医院感染管理质量控制实施方案

1、精选文档 *医院感染管理质控目标与实施方案 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提咼医 疗质量，保证医疗安全；加强医院感染监控工作，并根据医 院感染监测规范的要求对医院感染进行监测。针对医疗工作 中的隐患、质控工作的重点，在全院范围内构建一个以病人为 中心、以质量为核心，保证正确有效地实施标准化医疗质量管 理，促进我院医院感染管理不断发展，特制订质量控制实施方 案及计划。 一、开展全院综合性监测，在此基础上逐一开展目标性监 测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危 因素等进行监测，为医院感染控制提供科学的依据，严防医院 感染流行和爆发的发生。医院感染控制指标监测内容 二、

2、卫生学监测标准 1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准 环境 类别 范围标准 标准 空气 (cfu/m 3) 物体表面 (cfu/cm 2) 医务人员手 (cfu/cm 2) I类 层流洁净手术 室、层流洁净病 房 10 5 5 类 普通手术室、普 通保护性隔离 室、供应室无菌 区、烧伤病房、 重症监护病房、 产房、婴儿室、 早产儿室、 200 5 5 川类 儿科病房、妇产 科检查室、注射 室、换药室、治 疗室、供应室清 洁区、急诊抢救 室、化验室、各 普通病房 500 10 10 W类 传染科及病 房 15 15 监测时间：根据不同的特殊重点部门，至少每个月监测一 次。当发生医院感染

3、流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、 医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。 2、医疗用品卫生标准 凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用 品不得检出致病微生物。 消毒后的内镜合格标准为：细菌总数20cfu/件，不得检 出致病微生物。 接触皮肤的医疗用品W 200 cfu/g或100cm2,不得检出致 病微生物。 3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准 使用中的消毒剂细菌含量 100cfu/ml，不得检出致病性 微生物，每季度监测一次。 使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。 三、紫外线消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。 照射强度监测：对新的和

4、使用中的紫外灯管应进行照射强度监 测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2,使用中灯管不得低于 70uw/cm2，照射强度监测院感科每半年抽查一次，科室要求每季 度监测一次。 参考值：使用中的照射强度不低于70卩w/cm。新购进的灯 管不低于90卩W/cnio 四、医院感染病例监测指标 1、二级医院感染现患率W 8%。 2、二级医院感染漏报率W 20%。 3、 二级医院无菌手术切口感染率W0.5 %。 4、 二级医院无菌手术切口甲级愈合率90%。 5、 医疗器械消毒灭菌合格率100% 6、住院病人抗菌素使用率W 60%。 7、门诊病人抗菌素使用率W 20%。 五、压力蒸汽灭菌的监测： 化学

5、监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监 测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 B-D 试验；生物监 测日常应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合 格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式 及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。 六、培训 针对以上医院感染控制指标将在每年的培训内容里涵盖， 要求各科及门诊监控小组组织本科室人员学习、培训医院感染 管理的有关知识。 七、医院感染质量控制管理 针对我院医院感染管理制度、职责、规范、控制指标及各 科考核细则的制定并落实情况，院感科、护理部、医务科每月 或每季度对科室进行医院感染管理质量控制考核，将考核后结 果反馈科室督促整改、 同时通报全院并与科室及个人绩效挂