创伤性迟发性颅内血肿(2)课件

1、创伤性迟发性颅内血肿(2)1 创伤性迟发性颅内创伤性迟发性颅内 血肿血肿 （Deleyecl traumatic craniocerebral hamatama） 创伤性迟发性颅内血肿(2)2 1977年French和Dublin，根据头颅CT扫 描提出了外伤性迟发性脑内血肿（Delayecl traumatic inlracerebral hanaatoma） 这个概念： 即头部创伤后，首次头部CT检查未发现 脑内血肿，经过一段时间后再次检查始出 现脑内血肿者；或于清除颅内血肿一段时 间后又在脑内不同部位发现血肿。 创伤性迟发性颅内血肿(2)3 后来20多年来有不少学者报道外伤性迟 发性血肿

2、，不只局限于脑内，而且单独出现 在硬膜外后称为DEDH，后有文献报导出现 在硬膜下及脑室内。显然均为创伤性，迟发 性，可在颅内不同部位出现血肿，故可概括 在一起称为创伤性迟发性颅内血肿。故今天 以此概念来进行讨论。 创伤性迟发性颅内血肿(2)4 外伤性迟发性颅内血肿分为： 硬膜外； 硬膜下； 脑内及脑室内。 以脑内最多，硬膜外多见，硬膜下 血肿，脑室内少见。 创伤性迟发性颅内血肿(2)5 占颅脑外伤病人的百分比：1977年 为1.377.4%，1980年达910%， 1989年第9届国际神经外科会议统计为 925%。 近年来统计为30%。占外伤 性颅内血肿病人的7%10.5%。 外伤性迟发性颅

3、内血肿以脑内血肿 最为多见，约占50%64%；迟发性硬 膜外血肿约占5%22%，而硬膜下，脑 室内较少见。 创伤性迟发性颅内血肿(2)6 发生率高的原因：发生率高的原因： （1）CT机普及和头部CT的广泛应用。 （2）头部外伤早期CT检查，以及动态 CT观察的观念加强， （3）术后发生率高，其中有一部分与不 规范的手术有关。 创伤性迟发性颅内血肿(2)7 外伤性迟发性颅内血肿的病因与发 病机理，目前尚无一致意见，但主要 论点： （一）创伤后脑组织学改变是主要因素 组织学改变即：脑挫裂伤，血管痉 挛，外伤性动脉瘤。 创伤性迟发性颅内血肿(2)8 （二）外伤后脑的病理生理学改变 是促发因素 如伤后

4、出现DIC（全身性凝血功能障 碍）； 手术减压脑实质内压力降低； 静脉压升高； 低血压低血氧症致脑缺血； 损伤区释放酸性副产物使血管软化， 扩张坏死，血管破裂所致。 创伤性迟发性颅内血肿(2)9 （三）颅内压动力学的改变 外伤性迟发性硬膜外血肿（DEDH） 伤后未及时出现血肿的原因： 主要与脑水肿、高颅压及原有的颅内 压发挥填塞效应有关。当血肿清除后即 失去堵塞效应，或手术操作中骨与骨之 间、骨与硬膜之间再移位。导致迟发性 硬膜外血肿。 创伤性迟发性颅内血肿(2)10 （四）医源性的诱发因素 过度换气； 早期大剂量脱水剂的使用； 低血容量性休克、低血压； 严重的脑脊漏或脑室外引流，使颅内 压降

5、低； 外科减压术中手术操作使骨折再移位 导致DEDH。 创伤性迟发性颅内血肿(2)11 （1）脑内血肿多见减速性损伤，硬 膜外血肿多见于加速性冲击伤所致。 （2）脑内血肿常发生在中老人，硬 膜外血肿年轻人多见。 （3）发生于伤后3h7d内，以4872 小时多见（占67%93%），硬膜外血 肿在减压术后24h为发病高峰。 创伤性迟发性颅内血肿(2)12 （4）脑内血肿易产生原有脑挫裂伤 部位，清除血肿的对侧。硬膜外血肿 易发生在额颞，颞及颞顶部占85.4%， 多见于原发伤着力点或对冲部位的骨 折部位。顶枕部，小脑少见。 （5）伤后或术后病程中有缺O2，失 血性休克低血压，消化道出血致低血 压。

