西安交通大学PBL

1、一、糖尿病的临床表现、分型、病因以及遗传因素对其影响。 （一）、临床表现： 1.主要表现 典型病例以“三多一少”为特征，即多尿、多饮、多食和体 重减轻。并常伴有软弱、乏力、皮肤瘙痒、尤其是女性外阴瘙痒 等现象。 2.并发症表现 2.1糖尿病的急性并发症 由于短时间内胰岛素缺乏、严重感染、降糖药使用不当、血 糖过高或过低等出现急性代谢紊乱，包括糖尿病酮症酸中毒、非 酮症性高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒等。 2.2糖尿病的慢性并发症 2.2.1感染：糖尿病病人的高血糖状态有利于细菌在体内生长 繁殖，同时高血糖状态也抑制白细胞吞噬细菌的能力，使病人的 抗感染能力下降。常见的有泌尿道感染、呼吸道感染、

2、皮肤感染 等。 2.2.2糖尿病肾病：也称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见 而难治的微血管并发症，为糖尿病的主要死因之一。 2.2.3心脏病变：糖尿病病人发生冠心病的机会是非糖尿病 病人的23倍，常见的有心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心绞 痛、心肌梗塞等。 2.2.4神经病变：在高血糖状态下，神经细胞、神经纤维易 产生病变。临床表现为四肢自发性疼痛、麻木感、感觉减退。个别患者出现局部肌无力、肌萎缩。植物神经功能紊乱则表现为腹 泻、便秘、尿潴留、阳痿等。 2.2.5眼部病变：糖尿病病程超过10年，大部分病人合并不同 程度的视网膜病变。常见的病变有虹膜炎、青光眼、白内障等。 2.2.6糖尿病足：糖

3、尿病病人因末梢神经病变，下肢供血不足 及细菌感染引起足部疼痛、溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。2.2 . 7合并高血压 糖尿病患者一一般较肥胖，除缺乏运动。对盐的 敏感性高等因素外，血液流变学指数亦增高，是糖尿病并发高血压的原 因之一。高血压的发病原因与血管外周阻力增加有关，而外周阻力是血 管阻抗和全血粘度的乘积。有资料结果提示，糖尿病，糖尿病并发高血 压的病人存在由不同程度的高枯血症。由于其胰岛素的缺乏，胰岛素抵 抗呈高血糖状态。糖尿病的高血粘状态可是红细胞正常脂蛋白变性， 弹性降低，再加上葡萄糖渗透到红细胞内，使血红蛋白糖基化再由于 脂代谢紊乱造成胆固醇的沉积，红细胞内粘升高久而久之

4、，造成血液有 效循环障碍，血管外周阻力增高，血压增高。因此，对糖尿病患者的治 疗不仅要控制血糖，而且要注意检测病人的血粘度情况，及时给与调整， 避免或延缓糖尿病性高血压的发生 (二)分型1、型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其显著病理生理学和病理学特征胰岛细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。临床特点：约占糖尿病总数的10%，好发于儿童及青少年，发病年龄通常小于30岁。起病通常较急，多食、多尿、多饮、体重减轻等症状较明显。胰岛功能差，血浆C肽水平低甚至无法测出，需终身注射胰岛素治疗维持生存。病情起伏波动大，不易控制，易发生酮症酸中毒。相关抗体如血谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)、胰岛

5、素细胞抗体(ICA)及或胰岛素自身抗体(IAA)阳性率高，GAD阳性率最高。易伴发其他的自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎、阿迪森病、白癜风、自身免疫性肝炎、恶性贫血等。（2）型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）或胰岛素抵抗所导致的胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢能力的下降或两者共同存在。临床特点：约占糖尿病总数的90%，多见于成年人，40岁以上发病率高。有明显的遗传倾向，多有糖尿病家族史。初期多为超重或者肥胖体形，病情较缓和，多无明显临床症状，极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗。一般不发生酮症

6、酸中毒，除非有感染等应激反应。GAD、ICA及IAA等抗体多阴性。初期以运动和饮食控制为主或加口服降糖药，多不需要注射胰岛素来维持生命。约1/3的2型糖尿病患者最终需要胰岛素来维持正常血糖水平。（3）妊娠糖尿病是在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括被诊断糖尿病患者妊娠时的高血糖状态。（4）特殊类型糖尿病是在不同水平上（从环境因素到遗传因素或两者间的相互作用）病因学相对明确的一些高血糖状态。包括胰岛细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病如胰腺炎、内分泌疾病如库欣综合征、药物或化学品所致的糖尿病等。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。（三）、病因 1肥胖。

