年NCCN非小细胞肺癌分期部分更新要点

1、2010年NCCN非小细胞肺癌分期部分更新要点美国癌症联合委员会 （AJCC ）在网站上公布了肺癌 TNM分期第七版内容，该版内容 与UICC/IASLC （国际抗癌联盟/国际肺癌研究学会）2009年公布的第七版肺癌分期标准相 符合。本文就第七版 AJCC非小细胞肺癌（NSCLC ）分期更新要点加以说明。1. 研究背景肺癌TNM分期系统是进行肺癌诊断、治疗及临床研究的基本工具，目前使用的第6版AJCC肺癌TNM分期标准是 Clifton F. Mountain1997 年制定的 AJCC第5版肺癌TNM分 期系统，2002年AJCC第6版未做任何修订。 该标准基于美国 M.D. Anderso

2、n 癌症中心和 国立癌症研究所肺癌研究组对5 319例肺癌患者的资料分析后制定的。该分期系统的数据系列主要来源于单一机构，样本量有限，数据时间跨度长（19751988年），一定程度上偏重于外科治疗的患者，不能反映近期肺癌治疗结果。IASLC于1996年提出修订肺癌TNM 分期的建议。该系统是由IASLC完成大量肺癌病例数据回顾、验证 及统计分析后，向UICC和AJCC提出修改意见并被采纳。最初的修订建议被IASLC国际分期委员会批准后，于2007 年在Journal of Thoracic Oncology 杂志系列发表。2009年，第13届世界肺癌大会（WCLC ）正式公布了最终版的肺癌分期

3、系统（第七版），此次新分期收集了 19902000年间来自欧洲、北美洲、亚洲、澳大利亚的100 869例肺癌患者的临床资料，最终有 81 015例病例满足TNM分期、病理和生存期的随访要求，其 中包括67 725例NSCLC和13 290 例小细胞肺癌（SCLC ）。2. 分期内容表1和表2分别为AJCC列举的TNM定义和NSCLC的TNM分期内容表1 AJCC第七版T分期、N分期和M分期的定义（表见印刷版）注释：（1）一些少见的局限于支气管壁的表浅肿瘤，即使累及主支气管以上，无论大小均被归为T1a（2） 大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的，但如果胸腔积液（或心包积液）的多

4、次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸腔积液(或心包积液)与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液(或心包积液)不作为分期因素的考虑，应该被归类为M0。表2 AJCC第七版TNM分期3. NSCLC新版分期更新要点及理论依据T分期更新要点：(1)根据肿瘤大小，将 T1分为2个亚组， T1a ( 2 cm , 3 cm , 5 cm , 7 cm);肿瘤7 cm 由 原来的T2归为T3 ; ( 2)原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节由原来的T4归为T3 ; ( 3 )原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶出现癌结节由原来的M1归为T4 ; ( 4)胸膜播散(恶性胸腔积液、心包

5、积液或胸膜结节)由原来的T4归为M1a。理论依据：(1)既往分期提示肿瘤大小是否3 cm是区分T1与T2肿瘤的有效界定值。新的分期研究表明肿瘤大小 2、5、7 cm也是肿瘤T分级的有效界定值。根据病理学分期，无论pN或R状态如何，按照新分期设定的各肿瘤大小亚组的生存差异具有统计学意义；根据临床分期，cT1a、cT1b和cT2a的生存 差异尽管没有统计学意义，但同样显示了差异的趋势，可能与入组患者较少有关；(2)同叶肺转移的患者预后与T3患者相似，因此降期为T3。这类患者的生存 显著性优于肿瘤侵犯到主要的纵隔结构的T4患者；(3)同侧但不同肺叶转移的患者，生存与 T4患者相似，因此归类为 T4

6、; (4)恶性胸腔积液/胸膜转移 的患者，生存情况显著差于侵犯到主要的纵隔结构的T4患者或同侧但不同肺叶转移T4患者，因此这类患者被归类到M1a。N分期更新要点：继续使用原N分期方法。理论依据：对N分期进行预后分析的结果支持传统的N分期方法：临床N分期或病理N分期的预后分析显示，NO、N1、N2、N3组各组间的生存差异均具有统计学意义。M分期更新要点：将M1分为Mia及M1b : (1)胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节归为 Mia ; ( 2 )远处转移(肺/胸膜外)归为M1b。理论依据：传统分期把 M分为M0或M1，但本次分期系统也考虑到存在恶性胸腔积液或肺