6、创伤性迟发性颅内血肿(2)13 （6）常见于严重脑脊液漏或脑室外 引流，过度换气或强力脱水的病例。 （7）迟发性脑内血肿发现不及时死 亡率高达2555%。 创伤性迟发性颅内血肿(2)14 外伤性迟发性颅内血肿确诊主要是 靠头颅CT复查： （1）颅脑损伤，有脑挫裂伤、有骨 折者建议伤后24h、48h、72h应行头 部CT动态检查列为常规检查。 创伤性迟发性颅内血肿(2)15 （2）有条件单位对有脑损伤无血肿的伤 者进行ICP监测，目前将ICP标准： 正常（5.3pa）。 ICP进行性升高时，排除呼吸道梗阻、 躁动、体位不当等因素，不应单纯认为是 脑水肿，应想到颅内迟发性血肿，及时复 查头部CT。

7、 创伤性迟发性颅内血肿(2)16 （3）颅脑外伤患者有以下情况之一 应及时进行CT扫描，及时手术探查： 伤后35天内或术后有进行性意识 障碍，出现新的局限性神经定位体征 和局限性癫痫者。 颅内血肿成功清除后，或去骨瓣 减 压后，骨窗压力仍然很高，临床症 状无改善或改善后又恶化者。 创伤性迟发性颅内血肿(2)17 颅脑多发复合伤，有内出血、低血压、 曾输大量血及液体，血压稳定后意识未见 明显好转者。 伤后经积极有效治疗，病情无改变或 进一步恶化，特别有过度换气，脑脊液漏 或脑室外引流，强力脱水者。 创伤性迟发性颅内血肿(2)18 有颅骨骨折的病人，首次CT检 查未发现颅内病变，但病情无改善者。

8、CT平扫发现中线移位，脑室移 位难以用脑水肿解释者，应进行CT增 强扫描，防止遗漏等密度血肿。 创伤性迟发性颅内血肿(2)19 发现迟发性颅内血肿，根据： 临床表现， C T所见， I C P监测， 综合分析，决定立即手术或非手术 观察治疗。 创伤性迟发性颅内血肿(2)20 （1）手术治疗）手术治疗 指征： 临床症状：意识障碍GCS12分，有神经定 位体征，出现局灶性癫痫者。 颅内压增高ICP2.7kpa CT显示幕上血肿量30ml，幕下10ml，中 线结构移位10mm 手术方法： 一般采用单纯血肿清除术。如术前有脑 疝，血肿清除后，脑肿胀明显，需行硬膜 减张缝合，去骨瓣减压术。 创伤性迟发性

9、颅内血肿(2)21 （2）非手术治疗：）非手术治疗： 伤者临床症状无明显意识障碍GCS12 分，无明显神经定位体征。 ICP2.7kpa； CT显示血肿量：幕上20ml，幕下10ml， 中线移位10mm， 在严密观察下，定期复查CT下采用非手术 治疗。 一旦病情恶化，血肿扩大，应及时开颅清 除血肿。 创伤性迟发性颅内血肿(2)22 外伤性迟发性颅内血肿病死率，病 残率较高，国内外文献报告不一： 早期硬膜外血肿，国外Miol报告 42%（10/24），Wai氏报告为20%， 国内天津史绩黎报告为13.1%。 脑内血肿：早期为4471%。近10 年报告为2555%。以上病死率相差较 大，因为外伤性

10、迟发性颅内血肿，影 响予后的因素较多 。 创伤性迟发性颅内血肿(2)23 （1）原发性颅脑外伤轻重程度 （2）发现迟发性血肿时间的早晚，手术 是否及时。 （3）迟发性血肿量的大小，颅内压的高 低，脑水肿轻重程度。 （4）有无脑疝。 创伤性迟发性颅内血肿(2)24 从外伤性迟发性颅内血肿病因，发病 机制分析，我们在重型颅脑外伤病人的 救治过程中，尽量减少，避免一些医源 性因素： （1）在ICP不增高的情况下，颅脑外 伤患者，避免使用持续的过度换气 （Paco225mmHg）。 （避免造成脑血流量减少，脑灌注量 下降造成脑缺血，引起迟发性血肿）。 创伤性迟发性颅内血肿(2)25 （2）首次CT仅发

