2015年医疗质量评价标准医院感染管理

1、2015年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80分） 检查重点：以icu或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查 序 评价内容 分档 评价标准 评价说明与评分 1 有医院感染监 测指标体系，按 照医院感染监 测规范（WS / T 312-2009 ） 开展监测工作 并记录。3 C 1 有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（W S / T 312-2009 ）开展监测工作并记录。 查医院感染监测的原始资料。 评分标准： C 2 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录 文件。 1. 监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣2分， 不完整扣1分，无分析讨论或信息反馈扣2

2、分. 2. 未疋期进仃分析讨论，每缺一次扣 1分；会议内 容简单、无分析和改进措施扣 1分；制度未结合医 院的实际情况扣1分； 3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣2 分。 （扣完为止） B 医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论， 有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息， 对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗 流程等建议。 A 医院感染监测指标真实、 准确、完整，能为医院感染管理提供依 据，持续改进医院感染管理工作。 2 按照手卫生规 范，正确配置有 效、便捷的手卫 生设备和设施， 为执行手卫生 提供必需的保 障与有效的监 管措

3、施。5 C 1 根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实 施规范。 查相关制度与资料， 现场查看。随机观察不冋科室 医护人员至少10人洗手的依从性。 评分标准：（该项可倒扣） 1. 设施、设备与用品每项不符要求扣1分/处/项。 2. 医务人员依从性不符合要求扣1分/位。 3. 无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣 2 分；不全扣1分。 C 2手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 B 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。 A 医院全员手卫生依从性 95% 4.无检查、反馈等资料扣 2分，不全扣1分/项。 3 医务人员在临 床诊疗活动中 应

4、严格遵循手 卫生相关要求 （手清洁、手消 毒、外科洗手操 作规程等）。 9 C 1对医务人员提供手卫生培训。 查相关资料，现场查看。随机观察不冋科室医护人 员至少10人洗手是否正确（其中 重点科室医务人 员不少于2名）。 评分标准：（该项可倒扣） 1. 无培训资料扣2分。 2. 无手卫生相关要求的宣教、图示 扣1分。 3. 医务人员洗手不正确扣 1分/人。 4. 重点科室医务人员手卫生不正确 扣3分/人。 5. 无检查、反馈等资料扣 2分，不全扣1分/项。 C 2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。 C 3.手术至、新生儿至等重点科至，医务人员手卫生正确率达

5、100% B 1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。 B 2.医务人员洗手正确率 90% A 1不断提高洗手正确率，洗手正确率 95% 4 有医院感染管 理相关规定，对 呼吸机相关性 肺炎、导管所致 血行性感染、留 置导尿管所致 泌尿系感染有 预防与监控方 案、质量控 制指标，并 能切实执 C ：1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 现场查看与资料相结合。要点：有制度、有措施、 有数据。 评分标准： 1. 无制度、未监测或有制度未执行不得分； 2. 监测项目齐全，但数据不全或措施不得当扣2分； 3. 预防与控制措施得当但监测项目不达标，每少1 个扣2分

6、； 4. 制度不全，每缺一项扣 1分；制度不符合医院实 际每一项扣1分；制度不符合相关指南或规定每一 项扣1分； 5. 相关科室、主管部门无分析、评价、反馈及整 C 2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时 间等。 C 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 C 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管 相关性感染等相关制度及措施。 C ；5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 B 1.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价 及整改措施。 B 2.有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 行。4 A 医院感染得到有效控制。 改措施，任 缺一项

7、扣1分。（扣完为止） 5 有重点环节、 重点人群与高 危险因素的监 测。对下呼吸 道、手术部位、 导尿管相关尿 路、血管导管 相关血流、皮 肤软组等主要 部位感染有具 体预防控制措 施并实施。 （） 10 C 1 有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划， 并落实。 现场查看与资料相结合。三级综合医院监测项目 10项，二甲综合与三级专科医院 10项，其他医院 5项。要点：有制度、有措施、有数据。 评分标准： 1. 无制度、无措施或有制度未执行不得分； 2. 预防与控制措施得当但监测项目不达标，每少1 个扣2分 3. 监测项目达标，但数据不全或措施不得当扣1分/ 项； 4. 相关数据不

8、准确或不能追踪，扣1分/项； 5. 相关科室无自查、总结、分析、报告机制，无 改进措施，任缺一项扣1分。 6. 主管部门无定期核查指导，对存在的问题无评 价、反馈及整改建议，任 缺一项扣2分。 7. 医院信息系统不支持对重点环节、重点人群与 高危险因素的监测及分析，扣1分。 C 2.有对感染较咼风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并 制定针对性的控制措施。 C 3.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率； 呼吸机相关肺炎（VAP ）千日感染率；尿路感染（UTI ）千 日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 C 4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关 血流、

