膝关节前交叉韧带损伤诊断与治疗

1、前交叉韧带损伤诊治,刘华,ACL损伤,重要的静力稳定结构 损伤致膝关节不稳 继发半月板损伤、骨关节炎形成 合并其他结构损伤早期重建（2周） 单纯损伤可晚期重建（6周）,ACL 损伤机制,共同因素 接触性损伤: 外翻外旋应力 过伸 胫骨后方直接暴力 非接触性损伤: 骤停 纵向暴力,剪切,或旋转暴力,ACL解剖,ACL 2个纤维主束 :,前内束 (AM),后外束 (PL),ACL解剖,FIGURE . (A) Tibial insertion sites of AM and PL bundles. (Lat men, lateral meniscus.) (B) Femoral insertion

2、 sites of AM and PL bundles.(C) Normal ACL shows 2 distinct bundles: AM and PL. (D) Crossing pattern of AM and PL bundles, with knee in 110 of flexion. This has been described by some authors as a “twisting” pattern.,ACL解剖要点,Antero-Medial Bundle (Blue) 胫骨止点: 前 & 内 股骨止点: 上 & 后 直径粗 长度长( 3cm) 伸直位保持膝关节稳

3、定 屈曲位保持前/后向稳定,Postero-Lateral Bundle (Red) 胫骨止点: 外/后(与 AM参照) 股骨止点: 下(与 AM参照) 较 AM短 非伸直位有助于膝关节稳定 屈曲时控制旋转稳定,前抽屉试验,胫骨前移5mm阳性 ACL (前内束)损伤 后外侧关节囊损伤 后内侧关节囊损伤 MCL (深束)损伤 弓状复合体损伤 假阴性 单纯ACL损伤 膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛 半月板卡压 假阳性 后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷,Lachmans 试验,ACL急性损伤最佳检查方法 胫骨前移5mm阳性 软性终止点 完全断裂 硬性终止点 部分损伤 胫骨内旋或股骨固定不牢靠时可出现假阴性,轴

4、移试验,胫骨外旋位时膝关节从屈曲30至40度过程中出现胫骨相对股骨的半脱位为阳性 检查 ACL和后外侧旋转不稳定 后外侧关节囊 弓状复合体,KT 1000/2000 检查,应用 ACL损伤诊断 ACL重建后评价 检查膝关节稳定性 优点 可量化 避免麻醉 无创 高精度，可重复,ACL损伤MRI表现,ACL损伤镜下所见,治疗,保守治疗 不完全断裂，老年患者关节退变严重 改变生活方式，功能锻炼 关节镜下韧带重建 单束重建 双束重建 部分重建,移植物的选择,腘绳肌腱移植物（ST/G） （Aglietti P【1】认为对伸膝装置基本无干扰，避免膝前区疼痛，减少髌骨骨折及髌韧带挛缩的风险） 骨-髌腱-骨移

5、植物（B-PT-B） 髂胫束移植物 人工韧带移植物（LARS） 同种异体移植物,【1】Alietti P，Buzzi K，Zacchorotti G，et al.Patellar tendon versus ligament reconstructionJ. Am J Sports Med，1999，22:211-217.,固定方式的问题,固定材料种类繁多 （干涉螺钉(金属型、可吸收型)、U形钉、Depuy空心股骨横向螺栓、Mitek锚钉、RCI软螺纹钦制干涉螺钉、Arthrex金属软组织螺钉、Bone Mulch screw 、Cross Pin横穿螺栓、带爪垫圈和软组织垫圈，Endobut

6、ton钮扣钢板、连环Endobutton、拴桩固定 ） 国内外多采用悬吊式固定（ Endobutton ） （不能避免吊带固有的橡皮筋效应） 混合式固定？ 界面固定（界面螺钉）+悬吊式固定（ Endobutton ）,手术方法-腘绳肌腱切取,膝关节屈曲90度，于胫骨结节内侧作斜切口3CM长，分离半腱肌和股薄肌腱，在鹅足止点处切断，套入取腱器，沿肌腱的纵轴平行推进，取下长度约2030CM长的肌腱，刮除腱端的肌肉组织，双侧半腱肌腱对折成四股重建前内侧束，双侧股薄肌腱对折成四股重建后外侧束。,gracilis,semitendinosus,G,ST,骨隧道钻取,定位：右膝11点，左膝1点。中心点距后

