社区糖尿病项目化管理技术方案

1、社区糖尿病项目化管理技术方案(2011试行版)第一部分 糖尿病基本知识一、糖尿病诊断标准（一）糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）：任意时间（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间）血浆葡萄糖水平11.1 mmol/L（200 mg/dl）或空腹（指空腹状态至少8小时没有进食热量）血浆葡萄糖水平7.0 mmol/L（126 mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖水平11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（二）无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。二、糖尿病的分型（WHO，1999）（一）1型糖尿病1.免疫介导性。2.特发性。（二）2型糖尿病（三）特殊类型糖尿病1.

2、细胞功能遗传性缺陷。2.胰岛素作用遗传性缺陷。3.胰腺外分泌疾病。4.内分泌疾病。5.药物和化学品所致糖尿病。6.感染所致。7.其他与糖尿病相关的遗传综合征。（四）妊娠糖尿病三、糖尿病的控制目标指标理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0糖化血红蛋白（%）6.56.5-7.57.5血压（mmHg）130/80130/80-140/90140/90体重指数（kg/m2）男性女性252427262726胆固醇（mmol/L）4.54.56.0甘油三酯（mmol/L）1.51.5-2.22.2高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）1.11.1-0.

3、90.9低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）2.62.6-3.33.3注：老年糖尿病人群控制血糖在良好目标即可。四、糖尿病的药物治疗（一）口服降糖药。包括磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂、格列奈类药物等。（二）胰岛素。包括短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、预混胰岛素、速效胰岛素类似物及预混类似物胰岛素等。五、糖尿病患者转诊指征（一）血糖控制不佳，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0 mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。（二）血糖控制一般：空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0 mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，无法在基层医疗卫生机构完成每年一次慢性并发症

4、检查的。（三）有急性并发症，如酮症或酮症酸中毒，非酮症高渗综合症。（四）存在严重慢性并发症，如眼病、肾病、血管病变、神经病变或足病。（五）手术、围手术期需要血糖调整。（六）妊娠期糖尿病。（七）儿童糖尿病及成人1型糖尿病。六、糖尿病患者诊治和管理（一）糖尿病饮食指导。（二）糖尿病知识咨询。（三）代谢指标检测：血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂。（四）慢性并发症筛查：根据2007年中国2型糖尿病防治指南推荐的方法。1.糖尿病足病：10克压力的尼龙丝检查，用棉花絮检查轻触觉，足跟反射，踝/肱动脉血压比值（ABI）。2.肾脏病变：尿微量白蛋白/尿肌酐3.视网膜病变：视力普查、检眼镜检查、免散瞳眼底拍照

5、。第二部分 糖尿病相关人群管理一、 糖尿病高危人群（一） 糖尿病高危人群定义：1.有糖调节受损史*。2.年龄45岁。3.肥胖（BMI28 kg/m2）*。4.有巨大儿（出生体重4 Kg）生产史。5.妊娠糖尿病史。6.高血压（血压140/90 mmHg）。7.血脂异常：高密度脂蛋白35 mg/dL（0.91 mmol/L）及甘油三酯250 mg/dL（2.75 mmol/L）。8.心脑血管疾病。注：*为重点人群。（二） 糖尿病高危人群来源：全区户籍居民中符合高危人群定义患者。高危人群糖尿病的患病率较一般人群显著增高，因此在高危人群中进行糖尿病筛查可大大提高筛查的效率，降低筛查成本，以使相对有限的

6、卫生资源尽可能多的发现糖尿病早期患者，符合卫生成本效益。（三） 糖尿病高危人群筛查：1.对门诊医生进行培训，提高他们对门诊高危人群的识别能力和对临床机会性筛查意义的认识。2.建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和（或）进行OGTT。筛查高危人群1000人以上。3.血糖测定：空腹血糖测定：应早晨过夜空腹至少8小时后进行。OGTT测定。随机血糖（静脉血浆血糖）。4.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）方法准备工作试验前3天内每日碳水化合物摄入量不少于150 g。试验前空腹时间应为8-14小时，可饮水，不吸烟、不饮酒、不喝咖啡，可做日常活动。试验前停用避孕药物1周。其他影响糖耐量的药物，如利尿剂、肾上腺素能

