何绍奇;中医诊疗肺炎的心得体会(笔记版)

1、何绍奇；中医诊疗肺炎的心得体会(笔记版)何绍奇( 1944-2005)，四川梓潼县人，著名中医学者 和中医临床家。摘要 何绍奇医生分九个方面来谈对于肺炎 的临床认识，从新感肺炎到预后转归都提供了自己的心得体 会和方药经验的运用，可以说把肺炎讲的非常透彻。一、肺 炎不尽属温病一般认为，肺炎属于温病学“风温”的范围。 如叶天士说：“春季温暖，风温极多”；陈平伯说：“风温 为病，春月与冬季居多，或恶风，或不恶风，必身热、咳嗽、 烦渴”。发生在冬季的，属冬温；春季温病除风温外，还有 春温。我理解冬温；风温、春温，主要是指肺炎及上呼吸道 感染。 但肺炎不尽属温病。特别是肺炎初起，有表现为虽 然发热，甚至

2、是高热，但同时伴见：恶寒、无汗，咳嗽、胸 憋，脉浮紧数，舌淡，舌苔白等风寒表实证者，可用麻黄汤 或葱豉桔梗汤，或大青龙汤； 有的老人肺炎，不发热，见： 恶风寒， 自汗出 + 胸闷而喘 + 精神萎糜， 当用桂枝加厚朴 杏子汤加附子。 二、肺炎多属伏邪 前人在实践中观察到， 同属温病却有轻 重的不同，有的由卫而气而营而血，节奏 感明显；有的一开始就高热神昏， 伤阴动血， 于是就有了“新 感”、 “伏邪”的说法。 以感而即发， 由表及里， 层层深入， 病情渐次按“卫 -气 -营-血”规律发展演变的，归“新感”， 属于“暴感”一门； 以起病就见里热内炽， 或气 - 营同病的归 于“伏邪”。 伏邪者，邪

3、伏于内之谓。古人限于时代条件， 对所伏之邪，多指为寒，即所谓“冬寒内伏，藏于少阴，入 春发于少阳”，这就是“伏寒成温说”，至于邪伏何处？有 说少阴的，有说肌肤的，有说骨髓的，有说少阳的，有说募 原的。实际上，温病不一定全是因寒邪内伏，变化成温；对 邪伏部位的推测，也无非是发病之后的表现，如少阴属肾， 肾主藏精、主水，故起病即阴伤、舌绛、神昏、动风、痉厥 者，则推测其邪是伏藏于少阴；若起病见口苦、咽干、寒热 往来的，即谓邪伏于少阳。 关于伏邪的成因及邪伏的部位， 正确与否，还可以讨论，但是伏邪温病是客观存在的，其热 多因新感而诱发、引动，这就不能和新感温病“在卫汗之可 也”、“到气才可清气”、“

4、入营才可透热轻气”、“入血 直须凉血 散血”同一个治法，叶天士已经明确指出伏邪温 病“不与新感同法”。今日所见之肺炎，以伏邪温病为多， 如果看不清这一点，还是辛凉轻剂、辛凉平剂、时时轻扬法 那一套， 显然就是病重药轻， 势必因延误失治而使病邪鸱张， 酿成燎原之势（所以，肺炎病人，即使有典型的伤寒表实证 表现，也多夹杂阳明里热的问题，治疗首用大青龙汤，太阳 + 阳明同时治疗，注意！ ）。 同理，伤寒也存在伏邪的问题， 如太少合病，三阳合病，就是新感 + 伏邪并存的例子，如无 伏邪，哪有一受风寒，表未解而里热就盛的道理呢？ 如前所述，古人多认为温病（春温）是冬令受寒，感而不即 发，伏藏于体内，至春

5、乃发。我们今天不要受这些说法的拘 束。证之实际，所伏之邪包括了：温毒、肠胃积滞之热、痰 热、痰浊、湿热、水饮等等，皆属于广义“伏邪”的概念。 伏邪的本质是内环境里的各种病理产物（思考！ ）。 三、新 感 伏邪有虚 实之异 新感为暴受外邪，一般多属实证；而 伏邪因病邪久踞体内， 已经耗伤人体正气， 特别是津液之伤， 无论伤寒或温病都是值得注意的，前人说热病“留得一分津 液，便有一分生机”，高鼓峰、陈修园也提出过“存津液为 伤寒论第一奥旨”的观点，提示我们在肺炎的治疗中，要注 意顾护正气，攻邪时要掌握好分寸， 务使药 -证相当， 不要一 味寒凉，诛伐无过。在临床上，“阳明热中未已，太阴寒中 又起”

