呼吸内科讲解资料

1、 呼吸内科讲解资料 9月23日呼吸系统疾病是我国的常见病 1、新的呼吸系统疾病出现：2、死亡率：在城市：第4位，占13.6% 在农村：第1位，占22. 46% 3、发病率：逐渐增加内容要点一、呼吸系统的结构、功能（复习）二、呼吸系统常见症状体征的护理（重点掌握）咳嗽、咯痰肺源性呼吸困难咯血胸痛紫绀（一）、呼吸系统结构功能：1、呼吸道 上呼吸道：鼻、咽、喉 下呼吸道：气管、支气管 、各级支气管至终末呼吸性细支气管末端2、肺：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔下呼吸道分为：传导性气道（解剖死腔）：从气管至终末细支气管为气体出入的通道，不参与气体交换。气体交换性气道（呼吸区）：从呼吸性细支气管开始一直到肺泡（二

2、）肺的血液循环1、肺循环（功能血管）：组成：肺动脉、肺毛细血管、肺静脉功能：气体交换功能特点：低压、低阻、高容2、支气管循环（营养血管）：组成：支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静脉功能：营养各级支气管壁、肺泡、胸膜特点：压力高小结：肺循环与体循环相通：全身皮肤、组织、器官的菌栓、血栓、癌栓均可到肺，肺部病变也可向全身播散。（三）胸膜腔胸膜：壁层胸膜（感觉神经） 脏层胸膜胸膜腔：指由胸膜壁层与胸膜脏层围成的密闭、潜在的腔隙。胸内压：负压吸气末期为 510mmHg 呼气末期为 35mmHg肺内压：吸气时为负压呼气时为正压（四）肺的通气和换气功能1、肺通气：外界环境与肺之间的气体交换。 原动力

3、:呼吸肌的收缩与舒张2、肺换气; 肺泡与血液之间的气体交换 呼吸膜：（五）肺的防御功能1、物理防御：（1）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用（2）黏液纤毛运载系统：自净作用（3）咳嗽反射、打喷嚏（4）支气管收缩：逐出颗粒2、生物学防御： （1）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞（2）免疫防御：IgA二、呼吸系统病人的护理评估（一）常见症状体征评估（二）实验室检查呼吸系统常见症状体征: 1、咳嗽咳痰最常见 2、肺源性呼吸困难 3、咯血 4、胸痛 5、紫绀1、咳嗽咳痰 （1）定义：咳嗽：是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物及异物。是机体的反射性保护最常见症状.咳痰：是指借助支气管黏膜

4、上皮纤毛运动、支气 管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。(2)常见病因：气道疾病：咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌 肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸 理化因素：异物、粉尘、刺激性气体 心血管疾病：左心衰竭 其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神 性、B-R阻滞剂（硝苯吡啶、异搏定）、ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)（3）咳嗽评估： 性质：干咳、湿咳 诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 出现持续时间：阵咳、长年咳嗽 程度：轻咳、刺激性咳嗽 与体位关系：清晨、体位改变时加剧 音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或肿瘤；咳嗽无力见

5、于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状：胸痛 不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失眠咳嗽小结： 发作性咳嗽：咳嗽型哮喘 常年咳嗽，冬季加重：慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热：急性喉、气管支气管炎 高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道 （4）咳痰评估 颜色： 大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎） 棕褐色痰-阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病 灰黑色痰-大气污染、尘肺 黄绿色痰-绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 量 气味 性状 （4）咳痰评估 量：大量痰100ml/日（支扩、肺脓肿）痰量减少，体温升高-支气管引流不畅

6、气味：脓痰恶臭味-厌氧菌感染 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰护理诊断、护理目标 症状体征护理诊断相关因素护理目标咳嗽咳痰（1）清理呼吸道无效与痰液粘稠、胸痛、意识障碍引起的无效咳嗽有关能有效咳嗽、痰液易咳出咳痰咯血（2）有窒息的危险与血液或分泌物可能阻塞大气道、意识障碍、无力排痰有关呼吸道通畅、无窒息发生护理措施1、清理呼吸道无效 （1）一般护理 （2）病情观察 （3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅（重点） （4）用药护理 （5）心理护理1、清理呼吸道无效护理措施（1）一般护理 环境：1820、5060%、避免不良刺激 避免诱因：戒烟 饮食：三高、补水1500ml/d、禁食辛辣 体位：坐位或半卧位