7、内转移的患者。研究显示M1a及M1b组为两个独立的预后组，T4NXM0、Mia、M1b组间预后具有明显的统计学差异。TNM分期更新要点：（1） T2bN0M0 由 I B 期改为 n A 期；（2） T2aN1M0 由 n B 期改为 n A 期；（3） T4N0 - 1M0由川B期改为川A期。理论依据：数据显示第 6版分期并不能很好的反映各个期别患者的预后，特别是IB期与n A期、川A期和W期生存曲线有所交汇。而按新分期所显示生存曲线没有交叉，说明第 7版TNM分期能更好的反映各个期别患者的预后。4. 新版分期对治疗的影响和展望新版TNM分期可能带来部分 NSCLC治疗策略的改变：需要辅助化

8、疗和需要手术治疗方式的增多。比如新分期将肿瘤最大径57 cm和7 cm的原T2N0从I b期分别定义为na期（T2bN0M0 ）和n b期（T3N0M0 ），可能导致术后辅助化疗的增加。新分期中將与原发肿瘤同叶结节的病灶由原川b期（T4N02M0 ）分别定义为n b期（T3N0M0 ）和川a期（T3N12M0）,同侧异叶结节的病灶由原期（NO1M1 ）定义为川a期（T4N01）,这些病例可能存在手术治疗获得最佳预后的机会。此外，尽管本次N分期并没有进行修订，但IASLC分期委员会制定修正了的肺癌区域淋巴结图谱，将之前 AJCC和UICC所采用的 Mountain和 Dresler 1997 发

9、表在Chest上 的胸部淋巴结图谱和日本所采用的Naruke于1967年制定的淋巴结图谱进行整合，并且为每一组淋巴结规定了精确的解剖学定义，为今后新的N分期的制订奠定了良好的基础。对N分期回顾性的研究还发现单站N1淋巴结转移的患者预后好于多站N1淋巴结转移的患者，单站N2淋巴结转移的患者预后好于多站N2淋巴结转移的患者，单站N2和多站N1患者的生存曲线几乎是重合的，但由于在新的T分期框架内按照涉及的淋巴结区域的数目的亚组病例数过少，因此IASLC没有细分N分期。新版肺癌TNM分期收集的数据是19902000年间的数据，而第7版修订工作始于1999 年，主要为回顾性研究。而各个研究中心在提交数据

10、时难免会有所侧重，影响到了统计结果的随机性和客观性。另外此期间FDG PET尚未普及成为肺癌淋巴结分期的标准，一些新的用于淋巴结分期的有效技术PET- CT,超声支气管镜引导下穿刺活检术（EBUS-TBNA）刚刚出现或尚未出现，因此 N分期的准确性可能不高，并且缺乏淋巴结大小的数据，而淋 巴结大小是关系到放化疗后能否取得病理完全缓解的重要因素之一。尽管还有许多不尽人意之处，然而修订后的第 7版还是较第5、6版取得了很大进步，将成为未来几年指导肺癌 临床工作的主要依据。那是心与心的交汇， 是相视的莞尔一笑，是一杯饮了半盏的酒，沉香在喉，甜润在心。红尘中，我们会相遇一些人，一些事，跌跌撞撞里，逐渐懂得了这世界，懂得如何经营自己的内心，使它柔韧，更适应这风雨征途，而不会在过往的错失里纠结懊悔一生。时光若水，趟过岁月的河，那些旧日情怀，或温暖或痛楚，总会在心中烙下深深浅浅的痕。生命是一座时光驿站，人们在那里来来去去。一些人若长亭古道边的萋萋芳草，沦为泛泛之交;一些人却像深山断崖边的幽兰，只一株，便会馨香满谷。人生，唯有品格心性相似的人，才可以在锦瑟华年里相遇相知，互为欣赏，互为懂得，并沉淀下