6、的例子是不少的。 四、肺炎初起治法 肺炎初起的病 理特点，一是表闭，二是热变最速。表闭又有热闭、寒闭的 不同。1、热闭：既有恶风、无汗或微汗不畅等太阳表卫郁闭的表 现，又有发热、口渴、咽痛、咳嗽、吐白黏痰、舌红、脉数 等阳明里热表现。治宜在清泄肺热的同时，宣表开闭，常用 麻杏石甘汤加味：薄荷 10 蝉衣 10牛子 10 麻黄 5炒杏仁 10 甘草 3（轻开太阳） + 生石膏 30（轻清阳明）（风热感冒方！ ） 此方用麻黄，目的不在发汗而在宣肺。我用麻黄与石膏的比 例，约为 1： 10；张锡纯以薄荷、蝉衣易麻黄，以牛子易杏 仁的方法， 也可以考虑， 总以透达宣散为原则， 但我的经验，仍不如用麻杏

7、石甘汤为佳。 阳明里热重者，加：金银花、连翘、鸭跖草；咳嗽有痰，加： 前胡；牛子、鱼腥草、瓜蒌皮；咽痛，加：七叶一枝花、僵 蚕。 一枝黄花既能透表，又能清热，用于肺炎初起，最为 合拍，常用量1015g。也可用鲜芦根、鲜竹叶、鲜茅根煎 汤代茶，清热生津而不碍解表。2、寒闭：乃典型的 单纯的太阳伤寒证，里无阳明蕴热。多见于冬季或初春乍暖还寒 之时，症见：恶寒、发热，无汗，头痛、身痛、困倦乏力、 脉浮紧而数；咳嗽、气喘、胸痛，咯痰；口不渴，舌不红。 常用三拗汤：麻黄 6炒杏仁 10 甘草 3。 无汗身痛加：荆芥、 防风、苏叶、葱白；胸闷、喘憋加：桔梗；炒杏仁；瓜蒌皮、 薤白、炒枳壳。痰多加：前胡、法

8、半夏、苏子 葶苈子。 往 往 1 剂即可收汗出热退之效。 因无里热， 故一切苦寒、 甘寒、 清热解毒药俱不可用。特别是素体太阴阳虚，内蕴痰湿水饮 者，这些药俱当视为禁列。不要一说是肺炎就这病毒、那细 菌的， 不问表里寒热， 便投以大剂清热解毒药。 我有个学生， 治一病人，见：恶寒、发热、无汗，咳嗽，咯风泡稀痰，喉 间痰鸣，即开小青龙汤 3 付。病人一透视，说是肺炎，学生 吓得不行， 要追回处方， 又找不着病人了。 结果几天后复诊， 不仅症状大减，再透视也没问题了。所以我认为西医的东西 该学还得学，但别把中医丢了。3、表寒既盛，里热又炽：寒战、无汗（抓独！ ）、高热、头痛，身痛，脉浮弦紧 + 烦

9、躁，胸痛，痰中带血，口渴，舌红，脉滑数。用大青龙汤： 麻黄10g,桂枝12g,炒杏仁10g,甘草5g +生石膏45g +生 姜15g、大枣4枚，解表+清里之力大增，然此方只可适用于 体壮病实之人，即用也不可过剂，一、二服后，汗出，不再 寒战，高热顿挫，便当易方，毋使过汗伤正。一般情况下， 不用于老人、虚弱人、妇女和儿童。即用，药物用量必须减 少。 无论寒闭、热闭，都要考虑到肺炎热变最速的问题。 表闭一经解除，即须密切注视病情变化，若热退 身凉，咳 减 喘平，这时只要用二陈汤或六君子汤调理数日即可告愈， 如果病邪由表入里，或表邪去而伏邪炽，那就应该急急清里 了。五、肺炎中期治法（太阳证罢，病情留