7、阻滞剂、阿斯匹林、烟酸、可乐定、苯妥英钠、锂、苯噻嗪等应停用3-4天。服用糖皮质激素者不做糖耐量试验。确诊为糖尿病者不做糖耐量试验。实验过程试验应于早上7-9时开始，受试者空腹，于5分钟内服完溶于250-300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，儿童每公斤体重1.75 g，总量不超过75 g。应从服糖后第一口开始计时。立即或尽早测定血糖（不应超过3 小时）。试验过程中，受试者不进食，不喝茶、咖啡或酒类，不吸烟，不做剧烈活动，也不应绝对卧床休息。（四） 社区已筛查高危病例处置：1.社区门诊医师负责填写社区糖尿病高危患者筛查表，见附表一。2.社区门诊医师对筛查结果分类，分为筛查结果正常和异常。3.筛

8、查结果正常，1年后重复检查。4.筛查结果异常，进入社区糖尿病前期和糖尿病患者管理路径。（五） 社区糖尿病前期和糖尿病患者管理路径：根据血糖检查及其他高危因素检测结果，将人群分为糖尿病前期患者和糖尿病患者，并根据患者血糖结果按血糖控制不良和血糖控制良好进行分类，血糖控制不良患者强化管理，血糖控制良好患者常规管理。1.常规管理：常规管理入选标准：糖尿病前期，自愿加入常规管理患者。糖尿病前期组，包括糖耐量减低(IGT)和空腹血糖损害(IFG)、糖调节异常患者，社区责任医师登记基本信息后，按时随访，每年至少随访4次，监测并干预高危因素并记录在糖尿病前期患者管理表格中。建议患者完善血脂、血糖等检查，与患

9、者尝试签约管理，对患者门诊干预治疗。2.强化管理：强化管理入选标准：糖尿病患者，自愿加入强化管理患者。需每月随访1次，记录糖尿病患者个体治疗方案，包括每次随访的血糖、血脂记录，眼底检查记录，饮食方案、运动方案，及健康教育记录，并将所有资料录入糖尿病慢病管理档案。对患者签约管理，完成患者门诊干预治疗。符合转诊条件患者转上级医院治疗，病情稳定回到社区继续管理。（六） 管理结果评估：详见糖尿病项目化考核标准。二、 糖尿病患者（一） 糖尿病患者来源：各类体检、门诊糖尿病病人、高危患者筛查出糖尿病患者、已建立社区糖尿病管理档案患者。（二） 糖尿病患者分类分级管理内容：将不同来源的糖尿病患者管理对象分为两

10、类：新诊断糖尿病患者和既往已经确诊糖尿病患者，根据管理方法分为常规管理及强化管理两级管理。1.新诊断糖尿病患者管理内容：新就诊患者年龄35岁以上一年内未测血糖患者均建议监测血糖。询问糖尿病家族史，有糖尿病家族史均建议测血糖。血糖异常已达到糖尿病诊断标准患者填写新诊断糖尿病患者登记表。（见附表二）。分血糖控制不良和血糖控制良好组，分别进行常规管理、强化管理，建立社区糖尿病管理档案，做好血糖、血脂等检查结果登记。按照以下标准进行分级管理。组织开展群体健康教育，重点为糖尿病自我管理，课件由糖尿病协作组提供。每月调查一次糖尿病发现率、知晓率、控制率，进行总结。2.已经建档确诊为糖尿病患者管理内容：对全

11、区的糖尿病患者进行筛选。75岁，已建档者，填写社区糖尿病项目化管理患者筛选登记表（见附表三）。建立糖尿病患者的专项档案。分血糖控制不良和血糖控制良好组，分别进行常规管理、强化管理，建立社区糖尿病管理档案，做好血糖、血脂等检查结果登记。组织开展群体健康教育，在糖尿病之家和健康小屋开展各项活动和监测，每月调查一次知晓率、控制率，进行总结。按照以下标准进行分级管理。（三） 分级管理对象筛选标准1.糖尿病患者常规管理对象筛选标准：血糖控制良好组：包括血糖理想控制和良好控制的糖尿病患者，根据“糖尿病患者血糖控制目标”，全年有34以上时间血糖控制在“理想”和“良好”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。糖