9、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措 施，并落实。 B 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改 进措施。 B 2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题， 及时反馈，并提出整改建议。 A 1.手术部位感染（%按手术风险分类，年手术量、切口感染率 数据来源追踪。 A 2.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 A 3.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与咼危险因素监测 及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得 效果。 8.重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染的 发生率低于国家相关要求。 （该项可倒扣） 6 有多重耐药菌

10、医院感染控制 管理规范与程 序，实施监管 与改进。（） 5 C 1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个 环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制 度和防控措施。 现场查看与资料相结合。要点：有制度、有措施、 有数据。 评分标准： 1. 无制度、无措施或有制度未执行不得分； 2. 预防与控制措施得当但未实施有效监测扣2分； 3. 相关制度、措施执行不到位或不规范，扣1分/项； 4. 主管部门无定期监督检查，对存在的问题无评 价、反馈及整改建议，任 缺一项扣2分。 5. 医院临床微生物实验室能满足临床相关需求， 扣1分。 6. 细菌耐药性监测报告反馈不及时，或查询

11、不方 便，扣1分。 （扣完为止） C 2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔 离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 C 3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落 实抗菌药物的合理使用。 C 4.有洛头耐甲氧西林金黄色匍萄球菌（MRSA）或耐万古霉 素肠球菌（VRE ）的控制措施。 B 1.有对多重耐药菌感染患者或定植咼危患者监测，细菌耐药性 监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 B 2.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监 管情况采取相应改进措施。 A 1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 A 2医院临床微生物实验室能满足临

12、床对多重耐药菌检测及抗菌 药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 7 有多部门共同 参与的多重耐 药菌管理合作 机制。（） 3 C 1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门 等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。 现场查看与资料相结合。要点：有制度、有措施、 有数据。 评分标准： 1. 无相关机制或未执行（无相关资料）不得分； 2. 相关制度、措施执行不到位或不规范（相关资料 不全），扣1分/项； 3. 各部门无信息通报，对存在的问题无评价、反 馈及整改建议。扣1分/项。 4. 医院信息系统不能够支持相关信息快捷获得 扣1分。 5. 临床常见分离细菌菌株及其药敏

13、情况公布不 全，缺一次扣1分；内容不全面 0.5/项。 （扣完为止） C 2微生物室定期为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性报告 B 1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部 门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门， 分工明确，职责清楚。 B 2 各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈， 有持续改进措施。 A 1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷 获得。 A 2至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药 敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染 趋势等。 8 有预防多重耐 药感染措施培 训。（） 3 C 对临

14、床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多 重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。 现场查看与资料相结合。随机访问医、护各2名， 检验科人员至少1名。 要点：有制度、有计划、有执行、有效果。 B 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制 措施等知识培训，相关资料可查询。 A 除达到“E”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药 菌感染预防和控制有效。 评分标准： 1. 无制度、无计划或未落实（无相关资料）不得分； 2. 计划部分落实（有资料但不全）扣1分。 3. 对培训效果无追踪总结与持续改进，扣1分； 4. 受访者对相关知识不掌握， 扣1分/位，掌握不全

15、， 扣0.5分/位。（扣完为止） 有细菌耐药监 C 有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。 现场查看与资料相结合。随机访问临床医师、药师 测及预警机 C 各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 各2名，检验科人员至少 1名。 制，各重点部 C 有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 要点：有制度、有计划、有执行、有效果。 9 门应了解其前 C 有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分 评分标准： 五位的医院感 析。 1.无制度、无计划或未落实（无相关资料）不得分； 染病原微生物 B 有上述细菌耐药监测变化趋势图。 2.计划部分落实

16、（有资料但不全）扣1分。 名称及耐药 B :主管部门、药事管理组织联合监测和预警，有干预措施。 3.受访者对相关知识不掌握，扣1分/位，掌握不全， 率。3 A 有多部门对细菌耐药情况联合干预扌日施，并有成效。 扣0.5分/位。（扣完为止） 根据国家法 C 1 有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 现场杳看与资料相结合。随机访问重点部门至少 3 规，结合医院 C 2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训， 个不同科室工作 人员各1-2名。 的具体情况， 有培训考核记录。 要点：有制度、有计划、有执行、有效果。 10 制定全院和不 3有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科

17、、新生 同部门的消毒 C 儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔 评分标准： 与隔离制度并 科、消毒供应中心、血液透析至等）洛头措施，并执行。 1.无制度、无计划或未落实（无相关资料）不得分； 执行。 C 为医务人员提供合格的防护用品。 2制度部分洛实（有资料但不全）扣3分。 8 C 5 相关人员知晓上述内容并落实。 3.防护用品不合格扣 3分；使用 不正确扣1分； B 1 有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题 与缺陷分析、总结，提出改进措施。 4. 消毒隔离工作制度落实不到位，扣2分/项（处）。 5. 相关科室对消毒与隔离工作无分析、总结，无改 进措施扣1分

