-2018-0208原发性骨质疏松症诊疗指南-20171024-final

1、5nZF医学科学院四川省人民医院C3老年内分泌科张敏2017版原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容石 7 7 %广魚1概述I傕文、分类、流行病学） 2 骨质疏松症发病机制 3 骨质疏松症危险因素及风险评估（骨质疏松症危险因素、;骨质疏松症风险评估工具） 4 骨质疏松症临床表现、5骨质疏松症诊断及鉴别诊断（常用骨巒度及骨側fit方法,胸腰椎x线侧位影像及其骨折判定，骨转换标志物、骨质臓松症诊断、 辆疏松症觀诊斷及实验室检査）赫n; 6 骨质疏松症防治jfir催础措施、抗骨质蔬松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、.康复治疗、 骨质鑑松症防治监测、域诊密严严阿2017版原发性骨质疏松

2、症诊疗指南主要内容二 _ x T二 兀.7 J r.x* Jl . a 2 骨质疏松症发病机制 3 骨质疏松症危险因素及风险评估（骨质疏松症危险因素、;骨质疏松症风险评估工具） 4 骨质疏松症临床表现勲5骨质疏松症诊断及鉴别诊断（常用骨巒度及骨測盘方法，胸腰槪线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊斷、 辆疏松症觀诊斷及实验室检查）仔严6骨质疏松症防治（越础播施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、 骨质疏松症防治监测、做他疗）-中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017 10（5）:413-444. 一种以骨量低.骨组织郤结构 破坏,导致骨脆性増加

3、,易发 生骨折为特砒全身性骨病 J (1994 WHO)/降和骨折风险増加为特征的骨骼疾病。骨强 度反映骨密度与骨质量亍* r 孑 ML1 (2001 NIH)屮 aMedical Affairs/ OP 中华骨质蕴松和骨矿盐疾病杂志,2017 10:413444骨质疏松症分类原发性老年个质疏松症（II型）特发性骨质疏松症主要发生在青少年.病因尚未明绝经后骨质疏松症（I 一般发生在女性绝经后5和阵内杂志，2027. 10(5):413-444.骨质疏松症A比锐抽代谢的疾病 和/或药物及其他明桝？ 导致的骨质疏松5:0中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志t 2O17i 10:413414我国50岁以上人

4、群骨质疏松症患病率 女性为20.7%,男性为144%矗骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病费我国是世界上老年人口绝对数最大的国家。目前60岁以上人口已超过2.1亿（约占 总人口的155沟，65岁以上人口近1.4亿（约占总人口的10.1%）辭我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%,男性为14.4%25% 20%M15%10%5% -0%枷瀚俄国50岁以上人群）女性r r女性骨质疏松性椎体骨折的患病率50岁以上为15 %, 8Q步以上为36.6%骨质疏松性骨折（或称脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松 症的严重后果Hi骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、谶部、前臂远

5、端.肱骨近端和骨盆等。最常见的是椎 体骨折 50岁以上女性椎体骨折患病率约为15.0%, 50岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，80 岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%* r Xe 40% 35%30% -25% -20% -15% -10% -5%，女性椎体骨折50岁36,6%7 0%，骨质疏松性骨折危害巨大B是老年患者致残和致死“1主要原因之一9造成沉重的I I家庭和社会负担50% :致残发生競部骨折1年内Wi死于各种并发症W骨质疏松性骨折医疗费用Affairs/；中华骨质蕴松和骨矿盐疾病杂,2017 10(5):413-444.我国骨质疏松症整体诊疗率低10中华骨廣IB谕星矿盐站

6、MIMS牺7, 10:413444整体诊治率均较低骨折（椎体骨折和髏部十 n 接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足却4*我国骨质疏松症诊疗率在地区间、城乡间还存銅著差异骨折），骨质疏松症的 诊断率仅为2/3左右wQir Ep2017版原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容 严1 概述（定*分类、.流行病学）I 2骨质疏松症发病机制 3 骨质疏松症危险因素及风险评估（骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具） 4 骨质疏松症临床表现、5骨质疏松症诊断及鉴别诊断（常用骨密度及骨测肪法,胸腰槪线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、 初疏松症鉴别诊斷及实验室检査）“6骨质疏松症防治（基础措施