12、尿病患者已有并发症，病情稳定。青少年糖尿病；糖尿病合并肿瘤。2.糖尿病患者强化管理分类筛选标准：血糖控制不佳组：指血糖控制较差的患者，根据“糖尿病患者血糖控制目标”，全年血糖控制在“理想”和“良好”水平的时间少于3/4的患者，每月进行一次随访管理。有新的并发症出现（糖尿病肾病及糖尿病足神经病变为重点）。糖尿病患者原有并发症出现异常。合并糖尿病高危因素：家族史、高血脂、高血压、脑中风、动脉粥样斑块。妊娠糖尿病。（四） 管理结果评估详见糖尿病项目化考核标准。（五） 糖尿病患者自我管理1.血糖的自我监测。鼓励患者在家中采用便携式的血糖仪进行血糖自我监测。用胰岛素治疗的患者和妊娠期的糖尿病患者必须自测

13、血糖，用口服降糖药的患者也最好自测血糖。医生或糖尿病教育者应每年检查1-2次患者的自我监测水平，尤其当自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时，必须检查其监测技术的质量控制情况（包括对照静脉血浆葡萄糖水平监测和自我血糖监测的一致性）。血糖自我监测的注意事项：血糖自我监测的频次与测定时间因人而异。血糖控制稳定的2性糖尿病患者可以每周测定一次空腹和餐后血糖，最好测定选择不同时间段的餐后血糖。如第一周测定空腹和早餐后2小时消失血糖、第二周可测定空腹和午餐后2小时血糖，依此类推。如果有低血糖表现，需要加测血糖。血糖控制良好并稳定者监测的次数可更少。血糖控制差/不稳定的患者或患有其他急性病者应每日监

14、测直到血糖得到控制。注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂且血糖相对稳定的患者可每周监测一日血糖，测定4次为好。1型糖尿病患者也应根据血糖稳定情况和是否需要调整胰岛素及一些特殊情况来决定每日监测血糖的频次。血糖稳定且有条件者，可每周选23天测血糖，一天测定4次血糖，如空腹和三餐后、三餐前和睡前。通过测定不同时间的血糖，进一步了解患者全天的血糖控制情况，从而采取相应的治疗措施。生病时或剧烈运动之前应增加监测次数。生病或血糖20 mmol/L时，应同时测定血酮或尿酮体。检测时间：每餐前，餐后2小时，睡前。如有空腹高血糖，应监测夜间的血糖。血浆葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高10%-15%，在解释血糖水平时应注

15、意所采用的仪器是检测的血浆葡萄糖还是全血葡萄糖。2.低血糖的预防。预防低血糖的关键是要让正在使用促胰岛素分泌剂或使用胰岛素治疗的糖尿病患者了解低血糖症的危害性和常见诱因。患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症的方法。外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8 mmol/L，餐后2小时血糖不超过11.1 mmol/L即可。病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。初用各种降

16、糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，空腹血糖控制在4.4-6.7 mmol/L为宜，餐后血糖10 mmol/L，晚睡前血糖5.6-7.8 mmol/L，凌晨3时血糖不低于4mmol/L。3.足部保护。糖尿病足保护的基本原则：每天检查足，穿鞋以前要看看鞋内是否有异物；买鞋前选好适合自己的鞋，鞋子要宽松，让足有一定的空间；防止烫伤，洗脚前先用手试水温；不要赤足；定期看医生、定期检查；戒除不良的生活习惯如吸烟等。三、 糖尿病慢性并发症筛查视网膜病变筛查（一） 准备工作。1.宣传教育：应在检查前对被检

17、查者做好解释、宣传工作，使被检查者从心理上和生理上达到正常、平静状态，自觉接受检查。2.时间安排：调查当日，检查人员应先于患者到达现场调查点，被检查者早晨领表抽血后进行眼底检查。3.检查环境与条件准备。检查环境应独立于调查现场，宜与人际隔离，有形成暗室的设置，以利眼底拍照，并要求安静、清洁、通风良好，室温保持20-25。现场要有各项设备，如国际标准对数视力表及相应配套设施，遮眼板、免散瞳眼底照相机及相应配套电脑设备，裂隙灯、眼压计并保证完好、有效。（二） 视力检查。1.检查者耐心仔细对被调查者进行各项眼科病史询问及检查，并做好记录。2.远视力检查：选用国际标准视力表或对数视力表，视力表安装为，