18、；主管部门无检查、分析、反馈， 无整改建议（任一重点科室），扣2分。 6. 受访者对相关知识不掌握， 扣1分/位，掌握不全， 扣0.5分/位。（扣完为止） B 2主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时 整改。 A 医院消毒与隔离工作制度落实到位， 所有医务人员防护用品符合 国家规定。 11 建筑布局合 理，设施、设 备完善，符合 相关规范要 求。工作区域 划分符合消毒 隔离要求。 4 C 1 消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。 现场查看与资料相结合。随机访冋相关工作人员 至少2名。要点：有制度、有措施、有记录。 评分标准： 1. A,B （除B4外）,C各项中缺任一项或

19、不可操作， 或落实不到位，或不符合相关规范，扣1分/项；记 录不全扣0.5分/项。 2. 受访者对相关要求不掌握，扣1分/位，掌握不 全，扣0.5分/位。 3. 清洗消毒设备及配套设施不符合要求扣 2分/ 件。 （扣完为止） C 2内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区 域等）明确并有间隔。 C 3配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要， 配备相应的个人防护用品。 C 4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道， 清洁物品有清洁物品通道。 C 护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 B 1 辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、

20、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物 品存放区。 B 2.根据医院消毒供应中心（CSSD）的规模、任务及工作量， 合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。 B 3去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际 屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、 污物品传递通道； 并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施， 无菌物品存放区内不应设洗手池。 B 4 上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。 A 1 对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措 施。 2 感染控制制度与措施的执行率100% 12 实施集中管 理，合理配备 工作人

21、员，符 合卫生部管理 消毒供应中心 管理规范要 求。3 C 1 根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责， 并有监督。 现场查看与资料相结合。随机访冋相关工作人员至 少2名。要点：有制度、有措施、有记录。 评分标准： A,B,C各项中缺任一项或不可操作，或落实不到位， 或不符合相关规范，扣 1分/项；记录不全扣0.5分 /项。 （扣完为止） C 2 应米取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用 的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、 火菌和供应。 C 3开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求 C 4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备

22、 出现故障时，能够及时处理。 B 在相关职能部门的领导下开展工作。 B 2临床科室可重复使用的消毒物品全部米取集中管理（回收、 清洗、消毒及灭菌）兀成。 B 现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。 A 相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记 录。 建立清洗、消 毒、火菌效果 C 1 有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。 抽查至少2个器械包，检查清洗、消毒、灭菌效果; C 2专人负责质量监测工作。 13 监测制度，加 强质量管理。 消毒供应中心 行业标准要 求，专人负责 质量监测工 作。8， B 清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的 记录符合追

23、溯要求。 查看相关资料。要点：有制度、有措施、有记录。 评分标准： 1. A, C各项中缺任一项或不可操作，或落实不到位， 或不符合相关规范，扣 1分/项；记录不全扣0.5分 /项。 2. B项中抽查结果不符合相关要求，扣4分/项/件。 （可倒扣） A 1 按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有 记录。 A 2相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体 现持续改进，有记录。 14 实验室制定针 对不同情况的 消毒扌日施，并 保留各种消毒 记录。定期监 控各种消毒用 品的有效性。 3 C ：1.制订针对不同情况的消毒措施并头施。 现场查看与资料相结合。随机访冋相关工作人员

24、至 少2名。要点：有制度、有措施、有记录。 评分标准： 1. A,B,C 各项中缺任一项或不可操作，或落实不到 位，或不符合相关规范，扣1分/项；记录不全扣0.5 分/项。 2. 受访者对相关要求不掌握，扣1分/位，掌握不 全，扣0.5分/位。（扣完为止） C 2 定期监控各种消毒用品的有效性。 C 3.有标本溢洒处理流程。 C 4相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。 B 1 保留各种消毒记录，记录完整。 B 2 定期对消毒用品的有效性进行监测。 B 主管部门定期检查、分析、反馈、整改。 A 根据监测结果分析，持续改进消毒管理。 15 实验室废弃 物、废水的处 置符合要求。 3 C 依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落 实。 查看相关资料。要点：有制度、有措施、有记录。 评分标准： A,B,C各项中缺任一项或不可操作，扣1分/项；记 录不全扣0.5分/项。 B 1 有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危 害降至最低。 B 2.主管部门有监管记录，有改进措施。 A 实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件 发生。 16 头验室应建立 微生物菌种、 毒株的管理规 定，并安排专 人进行监督。 3 C 1 建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。 查看相关资料。要点：有制度、