7、、抗骨质it松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、廉复治疗、 骨质观松症訪治监测、分级诊疗）jfir/T：二,tv抄 p中华骨质说林湘骨矿盐疾病杂志，.2017 12:4134141D骨质疏松症及其骨折的发生机制厂 r 10(5):413-444.IOF骨质疏松风险一分 y r .p 产yy- TV 尸w rrj亚洲人骨质疏松Rr 钟测试题“用于疾病风险初筛骨折风险预测工具(FRAX)7氏*/用于评估患者未来10年嗓部骨 折及主要骨质疏松性骨折(椎 体、前臂、憫部或肩部)的概率/用于疾病风险初筛自我筛査工具(OSTA)跌倒及其危险因素/跌倒是骨质疏松性骨折的独立 危险因素/跌

8、倒的危险因素包括环境因素 和自身因歆等更新IOF骨质疏松风险一分钟测试题15 彳机翔 Affairs/中华骨质筑松和骨矿盐疾病杂志p 2017 10：413-444.IOF骨质疏松风险一分钟测试题（续）1缩号1问题1回答7二11女士回答:是否在45岁或以前就停经？是否口不可控因素121WMgswiHh awawaa帼|帕 mwwwiimww朋. #3 k 二:-13女士回答:是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激索补充剂？是口否口a114E减强瞬爲輪*细iMh泌曲ii勰1是否日15是否经常大彊饮酒（每天饮用超过两单位的乙醇，相十于啤酒1斤葡萄酒3两或烈性 酒1两）？是否口生活方式（可控因素）

9、16i糊裁vWe E W o/ 是口否口17每天运动量少于30min?（包括做家务、走路和跑步等）是否口18 】楚脊椅馋用矗减品，図肘是否也%X?.19每天从事户外活动时间是否少于lOmin, 乂没有服用维生素D?是否口Qp Q7 cMedical Affairs/寿夢中华骨质競松和骨矿盐疾病杂志，2017. 10：413-444.亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA) 计算评估#01：:結果评定匚风险级别OSTA指数中华骨质疏松和骨於盐疾病杂志20G 10:413牛4* FRA)fT具的计H参数主要包括部分临床危险因素和股骨硕、FRAX计算依据的主要临床危险因素、骨密度 值及结果判断过饮酒乙

10、醇摄入量大于等于3单位/d为过量饮洒个单位的相当于旷1呃乙醇，相当于285ml啤酒 120ml備询酒.30ml烈性酒P 力 Qy危险因鬟1年龄模型计揉的年龄是4(T90岁审低于或超过此年龄段.按照4 0或9 0岁计算sW?E.十F 体质量填写单位是kg既往骨折史指成年期门#1M1W 禺吸烟根据患者现在是否吸烟.选择足与否渚皮嵐Mt累L .类风浸关节炎选择址与台中华骨质说松和骨矿盐疾病杂志,2017 10(5):413-444.F RAX存在的问题与局限負FRAX纳入的危险因素不全：如跌倒.糖皮质 麟严疗症相关的药物治疗的人瞅ite床上已诊 斷骨质竦松症（即骨密度T 值M 一臥5）或已发生脆性骨

11、折者， 不必再用FRAX评估脅折风险: 应及时开始治疗，需要FRAX评估风险者:具有I性骨折怙 舷*折且竇童減如密度j叫 I :（一0一25）,礪过瞰I撷林标丄0犖 要骨质疏松性骨折及甑部骨折问题） 与局限：鉴于FRAX可能低估中国人群 $的骨折凤险本指南建议 FRAX预测的髓部骨折概率23 %或任何圭要骨质疏松性 骨折概率上2 0 %时为骨质疏 松性骨折高危患者.建议给 予治疗 FRAj刽鳞H條来內耳 家性别、邓同年龄段 应有不同的干预阈值.爲篇聲豔諾严预测结*删4阳fir蘇病杂志，2017. 10(5):41344.跌倒及其危险因素沌跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素跌倒的危险因素包括环境