7、在我国，从1992年到2002年，成年人体重指数超过标 准(BMI)由146上升到21.8%。儿童时期体重超标也是成年后患2 型糖尿病的危险因素之一。2营养过剩。饮食及生活方式的改变。国人的饮食结构发生了明 显变化。城市化进程的加速改变了人们的生活方式。生活节奏的加快，社会心理压力，抑郁，睡眠时间少等等也与糖尿病发生有关。3高血压与高血脂。高血压患者发生糖尿病的几率是血压正常的 25倍，约有2030患者在诊断2型糖尿病时已有高血压。甘油三酯水平升高及高密度脂蛋白胆固醇水平的降低也是2型塘尿病血脂异常 的特点。4吸烟。 目前多数学者认为便性吸烟可能导致代谢紊乱，致腹型肥胖增多及血管内皮功能失调”

8、1，烟草中的尼古丁可引起交感神经系统 兴奋。导致儿茶酚胺和其他升糖激素释放增多而儿茶酚胺是胰岛素作 用的强效拮抗剂。5胰腺b细胞功能异常。对国人2型糖尿病患者的分析中发现， 50患着体重正常BMI低于正常，常伴有低水平的c肽和高水平的糖化血红蛋白。总之，胰腺B细胞应答减少增加了胰岛素抵抗，血糖调节失控，加大了糖尿病风险，也导致体重增加。 6遗传因素。 近年来在全基因组扫描中发现了一些与糖尿病有关 的基因，但其等位基因频率和位置在不同人种中存在很大差异，许多基 因变异可能与糖屎病的发生密切相关。 7环境因素(有机物污染)中国台湾学者报道长期砷暴露与糖尿 病有很大的关系151，国人中等量的铁超载可

9、能也是糖尿病发病的一项危险因素。结核杆菌的感染也能增加糖尿病的患病风险“1。8基因因素。 目前科学认为糖尿病是由几种基因受损所造成的型糖屎病人类第六对染色体短臂上的HLA D基冈 l损伤型糖尿病胰岛素基因、胰岛嘉受体基因、葡萄糖溶酶基因和线粒体基因损伤。总之，不管哪种类型的糖尿病，也不论是因为遗传易感而发病，还是环境因素、病毒感染发病，目根结底都是基因受损所致。换言之，糖尿病是一种基因痛。9妊娠。有关专家发现妊娠次数与糖尿病的发病有关，多次妊娠易使遗传因素转弱诱发糖尿病10精神因素。近十定来，中、外学者确认了精神因素在糖尿病发生、发展中的作用，认为伴随着精神的紧张、情绪的激动及各种应激状态，会

10、引起升高血糖激素的大量分泌，如生长激素、去甲肾上腺豪、胰升糖素及肾上腺皮质激素等(四)遗传因素的影响MODY(青少年的成人发作型糖尿病)是一 类以细胞功能缺损为特征的单基因型糖尿病,其致病基因型已明确, 考虑到 1 型糖尿病的自身免疫因素，最初的遗传学研究主要集中于糖尿病与 HLA 基因的关联分析。研究发现， HLA是 1 型糖尿病最重要的易感基因，并且主要为 HLA D区的 HLADQ、HLADR 基因。HLA的易感性作用并非 由单个基因决定，而是由多个 HLA 单基因组合成的单体型 所产生的综合效应。因此，也属于多基因遗传。 型糖尿病人只占糖尿病人总数的不到5%。而具有多基因缺陷的型糖尿病

11、患 者占糖尿病人总数的90%以上,其病因及发病机理复杂,至今尚未完全 阐明。一般认为该病具有遗传倾向,所引起的代谢紊乱可能是遗传因 素和环境因素共同参与或互相作用的结果。1.1 HLA 易感基因 进入90 年代,发现型糖尿病与HLA存在一定的关联。美国黑人 型糖尿病的研究表明,型糖尿病与 HLA DR3、DR4有关联3。 1.2 解耦联蛋白UCPs 基因 Krook等用RT PCR 方法检测了9 例型糖尿病人和8 例正 常人骨骼肌中 UCP2 和 UCP3 mRNA 水平,发现两组UCP2 mRNA 水平没有差异,而型糖尿病患者骨骼肌中UCP3 mRNA 水平降低 了41%(P0.005)。应