18、被调查者取坐位向正前方平视时，眼和视力表1.0的符号在同一水平线上。检查方法：被调查者端坐于视力表正前方5米处，用遮眼板遮盖左眼，先检查右眼。从视力表第一行字开始识别，按照顺序逐步识别第二行、第三行但每一行的字必须全部准确识别，才移到下一行。1.0即为正常视力；如被调查者仅看到第一行字，视力为0.1；若被调查者看不到第一行字，嘱其向视力表移位到4.0米处，可看到第一行字，视力为0.08；移到3.0米处，方可看到第一行字，视力为0.06；移位到2.0米处，可看到第一行字，视力为0.04；移位到1.0米处，可看到第一行字，视力为0.02。当移位到1.0米处，仍看不到第一行字时，嘱被调查者坐回原位，

19、医生将1-2个手指置于被调查者眼前，嘱其数指，如在最远距离33.3厘米(1尺)处可准确看到1-2个手指，则视力为数指33.3厘米。如被调查者在眼前仍看不到手指，医生将手掌置于被调查者眼前，轻轻左右摆动，被调查者在最远距离33.3厘米处可看到手动，则视力为手动/33.3厘米。视力为数指或手动者，均需检查光感及光定位。3.近视力检查。40岁以下，远视力低于1.0，需检查近视力。常用的近视力表有Jaeger近视力表或徐广第近视力表。检查方法：嘱被调查者距离近视力表30厘米，辨认视力表的符号。近视力表共有7行“E”字符号，第一行“E”字符号最大，依次变小，第七行“E”字最小。如仅能看到第一行字，则近视

20、力为Jr7；如能看到第七行符号，近视力为Jr1。（三） 检眼镜检查。1.直接检眼镜。直接检眼镜可直接检查眼底，不必散大瞳孔，在暗室中进行检查，检查者眼睛必须靠近患者的眼睛，用右眼检查患者的右眼，右手拿检眼镜，坐在或站在患者的右侧，左眼则反之，医者的另一手牵开患者的眼睑，先将检眼镜置于患者眼前约20厘米，用10D镜片检查患者的屈光间质是否透明，检查屈光间质后，可开始检查眼底各部分，转动透镜片的转盘可矫正医者和患者的屈光不正，若医者为正视眼或已配矫正眼镜，则看清眼底所用的屈光度表示被检眼的屈光情况。一般先令患眼向前直视，检查视乳头，再沿网膜血管检查颞上、颞下，鼻上、鼻下各象限，最后令患眼向颞侧注视

21、，检查黄斑部。眼底病变的大小，以视乳头盘径表示，以透镜的屈光度测量病变的凹凸程度，3D相当于1毫米。2.间接检眼镜。可在区人民医院或三级医院进行。（四） 诊断标准。1.0级（R0）：无视网膜病变。2.1级（R1）：背景性视网膜病变，微血管瘤，出血点/斑和/或渗出，且程度轻于增殖前期病变。3.2级（R2）：增殖性视网膜病变前期。具有下列各项中任何一项：四个象限每个象限都有视网膜出血点（20个以上），两个或以上的象限有静脉串珠样改变，一个或以上的象限有明确的IRMA（视网膜内毛细血管不规则阶段性扩张）。4.3级（R3）：增殖性视网膜病变。新生血管形成，视网膜前出血，纤维增殖，视网膜脱离。5.黄斑水

22、肿（M）：距中心凹1DD（视盘直径）范围内有渗出，黄斑区内星芒状渗出，最佳校正视力0.5，且在距黄斑中心凹1DD范围内有微血管瘤或出血。糖尿病足筛查（一） 准备工作1.检查者耐心仔细地对被调查者进行神经症状各项评分，并认真作好各项记录。2.被调查者脱去鞋袜，暴露双足及小腿，仰卧于检查床。检查者耐心仔细对被调查者进行感觉运动神经系统各项检查，并作好各项体征评分。正式检查前，检查者将各项检查过程和要求向被调查者解释清楚，以取得其充分合作。检查中检查者切忌用暗示性提问，以免影响被调查者的判断。（二） 检查1.踝反射检查：被调查者仰卧位，闭目，膝部屈曲约90度，检查者以左手使被调查者足部背屈，使其与小