12、因素和自身因索等质蕴松和骨矿盐疾病杂志，2017, 10(5):413-444./环境因素叫純嶽年龄孝化、肌少症、视觉 异常感觉迟钝.執神经肌肉疾病缺乏徒动、平衡能力差. 步态号常、既往跌倒史 维生鴛D不足、营养不良 心脏疾病，体位性低血压 精神和认知疾患 药物(如安眠药、抗癫痫 药及治疗 等0 刃;Ill精神疾病药物)2017版原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容上_ F 产兀.X* JL% H 巧 f广1 概述I（敕、分类、流行病学） 2骨质疏松症发病机制I 3骨质疏松症危险因素及风险评估 目录（骨质疏松症危险因素、;骨质疏松症风险评估工具）緇骨质疏松症临床表现、5骨质疏松症诊断及鉴别诊断IT

13、（常用骨密度及骨测疑方法，胸腰棚线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨甌松症诊斷、 骨质疏松症鉴别诊斷及实验室检査）b6骨质疏松症防治uir（基础措施、抗骨质建松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、 骨质疏松症防治监测、OWMedical Affairs/ OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017. 10（5）:413-444.中纬難t蘇旃ftf饭族病杂志 2017, 10(5):41344骨质疏松症临床表现f v r” r伊m l.疼痛并可伴肌肉痉挛,甚至 * 活动受限脊柱变形椎懈齡：身高变矮、驼背等骨折瞬蜩，常见部位为椎体，髓部，前臂远端和肱骨近端心理及生活

14、质量丁 应重视和关注骨质疏松患者的觀卿2017版原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容 , *7.一 %广魚1概述I傕义、分类、流行病学） 2 骨质疏松症发病机制 3 骨质疏松症危险因素及风险评估 胃录（骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具） 4 骨质疏松症临床表现6 骨质疏松症防治（基础措施、抗骨质K松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、 骨质疏松症防治监测、分級诊疗）-中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017. 10:41344.原发性骨质疏松症诊断及鉴别诊断j r *c _, v l a v 10:413444骨质疏松诊断及鉴别诊断01常用骨密度及骨测量方法胸腰

15、椎x线侧位影像及其骨折判定iT；骨转换标志物骨质疏松症诊断中华骨质蘊松和骨矿盐疾病杂志,2017. 10：413-444.常用骨密度及骨测量方法27：骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）所含的骨量* 5*丄*V r/nMW评估绝经后妇立藹部借折的見除I因目前无诊断标准，尚不能用于轮质講总鹤诊I 断及临床药物疗效判断/杂志，202升 10:413-444.骨密度测量的临床指征符合以下任何一条，建议行骨密度测定女性6 5岁以上和男性7 0岁以上者女性6 5岁以卜和男性7 0岁以下，有二个或OSTA结果51者27 个ft质疏松 有脆性丹折史的成年人 各种原因引起的性激索水平低下的

16、成年人X线影像已有骨质疏松改变者哎竹质疏松治仏泄行疗效监测帚患有影响th弋谢疾病或使用影响骨代谢药物史者IoF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者Medical Affairs/ OP中华骨质蕴松和骨矿盐疾病杂志,2017 10(5):413-444.骨质疏松诊断及鉴别诊断骨转换标志物骨质疏松症诊断itical Affairs/ OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂出2017 10:413444靡翳I谿豔勰定骨质疏松性椎鹦器线侧位摄片的范围应分别包括胸4至腰I和胸】2椎体骨折形态类型椎体骨折程度口 *1正常楔形变形双凹变形压缩变形I度:轻度骨折,与相同或相邻的椎骨相比，椎骨前、 中、后部的高度大约下

17、降2025%葩 - 亠H度:,中度骨折与相同或相邻的椎骨相比,椎骨护逐前、中、后部的高度大约下降2540%毒M理 山度：重度骨折，与相同或相邻的椎骨相比，椎前、 拥中、后部的高度大约下降40%以上Medical Affairs/ OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017 10：413-444.骨质疏松诊断及鉴别诊断)1常用骨密度及骨测量方法胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定i層ra骨转换标志物骨质疏松症诊断1DMedical Affairs/ OP中华骨质蕴松和骨矿盐疾病杂志2017. 10:413444骨转换标志物审 V Y e *r 骨转换标志物(bone turnover markers,