12、用胰岛素血糖钳夹技术发现UCP3 调节能改变 胰岛素抵抗状态。 1.3 胰高血糖素受体(GC)基因 胰高血糖素是一种能反向调节胰岛素的激素,并参与对胰岛素分泌的调节。型糖尿病患者循环血液中胰高血糖素水平高,提示这种 异常与型糖尿病的病理生理学机制有关。 1.4 -3 肾上腺素能受体( -3AR)基因 -3AR存在于脂肪组织中,参与调节脂肪分解和静息代谢 率。此基因中的Trp64Arg突变已经在 Pima印第安人、墨西哥裔美 国人和非裔美国人中的糖尿病伴肥胖病人中得到证实4。 1.5 激素原转化酶(PC)-2基因 胰岛素原能倍PC-2、PC-3 和羧基肽酶转化为胰岛素。PC2基因定位于染色体20

13、p11.2,并在PC-2基因内含子2发现(CA)n的 简单重复序列。 1.6 肥胖(ob)基因 ob 基因最早在C57BL/6J肥胖小鼠中得到证实。后来发现ob基 因的表达产物-肥胖蛋白具有调节体重和代谢的激素样作用,并认为 肥胖蛋白是控制体重的主要循环因子。 1.7 肿瘤坏死因子(TNF )基因 在肥胖个体的脂肪细胞中有 TNF的过渡表达。TNF 抑制胰岛素受体激酶并可能导致胰岛素抵抗。TNF基因位于染 色体6p21.3。参考文献： 1、糖尿病临床表现及防治措 李凤 中外健康文摘 2013年7月 2、糖尿病病因和发病机制 科学之友 2004年4月 3、浅谈糖尿病病因和并发症与预防 熊丽 中国

14、保健营养（中旬刊） 2012年6月 4、遗传因素和环境因素的交互作用对糖尿病的影响 李明初 中外医疗 2008年1月 5、浅谈糖尿病的遗传与保健 宿艳荣，李海艳 农医 2010年4月二、甲亢的临床变现，诊断，病因(一)临床表现临床症状分类 1 甲亢影响骨骼肌运动系统的临床症状及发生率 肌 无力 98. 58% (1443/ 1464); 肌萎缩 68. 64% ( 1005/ 1464) ; 周 期性 麻痹 2. 66% ( 39/1464); 肌肉、关节疼痛 5. 33% ( 78/ 1464) ; 肌震颤( 其中手震颤率高) 92. 21% (1350/ 1464); 上眼 睑下垂 0.

15、2% ( 3/1464) ; 咀嚼肌无力及面肌抽动 0. 6% ( 9/ 1464) ; 舌及眼球震颤 5. 12% ( 75/ 1464) ; 吞咽呛咳 2. 0% ( 30/1464) ; 不同程度的眼肌麻痹 0. 7% (11/ 1464)。. 2 甲亢影响心血管系统的临床症状及发生率 心动过 速 66. 39% ( 972/1464) ; 心动过缓 1. 22% (18/ 1464); 心悸、气 短 98. 77% ( 1446/ 1464) ; 房 性、室 性 早搏 15. 98% ( 234/ 1464) ; 心房纤颤 9. 01% ( 132/ 1464); 心脏扩大 7. 1%

16、 ( 104/ 1464) ; 心功能不全 3. 98% ( 57/1464); 脉压差增大 41. 7% ( 593/ 1464); 肺动脉瓣听诊1 区闻收缩期杂音 48. 4% ( 709/ 1464) 。 3 甲亢影响消化系统的临床症状及发生率 食欲亢进 90%( 1332/1464) ; 腹痛 32. 75% ( 480/ 1464) ; 大便次数增多 92. 82% ( 1359/1464) ; 恶心、呕吐 2. 45% (36/ 1464) ; 肠鸣音 亢进 93. 44% ( 1368/ 1464)。（二）甲亢的诊断方法甲状腺功能亢进症的诊断：一、问诊要点注意询问患者有无怕热多汗

17、、心悸胸闷、手抖、多食消瘦、兴奋易怒或焦虑，是否大便频数、不成形等。有无颈部粗大、突眼，有无畏光、流泪、复视等。如为女性，应询问有无月经稀少、闭经、不孕等;如为男性，则询问有无乳房发育、阳痿。有无发作性低血钾、肌肉柔软无力等。以往有无甲亢病史，如有，应询问患者以往的诊治经过、所用药物及效果如何。有无长期服用含碘的药物(如胺碘酮)、含碘造影剂、含有海带或紫菜的保健品，如有，应询问具体名称、剂量及时间。二、查体要点(1)注意观察皮肤温度和湿度。(2)注意观察眼部体征眼多为中度或重度进行性单侧或双侧突眼，突眼多在1920mm。眼睑水肿，眼球转动受限。因眼球突出，眼睑收缩，眼睑闭合不良或不能闭合，角膜

