日期：XXXX年XX月XX日广西壮族自治区住房和城乡建设厅制1. 此表由建设单位填写并加盖印章；没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法建设工程质量管理 条例等有关法律法规和规章，确知享有的权利和应尽的义务。2. 建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责, 不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文 面整洁，不得涂改。4. 表格

2、设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位、设计单位、审图单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。5. 表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6. 提交的材料请使用国际标准 A4型纸打印、复印或按照 A4型纸的规格装订，如需“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期。建设单位XX市 区 XX/小学法定代表人 /主要负责人XXX联系电话XXXXXXX工程名称新建B栋教学楼联系人XXX联系电话XXXXXXX工程地址XX市 XX路 XX号计划开工日期计划竣工日期类另U新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变

3、用途）单位类别单位名称资质等级法定表人 /主要负责人联系人联系电话设计单位（可增加）X 设计有限公司XXXXXXXXXXXXXX施工单位XX建筑工程公司XXXXXXXXXXXXXXXX消防建筑安装公司XXXXXXXXXXXXXX监理单位（选填）审图单位XX建筑审图公司XXXXXXXXXXXXXX建设工程规划许可证号审图编号1.建筑总面积大于二万平方米：体育场馆、会堂、公共展览馆、博 物馆的展示厅；使2. 建筑总面积大于一万五千平方米： 民用机场航站楼、客运车站候车室、 客运码头候船厅；3. 建筑总面积大于一万平方米：宾馆、饭店、商场、市场；4. 建筑总面积大于二千五百平方米：影剧院，公共图书馆

4、的阅览室，口 营业性室内健身场馆、休闲场馆，医院的门诊楼，大学的教学楼、图 书馆、食堂，劳动密集型企业的生产加工车间，寺庙、教堂；5. 建筑总面积大于一千平方米：托儿所、幼儿园的儿童用房，儿童游 乐厅等室内儿童活动场所，养老院、福利院，医院、疗养院的病房楼，用特殊工程中小学校的教学楼、图书馆、食堂，学校的集体宿舍，劳动密集型性企业的员工集体宿舍；质6.建筑总面积大于五百平方米：歌舞厅、录像厅、放映厅、卡拉0K厅、夜总会、游艺厅、桑拿浴室、网吧、酒吧，具有娱乐功能的口 餐馆、茶馆、咖啡厅；7. 国家机关办公楼、电力调度楼、电信楼、邮政楼、防灾指挥调 度楼、广播电视楼、档案楼；8. 单体建筑面积大

5、于四万平方米或者建筑高度超过五十米的公共建筑；9. 国家标准规定的一类高层住宅建筑；10. 城市轨道交通、隧道工程，大型发电、变配电工程；11. 生产、储存、装卸易燃易爆危险物品的工厂、仓库和专用车站、口 码头，易燃易爆气体和液体的充装站、供应站、调压站。单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（吊）建筑面积（R1）地上地下地上地下新建B栋教学楼框架-一-5019.6XXXXXX0储罐设置位置无总容量（m3）设置型式浮顶罐（外内）固定顶罐卧式罐球形罐（液体 气体）可燃气体储罐（干式湿式）其他储存形式 J上 半地下 地下储存物质名称堆场储量无储存物质名称建筑保温材料类别AB耳保温层数使用性质原有用途装修工程装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具 装饰织物 其他装修面积(m2)装修层数使用性质原有用途室内消火栓系统室外消火栓系统火灾自动报警系统自动喷水灭火系统消防气体灭火系统泡沫灭火系统其他灭火系统设施疏散指示标志消防应急照明防烟排烟系统消防电梯灭火器其他：工程简要说明本工程地上5层，高度19.6米。地上一层为生活用房。二至四层：教室。五层：教师办公室、会议室。审图公司意见：该项目消防设计文件的编制符合消防设计文件申请要求；建筑的总平面布局和平面布