18、 BTMs)是骨组织本身的代谢 (分解与合成)产物,简称骨标志物 Lo 占 o I有助于鉴别原发性I I和继发性骨质疏松IMedical Affairs/ OP中华骨质蕴松和骨矿盐疾病杂志,2017 10(5):413444.32判断骨转换类型骨标志物的测定I监测药物疗效:骨转换标志物F 厂T ”.匚骨吸收标志物骨形成标志物血清碱性磷酸酶 (alkaline phosphatase ALP) 血清骨钙素细(osteocalcin| 0C)空腹2h的尿钙/肌酹比值(ratio of urinary calcium to creatinine, UCa/Cr)血清抗酒石酸酸性磷酸酶(taftrat

19、e*resistant acidRhosphatase* TRAP) 寸 44 v w A* 严v骨形成am阳5推祥反映 骨吸收矿盐疾病杂志 2017, 10:413444血清骨特异性碱性磷酸酶 丁丫、 f *E(bone alkaline phosphatase , BALP) 血清I型原胶原&端前肽 (procollagen type I C-peptider PICP)尿毗喘咻 (urinary pyridinolinei 克r 尿脱氧毗碇麻二 (urinary deoxy pyridine 尿I型胶原交联C末端I (urinary C-terminal telopeptidFtype

20、I collagen U-CTX) 尿I型胶原交联N末端肽(urinary N-terminal telopeptide of type I collagene U-NTX)骨质疏松诊断及鉴别诊断tl常用骨密度及骨测量方法胸腰椎x线侧位影像及其骨折判定骨转换标志物骨质疏松症诊断 =1!Medical Affairs/ OP中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017 10:413444骨质疏松症诊断骨质疏松症的诊断主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折Medical Affairs/ OP中华骨质蕴松和骨矿盐疾病杂志 2017 10:41344434基于骨密度测定的诊断DXA测量的骨密度是貝肅釧

21、的骨质疏松症诊分类T 值正常T值 2 -1.0骨量减少-2.5 T- -10骨质疏松T值S2.5严重骨质疏松T值G2.5+脆性骨折值=（实测值同种族同性别正常青年人si骨密度）/同种族同性别正常青年人町癱骨密度的标准差遴对于儿童、绝经前女性和5（1岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的Z值表示 。Z-值=（骨密度测定值一同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差 *将乙值冬2.0视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量36 中华骨质说松和骨矿盐疾病杂志，2017r 10（5）:413-444.基于脆性骨折的诊断 P H * b了 =f脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即

22、发生的骨折中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,20. 10：413-444.骨质疏松症的诊断标准(符合以下三条中之一者)S轆部或椎体脆性骨折“ DXA测量的中轴骨骨密度或挠骨远端1/3骨密度的T值02.5T / r 骨密度测量符合低骨量(2.5TI神经肌肉疾病*爛痫賓卒中、脑英縮、帕金森病等4 *9厂”其他疾病.慢性代谢性酸中瓠：终末期肾病等药物糖皮质澈素、抗癲痫病、抗病毒药物等骨质疏松症检查项目43本检査项目实验室检查程度判血常规，尿常规，肝 、肾功能，血钙、磷 和碱性磷酸酶水平， 血清蛋白电泳 J .钠， mo转换标志物 瘾骨骼X线影像 r丹质疏松椎体压缩 性骨折及% % 定的首选方法m y i

23、r i不用于骨质疏松的 早期诊断反映骨骼的病理变 化,为骨质疏松症 的诊断和鉴别诊断 提供依据卅ina中华骨质蘊松和骨於盐疾病杂志 2017r 10(5):413-444.血沉 c-反应蛋孑 性腺激素、血清泌 乳素、25羟维生素D、 甲状旁腺激素、甲 状腺功能、 尿游离皮质醇或小 剂量地塞米松抑制 试验， 血气分析、尿本周 蛋白，血尿轻链 放射性核素骨扫描、 骨髓穿刺或骨活检 等检査丿UiIII2017版原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容卩 二.“ 严1概述”I（定义、分类、 2骨质勰症发病机制n; 3 骨质疏松症危险因素及风险评估（骨质疏松症危险因素、;骨质疏松症风险评估工具） 4 骨质疏松症