7、 活动与休息： 口腔护理： 皮肤护理：（2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰（3）促进有效排痰 有效咳嗽湿化气道胸部叩击体位引流机械吸痰气管切开有效深呼吸咳嗽 方法：取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气35S，继而咳嗽23次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，连做23次。湿化气道注意事项 防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰。控制湿化温度：3537。避免湿化过度：10-20min防止感染：定期消毒、无菌操作。用药注意：严重肝病、凝血功能异常禁用糜蛋白酶； 严重呼吸功能不全、哮喘慎用乙酰半胱氨酸，避免降低吸入氧浓度。胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）适应症：久病体弱、长期卧床、

8、排痰无力者禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺叶叩击13min，120180次/min胸壁震荡方法：双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌放开，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔的 上下抖动，以震荡病人胸壁约57次，每一部位重复67个呼吸周期胸部叩击注意事项：操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）操作中：宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行 。叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 。 每次叩击515min为宜，安排在餐后2h

9、至餐前30min完成，操作时随时观察病情。 震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。操作后：休息、口护、观察、听诊肺部体位引流定义：利用重利作用使肺、支气管内分泌物排出体外适应症：有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、 肺水肿、近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下.体位引流注意事项：引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位操作中： 为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应

10、 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另一部位引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部机械吸痰适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。注意事项： 吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上， 进去时不要吸、边退边吸。 吸痰前后可先提高吸入氧浓度。 吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次。 观察痰液性质和病人反应清理呼吸道无效护理措施（1）一般护理（2）病情观察（3）促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 湿化

11、气道 胸部叩击与胸壁震荡 体位引流 机械吸痰 气管切开（4）用药护理：抗生素、止咳药、祛痰药（5）心理护理：2、肺源性呼吸困难（1）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常。（2）弄清5个概念：肺源性呼吸困难： 心源性呼吸困难：左心衰、右心衰 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎（3）呼吸困难分3种吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症异物肿瘤 如：支气管肺癌呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛。如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难 。 如：重症肺

12、炎、胸腔积液（4）评估方向： 性质：急性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD呼吸困难程度：轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高或上台阶 中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走。 重度-说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动 有无伴随症状： 心里反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感呼吸困难小结： 反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰 慢性进行性气促：COPD 急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音：喉头水肿

13、、肿瘤、异物引起上气道阻塞护理诊断、护理目标症状体征护理诊断相关因素护理目标呼吸困难（1）气体交换受损与支气管痉挛引起的通气功能障碍、ARDS（呼吸窘迫综合症）引起换气功能障碍、肺炎使呼吸面积减少等有关呼吸困难程度减轻、能有效休息和活动（2）活动无耐力与缺氧导致病人疲乏有关活动耐力提高气体交换受损护理措施（1）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物、补水15002000ml/d）、体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理（2）病情观察：呼吸、皮肤、血气（3）保持呼吸道通畅：（4）吸氧（5）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂（6）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸（7）心理护理3、咯血（1）定

14、义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出。（2）四大病因：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌你能区别咯血与呕血吗？咯血呕血病因肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌、肺炎、心脏病（二尖瓣狭窄）、血液病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部瘙痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样大便，呕血停止后仍持续出血后痰性症状常有血痰数日无痰（3）分度：痰中带血 小量咯血：100ml/d 中等量咯血100500ml/d 大量咯血：一次咯血300ml或 5

15、00ml/d（4）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染 窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止 窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失一般处理n 绝对卧床休息，取患侧卧位/平卧位，大咯血时不宜搬动或转送其他医院。n 镇静 无呼吸功能不全或全身衰竭者可给镇静剂，安定2.5mg tid，让病人处于嗜睡状态。n 镇咳 伴有剧烈咳嗽的大咯血，可适当给予镇咳，禁用吗啡以防过度抑制咳嗽。n 补充血容量 持续大咯血有循环衰竭的危险，应密切监测生命要体征，血容量不足时间应输入新鲜血。 大咯血窒息抢救n 体位引流