11、现颅骨骨折或少量 硬膜外血肿，或少量蛛网膜下腔出血 （SAH），轻度脑挫伤，无明显脑水 肿，在伤后24小时，不用或少用甘露 醇类强力脱水剂。 （3）有条件单位，对重型颅脑外伤 者，早期行ICP监测下用药，可早期及 时发现迟发血肿。 创伤性迟发性颅内血肿(2)26 （4）颅脑合并多处创伤，及时纠正 低血压，防治休克。保持正常颅压。 （5）防治严重脑脊液漏，行脑室外 引流应采用可控性引流装置。 （6）在基层单位，行颅脑手术应由 专业医师操作。操作要求规范化，防 止减压过急，或远处骨折移位。 创伤性迟发性颅内血肿(2)27 总之，按颅脑外伤救 治规范化处理伤情，加强 I C P监测，注意病情观察，

12、早期发现迟发血肿，及时 手术，可减少病死率及病 残率。 创伤性迟发性颅内血肿(2)28 创伤性迟发性颅内血肿(2)29 病病 例例 性性 别别 年年 龄龄 受伤机制受伤机制 着力部位着力部位 首次首次CT 扫描所见扫描所见 病发症病发症 迟发迟发 血肿血肿 发现发现 时间时间 再次再次CT 扫描所扫描所 见见 迟发迟发 血肿血肿 治疗治疗 术术 后后 1男男 37 岁岁 汽车撞伤汽车撞伤 头额部头额部 左额粉碎左额粉碎 性骨折性骨折 双额硬膜双额硬膜 下血肿下血肿 （少量）（少量） 右额脑挫右额脑挫 裂伤裂伤 缺氧缺氧 低血压低血压 8天天 右额脑右额脑 内内 血肿血肿 延髓出延髓出 血血 手

13、术手术 清除清除 血肿血肿 呼吸呼吸 兴奋兴奋 剂剂 呼吸呼吸 机辅机辅 助助 痊痊 愈愈 创伤性迟发性颅内血肿(2)30 病病 例例 性性 别别 年年 龄龄 受伤机制受伤机制 着力部位着力部位 首次首次CT 扫描所见扫描所见 病发症病发症 迟发迟发 血肿血肿 发现发现 时间时间 再次再次CT 扫描所扫描所 见见 迟发迟发 血肿血肿 治疗治疗 术术 后后 2男男 35 岁岁 汽车撞压汽车撞压 伤伤 双额顶枕双额顶枕 撞伤撞伤 颅骨多发颅骨多发 性骨折性骨折 左额、顶左额、顶 硬膜外、硬膜外、 下血肿下血肿 （少量）（少量） 低血压低血压 低血氧低血氧 症症 呼吸呼吸 暂停暂停 3天天 右额颞右

14、额颞 部巨大部巨大 硬膜外硬膜外 血肿血肿 中线结中线结 构移位构移位 脑室受脑室受 压压 手术手术 清除清除 右额右额 颞硬颞硬 膜外膜外 血肿血肿 去骨去骨 并减并减 压压 痊痊 愈愈 创伤性迟发性颅内血肿(2)31 病病 例例 性性 别别 年年 龄龄 受伤机制受伤机制 着力部位着力部位 首次首次CT 扫描所见扫描所见 病发症病发症 迟发迟发 血肿血肿 发现发现 时间时间 再次再次CT 扫描所扫描所 见见 迟发迟发 血肿血肿 治疗治疗 术术 后后 3男男 15 岁岁 水泥板砸水泥板砸 伤头顶枕伤头顶枕 部部 双额顶凹双额顶凹 陷性骨折陷性骨折 脑实质无脑实质无 异常所见异常所见 中线居中中