24、临床表现 5骨质疏松症诊断及鉴别诊断（常用骨巒度及骨测fit方法、胸腰椎x线侧位影像及其骨折判定、骨蒋换标志物 骨财松症鉴别诊断及实验室检查）44Medical Affairs/ OP中华骨质蔬松和骨矿盐疾病杂志，2017, 10:4?3414匕0uh: 201A 10(5)413-444骨质疏松症的预防W、2(H7p 10(5):413444.具有OP危险因素者防止或延缓发展为OP,避免发生第一次骨折AM已有OP或脆性骨折者避免发生骨折或再次骨折43疗%康复治疗IB台中华骨质蘊松和骨矿盐疾病杂志，2017. 10:413444基础措施一一调整生活方式 10:413牛4基础措施骨健康基本补充剂

25、鐵骨健康基本补充剂为钙剂和维生素DWt 1塞鍍昨蠶3郴膳食钙和维生素的参考摄入量也生索Dite维生索D觥艺年龄段元素钙参考摄入量(ing/d)成人800$50岁1000气2004年龄段维生素D推荐摄入量(IU/d)年龄段维生素D推荐摄入量(IU/d)成人 4000 aII我国居民每日膳食约摄入元素钙400 mg,故尚需补充元素钙约500600 mg/ d /尸“厂 / 厂 丁 # V”600W 265岁汙质疏松防治001200引自中国居民膳食营养素参考摄入疑速査手册，中国标准出版社，2014 % “ “a b * # f 了. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017 10:413牛4射 201

26、7二0(5)$13-444.抗骨质疏松症药物治疗的适应证 . 1 V 1 . g g g抗骨质疏松症药物治疗适应证/发生椎体脆性骨折（临床或无症状）或髏部脆性骨折者 r曙DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全懺部或桃骨远端1/3） T值2.5,无论是否有过骨/骨量低下者（骨密度:25 10:413444防治骨质疏松症主要药物50骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制药物中药诊:甲状旁腺激素类 似物双麟酸盐 . . #0 10:41344411药物降低椎体 骨折风险降低非椎体 骨折风险降低噩部 骨折风险為仑麟酸钠VV哇来麟酸VV利塞麟酸钠VVVRANKLJJ 制剂4盛4抗骨质疏松症药物循证医学证据t r t寸

27、耳 *Black DM et al J din Endocrinol Metab 2000;85(11):4118-4124.Black DM, et al、N Engl J Med. 2007;3561809-1822.1附凰舲 AfMh/o4 Engl J Med. 1992；326:357362中华骨质竦松和骨矿盐疾病杂志八2017 110:413444 0HAStmi健耐i腕吠近端股骨颈骨折患者治疗的物: 瞠来麟酸5 mg年一次静脉输注在骨质疏松治疗中多国指南推荐双麟酸盐为一线治疗2012法国HAS（法国国家 卫生管理尸1jOSHK2015中国骨质疏松性骨折 . 诊疗指南52013香港OSHK（香港骨质 /疏松学会户|2014加拿大SOGC伽拿大 妇产科甦协会尸I嗤来瞬酸可减少椎体、3離体及鵰部冒折, 推荐其为治疗绝经后骨质疏松的一线药物推荐阿仑躺酸、利塞腐酸、戦瞬酸为治疗绝经后骨质疏松及减少椎休、非椎休及韻部骨折的物囲睪骨质疏松患者一优选药物有双瞒酸盐（如口服阿仑隣酸盐、利塞隣酸盐或静脉给药瞠来麟酸等）C1II芻做册*沁371*9* 卄与2016美国AACE(美国临床 内分泌医师学会卩 fl. AACE/ACE Postmenopausal Osteoporosis CPGt