23、腿约成直角，扣其跟腱，反射作用为腓肠肌和比目鱼肌收缩，足向跖面屈。2.振动觉检查：被调查者仰卧位，闭目，检查者取128Hz的音叉，在振动时将其柄端置于被调查者大拇趾背骨隆起处，询问有无振动感觉，注意感觉的时限，并两侧对比。3.针刺觉检查：被调查者仰卧位，闭目，检查者取普通的大头针轻刺大拇趾背，询问被调查者有无疼痛感觉。（注意：检查者必须确定被调查者所感到的是痛感而不单是尖物的接触感。）4.10克压力的尼龙丝检查用单丝末端触及患者手部(或肘部、或前额)使其熟悉尼龙丝的感觉。检查时患者应闭目，此检查须在每只脚的3个不同部位进行。检查时单丝须和皮肤表面垂直，用足够的力量按压单丝至弯曲。整个过程-从皮

24、肤接触到移除单丝应为约2秒钟。检查时单丝应避开溃疡、胼胝、疤痕和坏死组织等。请勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查。检查时询问患者，是否感觉到压力（是/否）以及压力出现在哪里（左脚右脚）。同一部位重复检查2次，另有一次单丝不接触皮肤，总共每个部位提问3次。如患者在3次询问中有2次以上回答正确，则为保护性感觉存在，否则为感觉缺失，患者有足部溃疡的风险。按照双足中每侧感觉丧失的部位数目记分，依次将10 g尼龙丝1分、2分和3分作为诊断PDN的切割点。注意：双足足底部位的检查顺序应不规则，避免被调查者主观因素干扰。确保10g尼龙丝一头垂直接触被调查对象皮肤，按压用力要适度，正好使尼龙丝弯曲为佳，

25、用力过轻或过重均影响检测结果。5个测试部位中有两个或两个以上感觉丧失认为有周围神经病变。5.128Hz的音叉检查震动觉大拇趾振动觉正常记0分，减弱记0.5分，消失记1分。128 Hz音叉，检查0.5分、等于1分作为诊断DPN的切割点。首先将音叉放在患者腕关节(或肘部、或锁骨)使其熟悉音叉的感觉。检查时不能让患者看到音叉以及音叉的放置的位置，常规的音叉检查位置在大拇趾远端背侧的第一关节处。音叉应垂直且持续同等压力的放置。同一部位重复检查2次，另外1次检查音叉是静止的（不振动），每次检查都要询问患者有否感觉到振动，每侧共询问3次。如果患者在3次询问中有2次以上回答正确，则为振动觉存在，否则为振动觉

26、缺失，患者有足部溃疡的风险。如患者在大拇趾上感觉不到振动，那么就应该在其他更近端的部位重复检查（如：踝关节、胫骨粗隆）。上述10克压力的尼龙丝检查、128Hz的音叉检查震动觉检查任何一项阳性即认为该患者周围神经病变筛查为阳性。周围血管病变筛查（一） 准备工作。1.检查者耐心仔细地对被调查者进行各项症状询问，并认真作好各项记录。2.被调查者脱去鞋袜，仰卧于检查床。检查前，检查者将各项检查过程和要求向被调查者解释清楚，以取得其充分合作。（二） 检查。1.胫后动脉扪诊：检查者将右手食指、中指及无名指三指指端在内踝和跟踺之间触诊，看是否有胫后动脉搏动。2.足背动脉扪诊：检查者将右手食指、中指及无名指三

27、指指端在踝关节前方，内、外踝连线中点、拇长伸肌腱外侧触诊，看是否有足背动脉搏动。3.踝/肱动脉血压比值（ABI）检测 仪器：双相多普勒血流探测仪、ABI套件及多普勒凝胶。将血压套袖舒适地缚在被调查者上臂，下沿在肘窝上部1英寸左右。通常适合上肢套袖的大小也适合踝关节。在一些特殊情况下，可选择不同尺寸的套袖。将多普勒凝胶涂在肘前区，成1-2厘米的带状，注意凝胶的用量要足够。打开多普勒超声探头，检查者执笔式持探头，并将它置于肘前区，与表面皮肤成约45-60角。在肘前区皮肤附近移动探头，直到听到清晰的动脉搏动声音，将探头保持在该位置。向血压套袖中加压，直到脉搏声音停止后，继续加压约10-20毫米小时g

