卫生监督协管检查表

1、供水单位基本情况登记表供水单位名称供水单位地址联系电话负责人卫生管理人员供管水人数供水人口（万人）卫生许可证编号有效期限供水能力（吨）投入使用时间水源水类型地表水/地下水水井深度米水源卫生防护措施是否饮灌共用井管类别消毒方式氯化消毒 口一氧化氯消毒口 臭氧消毒 口 紫外线消毒 口 其他 口加药方式机械加药口人工加药口水质监测情况涉水产品卫生生产批件消毒剂、消毒设备卫生许可批件备注：卫生监督协管现场检查记录（生活饮用水）一、基本情况单位名称： 负责人： 联系电话： 单位地址： 邮政编码： 供水人口数： 万，日需水量： m 3设施基本结构：蓄水池 口 水箱口水处理：（过滤口 软化口 矿化口 消毒口

2、 其他口）二、检查结果1、制度、设施与记录（1 ）卫生管理制度：有口 无口（2 ）水质污染报告制度：有口 无口（3）水质污染防范措施：有口 无口（4 ）设施清洗、消毒和检验记录：有口 无口2、 卫生管理人员数： ，持有健康证人数： ，卫生知识培训人数： 3、设施卫生安全（1 ）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是口否口（2 ）蓄水池周围10m 以内无污染源：有口无口（3 ）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物：有口无口（4 ）室外蓄水池出入口应高于地面20 50cm;并设有防护设施：有口无口（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口;入口有无上锁装置:有口无口（

3、6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是 口否口（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是 口否口（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是 口否口（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是 口否口陪同检查人签名：卫生监督协管员签名年 月日年 月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。学校基本情况登记表学校名称地址法定代表人（负责人）联系电话学校类别初等教育口 2 中等教育口 3 高等教育口 4 其他教育口学生总数其中：男生女生住宿学生数学生宿舍总面积教职员工数教室数生活饮用水 卫生许可证编号有效期限饮用水供水方式饮用水检测情况学校 卫 生 室医疗机构执业许可证编号有

4、效期限卫生专业技术人员数传染病防控措施落实情况学生健康档案建立情况卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）单位名称负责人地 址电话 教学班学生数男 _女 寄宿生数 _男_ 女 教职工校医 保健教师一、传染病防控工作制度落实措施班级晨检登记本：有 否口病因追踪登记本：有否口传染病报告登记：有 否口因病缺课登记本：每月统计数据：电话、网络报告登记本:患传染病学生康复出院登记本:检验儿童预防接种证记录：发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：公共场所预防性消毒记录本：（学校有传染病疫情发生时检查）二、消毒产品使用情况消毒产品名称卫生许可批件：有口否口保质期：有口否口三、学生宿舍卫生生均面积三3川：有否口开

5、窗通风：有否口地面干净：有否口生产日期:整洁:无积水:有口否口有口否口有口否口有否有否有否有口否口有口否口有否开设健康教育课：有否每学期出版预防传染病等卫生知识3期：有否口有固定的卫生知识宣传栏：有否口 有教师：有口否口 教案：有口否口 五、学校生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）陪同检查人员签字年 月 日卫生监督协管员签字年 月 日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。医疗机构基本情况登记表医疗机构名称设置单位地址经营面积法定代表负责人专业技术职称联系电话执业人员数医疗机构执业许可证登记号有效期限诊疗科目相关工作制度备注:卫生监督协管现场检查记录（医疗机构）医疗机构名称：

6、法定代表负责人地址：电 话一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是否口诊疗范围：实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是否口医疗机构执业地点是否与批准的登记执业地点一致是否口医疗机构是否存在超范围行医是否口伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证有无口医疗机构执业许可证按时校验是否口二、人员资格：抽查医生人，护士人。被抽查执业人员持相关资格证上岗是否口被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致是否口聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动，如有请填写人员姓名：（）是否口三、其他情况有无违反血液制品管理条例第三十五条规

7、定拒不整改的行为有无口医疗机构及其医务人员有无擅自采集血液用于临床的行为有无口如是单采血浆站，是否按自治区人民政府卫生行政部门划定区域内的具有当地户 籍的供血浆人员进行筛查和采集血浆是否口陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年 月 日年 月 日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。案件转交单案件或案件信息名称违法单位名称负责人违法单位地址联系电话经营项目主要违法事实主要证据报告人（签字）报告时间年 月日接收人（签字）接受时间年 月日备注:一个处处像别人表明自己优秀的，恰恰证明了他（她）并不优秀，或者说缺什么，便炫耀什么。 对生活饱有热情，满足与一些小确幸，也要经得起诱惑，耐得住

8、寂寞，内心始终如孩童般的纯真。要知道，你走的每一步，都是为了遇见更好的自己，都是为了不辜负所有的好年华。一个真实的人，一定也是个有担当的。不论身处何地，居于何种逆境，他（她）们都不会畏惧坎坷和暴风雨的袭击。因为知道活着的意义，就是真实的直面风浪。生而为人，我们可以失败，却不能败的没有风骨，甚至连挑战的资格都不敢有。人当如玉，无骨不去其身。生于尘，立于世，便该有一颗宽厚仁德之心，便有一份容天下之事的气度。一个真实的人，但是又不会过于执着。因为懂得，水至清则无鱼，人至察则无徒的道理。完美主义者最大的悲哀，就是活得不真实，不知道审时度势，适可而止。一扇窗，推开是艳阳天，关闭，也要安暖向阳。不烦不忧，

9、该来的就用心珍惜，坦然以对；要走的就随它去，无怨无悔。人活着，就是在修行，最大的乐趣，就是从痛苦中寻找快乐。以积极的状态，过好每一天，生活不完美，我们也要向美而生。一个真实的人，一定是懂爱的。时光的旅途中，大多数都是匆匆擦肩的过客。只有那么微乎其微的人，才可以相遇，结伴同行。而这样的结伴一定又是基于志趣相投，心性相近的品性。最好的爱，不是在于共富贵，而是可以共患难，就像一对翅膀，只有相互拥抱着才能飞翔。爱似琉璃，正是因为纯粹干净，不沾染俗世的美。懂爱的人，一定是真实的人。正是因为懂得真爱的不易，所以更是以真面目面对彼此，十指紧扣，甘愿与爱的人把世间各种风景都看透，无论风雨，安暖相伴。一个真实的人，定然是有着大智慧的。人生在世，什么都追求好，追求完美，虽然这是一种积极的思想，却会很累，不仅自己累，