10、恋在阳明阶段） 太 阳表闭已解，热虽减而不退，或退而复炽，见咳嗽，气喘， 咯痰，口渴，舌红，舌苔黄腻，脉滑数，此为痰热结于胸肺 之中，治宜清热 涤痰，常用小陷胸汤合千金苇茎汤（炒桃 仁10g，薏苡仁30g，冬瓜仁30g，芦根60g）为基本方。高 热不退，加生石膏、知母、鸭跖草、鱼腥草、白花蛇舌草、 蒲公英、败酱草、虎杖之类。 患者胸痛 + 胃脘部疼痛拒按 + 舌红、舌苔黄厚，脉滑数有力，用小陷胸汤非常有效。瓜 蒌兼有润肠通便之功，肺与大肠为表里，腑气一通，肺热常 常随之而减。里实便秘、液干热结者，可合用调胃承气汤， 但要中病即止，毋使过剂伤正。此外，还要考虑顾护津液的 问题，邪盛之时，泻邪就是

11、最有效的扶正，但一定要掌握好 用药的分寸，不要“攻其一点，不计其余”。 六、肺炎的 变证 叶天士外感温热篇说：“伤寒多有变证”（即六 经传变，如太阳病，或传阳明，或传少阳，或传三阴） ，“温 热虽久，在一经不移”，我以为叶氏在这里说的“温热”， 并非指所有的温病，而是专指肺炎。 1. 肺炎和其它温病不 同之处在于其病位始终在肺，所以说“温热虽久，在一经不 移”。但是，以下几点需要注意： （1） 由于心 -肺同居上焦， 肺热炽盛，或误治（如病属温热而用大剂辛温解表） ，助热 劫津，极易酿成邪陷心窍，见：高热，神昏谵语，烦躁，甚 则身热如烙，肢冷如冰（热厥） ，同时并见肺热之痰咳喘憋， 脉细滑数，

12、 治宜： “清肺泻热 +清营透表”， “肺气 +心营” 两相兼顾，常用药： 生石膏、知母、黄芩、黄连、栝楼、 鱼腥草、金银花、蚤休（入气分：清肺热）大青叶、玄参、 水牛角、丹皮、赤芍、生地、丹参、竹叶（入营分：清心热） 地龙（防惊厥） 。 此方合玉女煎、清营汤并结合现代用药经 验而成。痰多加竹沥、石菖蒲；肝风内动、手足搐搦者，加 羚羊粉、僵蚕等。病情重笃者，配合吞服安宫牛黄丸，或清 开灵注射液静脉点滴。 最严重的是肺炎过程中合并心衰， 正虚邪陷，内闭 + 外脱。内闭是指病邪深锢，外脱是指正气 不支。温热学家主张用人参汤送服安宫牛黄丸，确属宝贵经 验。我最近治一位 90 岁高龄老人， 脑梗塞合并

13、肺部感染而致 心衰，前后用安宫牛黄丸二十余丸 + 野人参数两，始挽回 颓势。心阴虚衰用生脉饮，心阳虚衰用参附龙牡汤，心阴 - 心阳两衰者，章次公先生主张用全真益气汤：人参、麦冬、 五味子、熟地、附子、白术、怀牛膝，盖正气溃而欲脱，不 得不有此“留人治病”之策，然到此地步时医者已是焦头烂 额之客了。 2. 肺居上焦，胃居中焦，无论外邪入里，还是 伏热由内发外， 肺 -胃热炽都很常见。 证见咳喘胸憋 + 大热， 汗出，口渴饮冷，脉洪大，舌红；宜两清肺 -胃，常用大剂量 芦根、白花蛇舌草、鸭跖草、鱼腥草、生石膏、知母、金银 花、栝楼、连翘、金荞麦、千金苇茎汤等。 3. 肺与大肠为 表里，肺炎初起，既