18、暴露，出现角膜干燥、炎症、溃疡其至角膜穿孔而失明。如果有眼病的证据且甲状腺激素升高，则可确定Graves病的诊断。(3)观察甲状腺大小、质地、有无结节、压痛、听诊有无血管杂音或震颤等。如果患者甲状腺有压痛，提示为亚急性甲状腺炎。(4)观察是否有心动过速、心律失常(心房颤动)、心力衰竭以及水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征等。(5)做手震颤试验，部分患者有甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩、周期性瘫痪、杵状指、胫前黏液性水肿等表现。三、进一步检查1.血清甲状腺激素和促甲状腺素测定血清总T3(TT3)、总T4(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、反T3(rT3)水平均升高。TT3、TT4指

19、标稳定，可重复性好，在排除受甲状腺结合球蛋白(TBG)的影响外，能最佳反映甲状腺功能状态，通常情况下，两者的变化相平行，但TT3对轻型甲亢、甲亢治疗后复发的诊断更加敏感。FT3和FT4不受血中TBG浓度的影响，较TT3和TT4能更准确地反映甲状腺的功能状态。血清促甲状腺激素(TSH)水平降低，应用免疫化学发光法测定的高灵敏TSH(sPSH)已成为国际上公认的诊断甲亢的首选指标，甲亢患者sTSH0.l mU/L，因sTSH是诊断甲亢最敏感的指标，因此，也将其作为单一指标进行人群中甲亢的筛在。2.甲状腺自身抗体95%以上的患者甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性;50%的患者抗甲状腺球蛋白抗体(

20、TgAb)阳性;甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性支持甲九的病因诊断是Graves病;促甲状腺素受体抗体(TRAH)阳性与TSAb阳性意义相同，初发Graves病60%-90%患TRAb阳性。3.甲状腺B超可测定甲状腺大小、形态、有无结节、血流情况等。甲亢时B超检查显示甲状腺体积增大，血流丰富，甚至呈“火焰状”。B超对发现手诊未能触及的甲状腺结节极有价值。眼球后B超检查可早期发现眼外肌肥大，协助诊断Graves眼病，并可帮助判断病变的程度和观察其变化。4.心电图检查甲亢性周期性麻痹者心电图可见ST段压低，T波低平及出现高大U波等低钾改变。5.肌电图检查甲亢合并重症肌无力患者可出现动作电位衰减现象

21、，开始检测时电位正常，以后波幅与频率渐减低，提示神经-肌肉接头处病变;甲亢性肌病患者一般可出现平均动作电位时限明显缩短、动作电位电压及多相电位增多等肌病型改变。6.肌肉活检慢性甲亢性肌病患者的肌肉超微结构改变主要是线粒体失去正常形态，可见到巨大线粒体，内含不平行排列的嵴，横管扩张，肌纤维内微管积聚等。7.新斯的明试验甲亢合并重症肌无力的患者可见肌无力症状明显缓解.而甲亢伴周期性瘫痪患者对此试验无反应。四、诊断1.诊断的程序确定有无甲状腺毒症，测定血清TSH和甲状腺激素的水平。确定甲状腺毒症来源于甲状腺功能的亢进。确定引起甲状腺功能亢进的原因，如Graves病、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功

22、能腺瘤等。2.诊断要点(1)甲亢的诊断高代谢症状和体征;甲状腺肿大;血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其是老年患者;少数患者无甲状腺肿大;T3型甲亢仅有血清T3增高。(2)GD的诊断甲亢诊断成立;甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大;眼球突出和其他浸润性眼征;胫前黏液性水肿;TRAb、TSAb、TPOAb阳性。以上标准中，项为诊断必备条件，项为诊断辅助条件。TPOAb虽然不是本病致病性抗体，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疾病因。（三）病因 1、中医上认为，长期的情志不