28、。以每秒2mmHg的速度放气直到听到第一个动脉搏动的声音，立即从血压读数表中读取相应的血压值，完全放气，并记录此血压值。用棉纸将凝胶擦尽。用相同的血压套袖适度的绑缚于同侧的踝关节上。触诊内踝以确定胫后动脉的位置。如果能触及搏动，在搏动部位用多普勒凝胶涂成1-2厘米的带状。如不能触及搏动，则把凝胶涂在整个区域，打开多普勒超声探头，在附近移动直到听到清晰的动脉搏动声音。然后按照步骤4-5操作。触诊同侧足弓背部来寻找足背动脉。仿照步骤8使用多普勒凝胶和超声探头。把袖套绑缚于另一侧的踝关节，仿照步骤7-9测量胫后和足背动脉收缩压。在另一测上肢重复1-5。计算ABI：臂收缩压由两侧上肢血压结果来确定，踝

29、收缩压由两足的胫后动脉和足背动脉血压确定。每侧的ABI等于胫后动脉和足背动脉中较高的血压值除以两臂血压中较高的血压值。诊断时选用两个ABI中较低的值。（三） 注意1.在检测前，被调查者应静止仰卧数分钟。2.检查者应执笔式持探头，并与表面皮肤成约45-60角。3.检查者能正确区分动脉搏动音与静脉搏动音。4.检查者握持探头必须稳定，保证充气与放气时信号良好，确保读数时探头在脉搏的中心区域，否则读数会偏低。5.对被调查者使用合适的血压袖套。6.ABI测量时间应不超过10分钟。7.注意确诊有动脉硬化的糖尿病患者ABI会异常增高。8.少部分被调查对象踝部某一血压检测不到时，使用能检测到的结果进行计算。（

30、四） 诊断标准。有间歇性破行或静息痛或ABI0.9诊断为周围血管病变，根据ABI进一步评价周围血管病变。ABI值意义1.31以上提示下肢动脉显著钙化0.91-1.30基本正常0.71-0.90轻度的下肢动脉病变0.41-0.70中度病变0.40 以下严重病变肾脏病变筛查（一） 尿标本的采集。1. 工作人员操作方法。准备工作。在留取尿标本前对被调查者进行留尿方法的指导并书面通知被调查者在检查前应注意事项，如：留取尿标本前一日起停止任何形式的体育锻炼（包括“气功” ），避免强体力劳动；受检前24小时停服以下药品：维生素类、磺胺类、激素类、降脂类、降（升）血糖类、利尿剂、降血压类药物；女性被调查者若

31、逢月经期不宜留取尿标本。尿标本容器应统一规格大小（容积约20ml），有盖、完好无损、中性、干燥、干净。收集标本。收取尿标本时应用肉眼仔细检查其中有无混入其他液体（如血液）。如有混入或尿标本特别浑浊（如呈棉絮状）应嘱被调查者按上述方法当场再次留尿标本或另日留取尿标本由专人收集送检。标本的现场处理：原尿标本容器内保留3ml尿液，旋紧瓶盖，避免渗漏。2.被调查者留尿方法。留取尿标本前一日起停止任何形式的体育锻炼（包括“气功”），避免强体力劳动；受检前24小时停服以下药品：维生素类、磺胺类、激素类、降脂类、降（升）血糖类、利尿剂、降血压类药物。女性被调查者若逢月经期不宜留取尿标本。睡前应排空膀胱，睡前

32、及入睡后起夜时避免大量饮用任何液体（包括水）。至次晨起床时即在家中立即留取小便于尿标本容器中，盖紧瓶盖（注意容器内不要受其他污染）。注意不要把非尿成分带入尿内，女性要避免阴道分泌物或月经血混入尿标本内，男性则要避免前列腺液或精液混入尿标本内。注意留好的尿标本不可放在阳光下或温度较高的环境中（最好放于4C的冰箱保鲜箱中暂时保存）。（二） 诊断标准。1.一般情况下，糖尿病病人若能排除其他原因（对于糖尿病病史小于6年的病人必须仔细排除其他可引起蛋白尿的原因）引起的肾脏损害，出现持续性或间歇性蛋白尿，肾功能不全既要考虑糖尿病肾病的诊断。2.早期诊断糖尿病肾病。持续性微量蛋白尿：在1-6个月内收集3次2