14、可见肺热灼津而致大便干结，也可因肺 热逼迫肠液下泄而见腹泻。前者宜在宣透 清热药基础上加： 瓜蒌、紫菀；高热持续不退、腹胀、不大便者用调胃承气汤 通腑泻热；后者宜用葛根黄芩黄连汤，肺与大肠两清之。以 上都可以见到咳嗽，气急，但不可用通套的止咳方药，应清 泻肺热，舒畅气机，肺复宣 -肃之常则咳喘自止。 4. 若痰热 羁留不解，证见发热持续，时高时低，畏热，胸闷，心烦， 脘痞，食少，小便黄，舌红，舌苔黄白相间而腻（抓独舌！ ）， 此多为素体中虚有痰，湿热之邪与之相合，以至邪留三焦， 或过服苦寒泄热之剂凉遏而致。治宜分消上下，舒展气化， 常用三仁汤、温胆汤、栀子豉汤加减，药如：淡豆豉、栀子、 芦根

15、+ 炒杏仁；法半夏、白豆蔻、瓜蒌皮、郁金、桔梗、炒枳壳；薏苡仁、竹叶、茯苓、滑石、通草。 七、肺炎后 期治法 肺炎后期，是指高热已退，咳喘减轻，但余邪留恋， 咳嗽未已，气阴两伤。症见： 1 低热，汗出，心烦，面赤 竹叶 10 生石膏 252咳逆上气 枇杷叶 12 炒杏仁 10 法半夏 103咯痰不爽 瓜蒌 124 形体干瘦， 口渴，舌红苔少， 脉细数 麦冬 405神疲乏力 西洋参 12 粳米 20甘草 3.（抓独！） 热去羸瘦、食少、咽干，仿叶氏养胃汤法，药如：玉 竹、沙参、麦冬、莲子、桑叶、甘草、谷芽、糯稻根须、石 斛以清养肺 -胃之阴。也有热退 喘平，仅余： 1 咳嗽，咯痰 枇杷叶 122

16、呕逆不食，舌苔微腻 法半夏 10陈皮 10 茯 苓 10 甘草 3 薏苡仁 12；炒谷芽 12 炒建曲 12 生山楂 123 口不 渴，舌不红，食欲不振，神疲乏力，脉濡弱 太子参 12生白术 12 茯苓 12山药 12。八、关于肺炎新方药 近 30年来，各地涌现出一些治疗肺炎的新方药，如重庆方（虎杖、威灵仙、败酱草、鱼腥草 ），上海一方 （鱼腥草、虎杖、半枝 莲、金荞麦根、白花蛇舌草 ），上海二方 （半枝莲、鸭跖草、 金荞麦根、虎杖、百部 ），上海三方 （白毛夏枯草、鱼腥草、 半枝莲、虎杖、金荞麦根 ），北京一方 （败酱草、蒲公英、虎 杖、半枝莲 ），北京二方 （即肺炎泄热汤：大黄、玄明粉、甘

17、 草、玄参 ），北京三方 （即清肺液：大黄、黄芩、赤芍 ）等。 这 些处方，多是中西医结合学者们研制的，没有君臣佐使，也 不用辨证，大多有与抗菌素治疗的对照，证明其疗效不在抗 菌素之下，这可以称做“专病专方”“对病用方”，也可以 视之为“植物抗生素”。做学问允许有不同的思路和方法， 只要确实有效就行，有了疗效再来总结经验，上升到理论的 高度来认识也不迟。我治疗肺炎，也参考这些处方的用药， 但我的认识和实践是把这些方药纳入中医辨证论治体系来， 不拒绝， 但也不照搬， 而是使这些方药的使用合于中医之理。 对哪味药能抑菌、抗病毒，哪味药能提高免疫力，我不感兴 趣，我感兴趣的是药物在什么情况下使用有效而无弊（药 - 证）。例如肺炎初起表闭者，特别是外寒很明显者，我一般 都不用这些药，因为病情不同，也就是矛盾的性质不同，不 同的病情要有不同的处理方法。再如病虽入里，但表现为湿 热、痰热胶结，三焦气化枢机不利，治宜疏利、展放气机， 此时不宜苦寒泻热，其实这种情况下就是泻热也退不了热， 反而会产生变故。但是，病在肺 -胃之里，单纯的邪热内炽， 这些方药就大有用武之地了。何况这些药也有一些特殊之 处，例如白花蛇舌草，我用于治疗阑尾炎，单用一味6090g 水煎服，就很有效果；用 30g 泡水代茶，治疗粉刺痤疮，疗 效也不错，此药虽属苦寒之品，但饮之却不怎么苦。又如虎 杖，可清热、通便、活血、