15、线居中 脑室无受脑室无受 压压 休克休克 15天天 左额叶左额叶 脑内巨脑内巨 大血种大血种 脑室受脑室受 压压 中线结中线结 构移位构移位 左额左额 叶脑叶脑 内血内血 肿清肿清 除术除术 死死 亡亡 创伤性迟发性颅内血肿(2)32 病病 例例 性性 别别 年年 龄龄 受伤机制受伤机制 着力部位着力部位 首次首次CT 扫描所见扫描所见 病发症病发症 迟发迟发 血肿血肿 发现发现 时间时间 再次再次CT 扫描所见扫描所见 迟发迟发 血肿血肿 治疗治疗 术术 后后 4女女 36 岁岁 汽车撞伤汽车撞伤 顶枕部顶枕部 左颞枕部左颞枕部 脑内血肿脑内血肿 脑室受压脑室受压 凝血机凝血机 制障碍制障碍

16、 低血压低血压 12小小 时时 右额顶部右额顶部 多发性脑多发性脑 内血肿内血肿 脑室受压脑室受压 脑干结构脑干结构 环池不清环池不清 再次再次 血肿血肿 清除清除 术术 偏偏 瘫瘫 创伤性迟发性颅内血肿(2)33 病病 例例 性性 别别 年年 龄龄 受伤机制受伤机制 着力部位着力部位 首次首次CT 扫描所见扫描所见 病发症病发症 迟发迟发 血肿血肿 发现发现 时间时间 再次再次CT 扫描所见扫描所见 迟发迟发 血肿血肿 治疗治疗 术术 后后 5女女 52 岁岁 汽车撞伤汽车撞伤 顶枕部顶枕部 左枕骨骨左枕骨骨 折折 左额枕部左额枕部 脑挫裂伤脑挫裂伤 脑干损伤脑干损伤 左额颞硬左额颞硬 膜下

17、血肿膜下血肿 消化道消化道 出血出血 7天天 左小脑血左小脑血 肿肿 脑干受压脑干受压 脑干损害脑干损害 后颅后颅 窝血窝血 肿清肿清 除术除术 死死 亡亡 创伤性迟发性颅内血肿(2)34 病病 例例 性性 别别 年年 龄龄 受伤机制受伤机制 着力部位着力部位 首次首次CT 扫描所见扫描所见 病发症病发症 迟发迟发 血肿血肿 发现发现 时间时间 再次再次CT 扫描所见扫描所见 迟发迟发 血肿血肿 治疗治疗 术术 后后 6男男 30 岁岁 汽车撞伤汽车撞伤 顶枕部顶枕部 双额颞脑双额颞脑 挫裂伤伴挫裂伤伴 硬下血肿硬下血肿 消化道消化道 出血出血 7天天 左额极脑左额极脑 内血肿内血肿 左颞左颞

18、 极血极血 肿清肿清 除术除术 痊痊 愈愈 创伤性迟发性颅内血肿(2)35 病病 例例 性性 别别 年年 龄龄 受伤机制受伤机制 着力部位着力部位 首次首次CT 扫描所见扫描所见 病发症病发症 迟发迟发 血肿血肿 发现发现 时间时间 再次再次CT 扫描所见扫描所见 迟发迟发 血肿血肿 治疗治疗 术术 后后 7男男 44 岁岁 汽车翻车汽车翻车 撞伤额头撞伤额头 部部 左额颞部左额颞部 可见条状可见条状 低密度区低密度区 中线居中中线居中 脑室大小脑室大小 形态正常形态正常 发热发热 30天天 增强扫描增强扫描 ： 左额颞顶左额颞顶 枕巨大硬枕巨大硬 膜下血肿膜下血肿 左侧脑室左侧脑室 受压受压 中线结构中线结构 偏移偏移 手术手术 钻孔钻孔 引流引流 术术 血肿血肿 量量 300 ml 痊痊 愈愈 创伤性迟发性颅内血肿(2)36 病病 例例 性性 别别 年年 龄龄 受伤机制受伤机制 着力部位着力部位 首次首次CT 扫描所见扫描所见 病发症病发症 迟发迟发 血肿血肿 发现发现 时间时间 再次再次CT 扫描所见扫描所见 迟发迟发 血肿血肿 治疗治疗 术术 后后 8男男 5岁岁头部摔伤头部摔伤 顶枕部顶枕部 X线片线片 CT扫描扫描 正常正常 5天天 左额颞及左额颞及 中颅高底中颅高底 硕外血肿硕外血肿 开颅