7、缘皮质67mm。防止皮质破裂。,定位：A,外侧半月板前角，B,髁间隆突的内侧，C，PCL前7mm, D, ACL残端。,韧带植入,为什么要双束ACL重建?,传统的ACL重建(单束) 只重建前内束 只建立了一个前内束的股骨隧道,后外束的胫骨隧道 没有恢复正常膝关节的运动，特别是旋转稳定 Georgoulis et al. 2003, Tashman et al. 2004 14-30% 病人有轴移 Grana et al. 1992, Karlson et al. 1994, Lerat et al. 1998 近来ACL重建仍没有办法减低AO的发生危险 (相反可能会增高),ACL 双束重建的目

8、标,达到Single-Bundle的前/后向稳定 改善Single-Bundle不能控制的旋转稳定 尽可能地恢复膝关节的正常形态学与运动功能,胫骨骨隧道的建立,股骨骨隧道的建立,操作要点,AM 隧道 10:00 10:30 (R) 屈膝为 120,屈膝90,调整瞄准器角度为55。,60-90 固定AM束 0 - 30固定PL束,AM & PL隧道之间2MM的骨桥 隧道夹角 15.,ACL双束重建术中,左图为关节镜下双隧道定位；右图显示重建后双束解剖关系；下图显示胫骨端混合式固定。,AM,PL,ACL双束重建术后,A：术后X片表现；B：术后冠状位CT示骨隧道位置；,C：术后矢状位MRI示重建韧带

9、位置良好；D：术后冠状位MRI显示骨隧道位置及固定物位置。,移植物股数的问题,早期Hamada等及Adachi等利用四股腘绳肌腱进行双束重建前交叉韧带，（与单束重建无明显优势）。 Muneta T,Sekiya I,Yagishita K,et al. Arthroscopy,1999,15(6):618-624. Yasuda 等采用4股腘绳肌腱重建前内侧束，采用2股腘绳肌腱重建重建后外侧束（效果明显提高）。 Yasuda K, Kondo E, Ichiyama H, et al. Arthroscopy, 2004, 20:1015-1025. 赵金忠等采用8股腘绳肌腱重建前交叉韧带，效

10、果良好。 赵金忠，何耀华，王建华，等. 中华骨科杂志，2006，26：381385.,骨隧道的选择,目前文献报道的双束重建方式有单胫骨单股骨隧道重建、单胫骨双股骨隧道重建和双胫骨双股骨隧道重建。 Petersen W等研究后指出，双胫骨隧道重建后的生物力学效果更好，特别是在伸直时。 Petersen W,Tretow H,Weimann A,et al. Am J Sports Med,2007,35(2):228-234. Jordan SS等行实验室研究后，建议双束重建时，前内侧束和后外侧束骨道取在解剖位置，在屈膝角度较小时固定移植物。以防止术后膝关节活动范围缺失。 Jordan SS，D

11、eFrate LE，Mha KW，et a1Am J Sports Med，2007，35(4)：547-554,ACL部分重建术,残端处理 1987年Shutte等报道前交叉韧带受到广泛的神经支配，韧带表面神经元的分布占到韧带表面积的1%【1】。Denti等通过研究发现关节镜下取出的前交叉韧带残端中存在有大量的本体感受器【2】。 保守治疗 限制运动 肌力训练 手术治疗 关节不稳定 年轻患者,【1】Schutte MJ, Dabezies EI, Zimny ML, Happel LT (1987) Neural anatomy of the human anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 69: 243247 【2】Denti M, Monteleone M, Berardi A, Panni AS (1994) Anterior cruciate ligament mechanoreceptors. Clin Orthop 308: 2932,ACL部分损伤MRI表现,左图为矢状位显示前交叉韧带部分损伤 右图为冠状位显示前交叉韧带部分损伤,ACL部分重建术中所见,图A示 前交叉韧带部分损伤；图B示 使用悬吊钢板固定自体肌腱； 图C示 交叉韧带部分