16、使病人取头低脚高4590俯卧位，另一人轻托病人头部背屈曲。撬开牙齿，挖出口腔积存的血块，并用负压吸管清除口腔、鼻、咽、喉部积血。n 气管插管，吸出堵塞的血块，深度应达隆突部。n 硬质支气管镜清除支气管内积血。n 给予高浓度氧气吸入。n 补充血容量，维持红细胞压积30%。n 应采用抗生素治疗，防治感染。 4、胸痛（1）病因：胸肺疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、肺癌等 心血管疾病：心绞痛、心梗、心肌炎、急性心包炎 纵隔疾病：纵隔脓肿、食管炎 膈下脓肿：肝脓肿、脾梗塞（2）部位：（3）性质：隐痛、烧灼痛、闷胀样痛、尖锐刺痛、撕裂（4）持续时间：阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄引起 持续性：炎症、肿瘤引

17、起（5）加重缓解因素：咳嗽、深吸气加剧5、紫绀：当毛细血管内还原血红蛋白50g/L或SaO28085%，使皮肤黏膜呈青紫色。肺性脑病【定义】由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病又称CO2麻醉。临床表现肺性脑病早期，往往有失眠、兴奋、烦躁不安等症状，除上述神经精神症状外患者还可表现出 木僵、视力障碍、球结膜水肿及发绀等。发病机制：低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。观察要点n 一、早期症状 性格改变：脾气暴躁、易怒、烦躁不安情绪反常：表情淡漠，少言，不愿回答提问，兴奋与抑郁交替出现 行为错乱：下地大小便之后不知自己的床位，衣裤不整，抓人

18、，骂人，口水、痰吐在床上睡眠节律紊乱：白天嗜睡，夜间兴奋，定向差，走错病房，说话吐词不清，胡言乱语n 二、生命体征观察体温：体温的变化可反应患者肺部感染的程度呼吸：表现在呼吸频率，节律及幅度的改变。严重缺氧、二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。呼吸声大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋谵妄肌颤等等为代谢性碱中毒；呼吸幅度变浅，频率减慢节律不齐伴有呼吸短暂则为呼吸中枢抑制应立即采取抢救措施脉博和血压：缺氧早期脉博加快，血压上升；中度缺氧血压下降，脉博减慢；若脉博短促、心律失常、血压下降则表示严重缺氧或感染加重和休克应密切监测及时处理。三、皮肤黏膜观察（1）观察患者皮肤的颜色，完整性，水肿情况

19、；发绀是缺氧的典型表现，在患者的口唇、指甲等末梢部位可见发绀加重；若出现面色苍白、出汗多、四肢厥冷时要警惕休克的发生；皮肤黏膜有出血点和瘀斑，提示有DIC的可能（2）观察眼结膜的变化。球结膜充血，眼角处结膜水肿为肺性脑病的早期表现n 四、排泄物的观察 肺性脑病患者病情危重，常使用大量激素来控制病情，常易并发应激性溃疡及出血。主要表现为黑便。此外严密观察尿量，掌握肾功能状态呼吸衰竭定义：简称呼衰，是指各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）co2潴留，从而引起一系列的病理生理改变和相应的临床表现综合征。动脉血气分析可作为诊断的

20、依据，型呼衰：动脉血氧分压（Pao2）60mmHg,无co2潴留，二氧化碳分压（Pa co2 ）降低或正常，见于换气功能障碍的疾病；型呼衰（高碳酸型）既有缺氧又有co2潴留， Pao260mmHg， Pa co2 50mmHg，见于肺泡通气不足。氧疗的护理氧疗的意义和原则：氧疗能提高肺泡内氧分压，提高Pao2和动脉血氧饱和度（Sao2），减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体运动的耐受性，能降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。原则是保证迅速提高Pao2 到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度（Spo2）达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度。 型呼衰的主要问题是缺氧，而无二氧化碳潴留，为迅速纠正缺氧，可短时间内间歇高浓度高流量吸氧，对于型呼衰往往需要低浓度低流量给氧，以避免引起二氧化碳潴留。吸氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min） 肺心病