33、4小时尿标本微量蛋白测定，其中2次尿白蛋白排泄率（UAER）在20-200ug/min(相当于30-300mg/24小时)之间，或3次以上的UAER平均值在上述范围内。尿微量白蛋白/尿肌酐比值（ACR）：检查尿白蛋白最简单的方法是测定尿液中的尿微量白蛋白/肌酐比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，应在3个月内重复检测以明确诊断。ACR（g/mg）=尿微量白蛋白（mg/L）/尿肌酐（mol/L）/113*106。判断标准：次晨尿的ACR 30-299 ug/mg，即相当于UAE20-200 ug/min。ACR在30-299.9 g/mg，糖尿病肾病期。ACR300 g/mg，糖尿病肾病期。

34、第三部分 管理技能通过对首席糖尿病医生和护士、责任医生、乡村医生的定期培训、考核，不断深化提高管理技能，首先掌握以下技能：一、 全科医师诊间处理1.询问病史要点：注意糖尿病高危因素及家族史，女性包括妊娠史，适当增加必要检查。2.必做的检查：尿常规、尿微量白蛋白；空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白；10克尼龙丝测定筛选糖尿病足，测定浅感觉，包括皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉。3.记录糖尿病慢病档案：每周一次去记录、收取、归纳、最后数据汇总分析。4.双向转诊：将符合双向转诊条件患者转诊到上级医院，追踪就诊情况，与省内外专家联系取得他们的指导与认同，接受病情稳定患者回到社区。二、 患者健康教育和自我管

35、理（2年）（一） 糖尿病患者分组将筛选出的糖尿病患者分成两组，分为随访组和活动组，随访组以随访为主；活动组根据血糖控制情况及并发症特点分组进行针对性的健康教育及个体化的治疗和随访，并填写好糖尿病患者血糖管理日记本。（二） 教育频率和目标各站点成立糖尿病俱乐部，每月进行一次教育培训，统一由糖尿病协作组提供内容课件。每3个月根据知晓率、控制率、管理率对教育效果进行评估总结，形成基本教育模式以后第二年循环推行，形成稳定教育平台和基地。（三） 教育主题每个站点根据各自筛查出的糖尿病患者特点，针对性选择教育课件和主题并进行个体化治疗。可以参考以下主题：糖尿病的饮食与血糖：上级医院营养师参与，由营养师对参

36、与患者进行分组、两年时间通过血糖变化来了解，通过饮食控制达到控制血糖的目的。具体方案由营养师制定。糖尿病的运动与血糖：每日步行一万步对血糖影响，可给参与的病人配备计步器，将参与病人随机分为两组，一组每日步行一万步，一组很少体力活动，每三个月进行血糖监测，一年一次数据总结，了解运动对血糖的影响，时间为1-2年。具体计划由各中心糖尿病首席医生制定。糖尿病的自我管理。糖尿病与心血管关疾病。糖尿病与肾脏保护。糖尿病的生活护理。（四） 糖尿病的自我管理1.概念：糖尿病自我管理是以自我效能理论为指导、以社区为基础、以提高糖尿病患者自我管理行为(饮食控制、锻炼、合理用药、与医生交流、血糖自我监测)和自信心为

37、主要内容、由经培训的非卫生专业人员为授课小组长、以小组形式授课的糖尿病自我管理健康教育课程，结合提高社区卫生服务机构对糖尿病病人自我管理的支持，来帮助糖尿病患者成为一个积极的自我管理者，达到血糖控制、预防并发症的发生和发展、降低医疗费用和提高生活质量的目的。2.糖尿病自我管理实施：组织基础：可在社区协助下，中心及站点各自成立糖尿病俱乐部，每个俱乐部20-100人左右，自愿参加为前提，采用美国糖尿病教育协会糖尿病教育家杂志为教材，对患者进行培训，每个俱乐部各培训34名糖尿病患者作为志愿小组长，小组长以小组形式给病人指导如何进行糖尿病自我管理。糖尿病自我管理课程：课程一共6课，每周上课一次，每课约2小时，在6个连续周内完成。主要为饮食控制、锻炼、血糖监测、降糖药的合理使用、与医生交流、情绪控制等主题，由志愿小组长两两配合，按照以小组形式教给20名左右糖尿病病人。参加者每人发给一本课后阅读材料糖尿病患者自我管理指南。糖尿病自我管理后续保障：社区卫生服务中心为小组提供医疗咨询、保健服务、定期随访等对糖尿病自我管理的后续支持。糖尿病自我管理结果评价：在已完成的半年活动中，参加病人的血糖控制率从