慢性阻塞性肺疾病(COPD)

1、1 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 2 COPD的患病率中国流行病学研究 3 COPD的死亡率 COPD是中国主要致死性疾病 (2000 年） 4 v1.COPD 1.COPD 定义 vCOPD 是一种的疾 病状态，以不完全可逆的气流受限为特 点。 v由于有害颗粒或气体（主要是）， 肺部产生异常的炎症反应，从而产生气 流受限，常常。COPD不止 影响肺，也可以引起显著的。 5 v2. 2. 慢性支气管炎和肺气肿的定义： (1)(1)慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各 种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以 上，并连续二年。 (2)(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现 异常持久的

2、扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的 破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性 气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成 部分的正常形态被破坏和丧失。 v慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿 的定义为病理解剖术语。 6 7 二、COPD 的病因 8 （一）个体因素 1遗传因素: 1-抗胰蛋白酶的重度 缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。 2气道高反应性: 支气管哮喘和气道 高反应性是发展成COPD的危险因素, 气道高反应性与吸烟等因素相关。 3肺的生长发育: 肺脏的发育情况 与个体的出生体重及儿童时期生活环 境有关。 9 二、环境因素 v1. 大气污染: v化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支

3、气管 粘膜有刺激和细胞毒性作用。 v粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使 肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。 v 2. 吸烟 : v吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍， 降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作 用。使支气管痉挛，增加气道阻力。 10 v3. 感染 v呼吸道感染: 肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为 COPD 急 性发作的病原菌。 v病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液 病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有 利于细菌感染。 细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和 迟发型变态反应。 v 喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种 抗原激发的

4、皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和 嗜酸粒细胞有增高倾向. 11 v三、 其它 v气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌物增加， 支气管纤毛运动减弱。 v植物神经功能失调: 大多数患者有植物神经功 能失调现象, 副交感神经功能亢进，气道反应 性增强。 v营养: 维生素 C 缺乏，机体对感染的抵抗力 降低，血管通透性增加；维生素 A 缺乏，可 使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复 机能减弱，溶菌酶活力降低。 12 三、病理、发病机制和病理生理 13 1 1病理： COPD COPD 的病理改变包括4 4个部分： 中心气道（内径 2 mm 2 mm的软骨气道） 外周气道（内径 2 mm 2 mm的无

5、软骨气道） 肺实质 肺血管 14 COPD患者气道平滑肌增厚 不吸烟正常人COPD Saetta. 1998 15 2 2发病机制 * * 慢性炎症多种炎症介质破坏肺结构 * * 吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部 炎症反应，导致 COPD COPD 典型的病理过程。 * * 蛋白酶抗蛋白酶失衡 * * 氧化应激 16 炎症反应： * * COPD COPD 的特点是肺内中性粒细胞、巨噬细胞、T T 淋 巴细胞(CD8(CD8+ + 细胞) )增加，与气流受限程度有关。 * * 部分有嗜酸细胞增加，尤其在急性加重期。 * * 炎症细胞释放多种细胞因子和炎症介质：白三烯- - 4 4、白介素-8-

6、8、TNF-TNF-。 * * COPDCOPD炎症与支气管哮喘明显不同。 * * 炎症反应在戒烟后仍持续存在。 17 吸烟 肺泡巨噬细胞 CD8+ T 细胞 ? 中性粒细胞趋化因子 细胞因子 (IL-8) 介质 (LTB4) 中性肽内切酶 组织蛋白酶 金属基质蛋白酶a a1-抗 胰蛋白 酶 SLPI TIMPs _ 粘液分泌过多 （慢性支气管炎） 气道壁塌陷 (肺气肿) 中性粒 细胞 上皮细 胞 O2- COPD发病的炎性机制 炎症 小气道疾病 气道炎症 气道重塑 肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降 气流受限 3.COPD的病理生理 气流受限和气体陷闭 气体交换异常 粘液高分泌和纤

7、毛功能障碍 肺动脉高压 全身性效应 20 吸烟 感觉神经 上皮细胞 粘液腺增生 SP ACh NE 细胞因子ROS 炎症 粘液 杯状细胞增生 胆碱能神经 中性白细胞 COPD患者粘液分泌过多 21 正常人的肺泡排空 22 COPD 患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支持组织 的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。 COPD患者的肺泡排空 23 正常人的呼吸 24 COPD患者呼吸 COPD 患者呼吸时 气流受限 25 可逆因素 vv支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物 vv中央和外周气道平滑肌 的收缩 vv运动时肺动态充气过度 COPDCOPD气流受限不完全可逆的原因 不可逆因素 vv

8、气道纤维化性窄 vv 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 vv 肺泡支撑破坏使小气道关闭 26 死亡 COPD 合并肺动脉高压 27 COPD的全身效应(systemiceffects) v低体重（BMIBMI下降） v人体组成改变（FFMFFM下降） v骨骼肌功能障碍 v全身炎症反应 v其它系统：心血管，神经， 骨骼等 28 粘液高分泌 纤毛功能失调 气流受限 肺过度充气气体交换异常肺动脉高压 慢性咳、痰、喘 肺心病 病理生理（总结） 气道重塑 肺弹性回缩力 全身效应 29 30 一、症状 COPD COPD 起病隐匿。 长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳 粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。 冬季