23、舒,或突然遭到剧烈的精神创伤是导致甲亢的根本原因,肝主情志, 故七情郁结均可影响到肝的疏泄功能 , 情志不舒必然导致肝气郁结 ,郁久而生火 , 火为热邪,灼伤津液,津液被灼 ,聚而成痰 , 痰与气搏结于颈部 , 日积月累而致机体阴阳失调 ,脏腑功能受损 , 进而又加重了痰气所致的病理作用 ,甲状腺机能亢进应运而生 , 临床常表现肝阴虚肝火旺的症状 。 2、而在西医的观点中，不同原因引起的甲亢发病机制不同，应该 进一步明确引起甲亢的原因，根据病因不同采取不 同干预措施。2.1 Graves病又称为弥漫性甲状腺肿伴甲亢，占所有甲亢患 者的80，Graves病、桥本甲状腺炎和特发性甲状腺功能 减退是

24、密切相关又相互重叠的综合征，统称为自身 免疫性甲状腺病(AITD)，至于如何启动自身免疫，引起Graves病的发生 还不清楚，目前认为，Graves病是一类复杂疾病，由 多个易感基因和环境因素(如感染、应激、过量碘) 协同作用启动对甲状腺的自身免疫，其中遗传因素 在AITD的发病中起重要作用，占79，而非遗传因 素影响仅占21。2.2炎症性甲亢 由甲状腺炎症引起3自主性高功能腺瘤 指甲状腺结节产生超过生 理剂量的L和(或)T4，从而抑制TSH水平，结节周 围的正常甲状腺组织由于缺乏TSH的刺激而常常萎 缩4垂体TSH瘤5垂体甲状腺激素抵抗 正常情况下甲状腺激素对垂体TSH分泌具有抑 制作用，这

25、一作用是通过垂体TSH细胞的T，受体实 现的，如果垂体对甲状腺激素抵抗，而其他组织对甲 状腺激素仍然敏感，则B、T4水平升高而TSH却在正 常水平，此时没有垂体瘤的影像学表现。6葡萄胎和绒毛膜癌 葡萄胎和绒毛膜癌可分泌大量hCG，如果血清 hCG浓度超过200IUml(正常妊娠的几倍)，则可能 出现甲亢7碘甲亢 对于多结节性甲状腺肿的老年患者，大量摄入无机碘(如碘化钾)或有机碘化合物(如胺碘酮)可以引起甲亢，一般为自限性，持续数月后恢复。8过量甲状腺激素引起甲亢 一些患者在医生的错误指导下服用过量甲状腺激 素制剂，还有的患者服用甲状腺激素进行减肥，引起甲亢，参考文献： 1、甲亢主要临床症状讨论

26、( 附 1464 例分析) 陈汉华 齐齐哈尔医学院学报 2011 年第 32 卷第 3期2、浅谈甲亢病因病机及辨证施治 谢务棣 1986年第 6期3、甲状腺功能亢进症的病因和分类 宁志伟中国临床医生 2005年11月4、甲亢诊断与治疗的现状 顾维正浙江中西医结合杂志2004年第 10卷第 4期三、焦虑，压力对人身体的影响 人们在压力情况下血 液中会出现肾上腺素等浓度升高，长期处 于这种情况会对血管造成不良影响。在此 基础上压力还会激发人体细胞内一种特殊 蛋白质的活性，从而引起一些炎症反应， 对人体内一些正常代谢过程起阻碍作用， 以致损害健康主要表现在心理和生理两 个方面。 A：心理反应：大脑是

27、神经系统对机体 功能最高的调节机构。心理社会因素作为一 种刺激传入大脑，就会产生一定的情绪反应 和生理变化，表现为相伴的一系列情绪体验 ，从而直接影响中枢神经系统、下丘脑和大脑皮质，而这些中枢又可控制自主神经。情 绪分为正性情绪和负性情绪，正性情绪可保 持内分泌适度平衡和机体机能的协调；负性 情绪，特别是强度大而持久的不良情绪状态 可，产生一系列病理变化。 B生理反应 a：内分泌系统改变：下丘脑是调节内 脏活动的高级自主神经中枢，又是调节内 分泌活动的较高级中枢。心理社会紧张刺 激因素，是通过下丘脑一垂体一内分泌中介 机制而实现的。体内的某些激素，如生长素、生乳素、抗利尿激素、催产素、肾上 腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、性激素、 胰岛素等都与心理社会刺激、下丘脑一垂体 一内分泌机制调节有关，激素分泌过多或过 少，都会使整个身体的代谢作用和行为发 生变化，导致神经内分泌系统的紊乱。 b：植物神经系统功能改变：表现为肾 上腺髓质分泌儿茶酚胺来增强代谢过程， 使心跳加快、脾脏收缩，皮肤和内脏血管 收缩，呼吸加深，；其次，肾上腺皮质 系统分泌的糖皮质激素和盐皮质激素，也 参与应激反