9、症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰 长年存在。 COPD COPD 患者早期可在活动后出现气急、喘息 的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。 疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。 31 v 二、体症 v * * COPD COPD 早期无异常体症。 v * * 如有严重的肺气肿: : v 望诊：胸廓前后径增加，呈桶 状。 v 叩诊：过清音，心浊音界缩小 或 消失，肝浊音界下降。 v 听诊：呼吸音和语音均减低， 呼 气延长，有时双肺可闻及 干湿啰音。 32 33 慢性阻塞性肺疾病 * * 胸部 X X 线正位 * *肋骨呈水平状， 肋间隙增宽。 * *两肺野透亮度增高， * *肺血管纹理变细， * *两侧

10、横膈明显下降。 * *心影呈垂直狭长。 34 五、COPD 的两种典型类型 35 1.1.支气管炎型（或紫绀臃肿型，BB BB 型) ) * *支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气 肿病变较轻。 * *有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。 * *体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双肺 底可闻及啰音。 * *肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功 能残气及肺总量增加，弥散功能正常。 * *易发生呼吸衰竭和/ /或右心衰竭。 36 37 v2.2.肺气肿型（或粉喘型， PP PP 型）： * *肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼吸困 难明显，通常无紫绀。 * *患者常常采取特

11、殊的体位，如两肩高耸、双臂扶床、 呼气时两颊鼓起和缩唇。 * *胸片：双肺透明度增加。 * *肺功能：通气功能虽有损害，但不如 BB BB 型严重， 残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过 度通气， * *PaOPaO降低不明显，PaCOPaCO正常或降低。 38 39 40 暴露于危险因子 烟草 职业 室内/ /室外污染 肺功能测定 症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 COPD 的诊断 41 * * 当患者有咳嗽、咯痰或呼吸困难症状， 及/或疾病危险因素接触史时，应考虑 COPD。 * * 。 在应用支气管扩张剂后，FEV 1 /FVC 70% 表明存在气流受限, 并且不能完全 逆转。 主要

12、X X 线征： 肺过度充气： 肺容积增大，胸腔前后径 增长，肋骨走向变平，肺 野透亮度增高，横膈位置 低平，心脏悬垂狭长，肺 门血管纹理呈残根状，肺 野外周血管纹理纤细稀少 等。 COPDCOPD晚期并发肺动 脉高压和肺原性心 脏病： 右心增大的X X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺 门 血 管 影 扩 大 右下肺动脉增宽等 。 旁间隔气肿 全小叶肺气肿 46 （3）肺功能： * * 估计严重程度、治 疗疗效、疾病进展 和预后。 * * FEVFEV占预计值的百 分比可判断 COPD COPD 气流阻塞程度。 47 血气分析: : 轻、中度低氧血症，早期 COPD无高碳 酸血症。病情进展，低氧血症加

13、重，发生高碳酸 血症。FEV低于 1升时，高碳酸血症增加。 COPD 支气管哮喘 中年起病 症状逐渐进展 长期吸烟史 运动后呼吸困难 气流受限大部分不可 逆 发病年龄较轻( (常在儿童期) ) 每日症状变化较大 症状好发于夜间和清晨 常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹 哮喘家族史气流受限大部分 可逆 （二）鉴别诊断 鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断 鉴 别诊断要点 慢 性 阻 塞 性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展 ；吸烟史；活动后气促； 不可逆性气流受限 支 气 管 哮 喘 早年发病( (通常在儿童期) ) ；每日症状变化快；夜间 和清晨症状明显；过敏史 、过敏性鼻炎和（或）湿 疹；哮喘家

14、族史；气流受 限大部分可逆 充 血 性 心 力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音 ；X X线胸片示心脏扩大、 肺水肿；肺功能测定示限 制性通气障碍( (而非气流 受限) ) 支 气 管 扩 张 大量脓痰；伴有细菌感染 ；粗湿啰音、杵状指；X X 线胸片或C TC T示支气管扩 张、管壁增厚 结核病 所有年龄均可发病；X X线 胸片示肺浸润性病灶或结 节状阴影；微生物检查可 确诊；流行地区高发 闭 塞 性 细 支气管炎 发病年龄较轻、不吸烟； 可能有类风湿关节炎病史 或烟雾接触史、C TC T在呼 气相显示低密度影 弥 漫 性 泛 细 支 气 管 炎 大多为男性非吸烟者；患 者均有慢性鼻窦炎；X X线

15、 胸片和高分辨率CT CT 显示 弥漫性小叶中央结节影和 过度充气征 50 51 COPD 治疗的目标 v预防疾病进展 v缓解症状 v改善运动耐受力 v改善健康状态 v预防和治疗急性加重 v预防和治疗并发症 v减少死亡率 v减少治疗引起的副反应 52 （一）COPD 稳定期的治疗 53 1. 1. 药物治疗 COPD COPD 有症状者均应接受药物治疗。 药物治疗：减少或消除症状、提高活动耐力、减少 急性发作的次数和严重程度、改善健康状态。 目前无药物能改变肺功能下降的速度。 COPD COPD 常用药物包括吸入和口服治疗： 为首选，在较小的药物剂量下可有相同或 更大的效果，且副作用更小。 54 2. 2. 支气管扩张剂