COPD的肺康复治疗

1、- COPD的肺康复治疗 章节 1.肺康复 2.肺康复的目的 3.COPD康复治疗的原理 4.肺康复的评价工具 5.肺康复的运动处方 6.训练面临的实际问题 7.康复的其他辅助治疗 8.总结 COPD的肺康复治疗 肺康复 肺康复被定义为： “由多服务团体来完成针对肺疾病的患者和他们的家庭， 通常由一个综合专家团队来决定治疗方案，目的是使患者具有最大的个 体独立性和社会功能适应性。” （National Institutes of Health 1994） COPD的肺康复治疗 肺康复的目的 减少呼吸困难症状 增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌） 增加运动能力 改善日常功能，确保锻炼长期进行

2、缓解恐惧和焦虑，改善生活质量 增加肺部疾病知识，加强自我管理 COPD的肺康复治疗 COPD康复治疗的原理 COPD患者存在的问题： COPD最主要的症状之一是呼吸困难； COPD患者有明显的日常生活受限和运动耐量降低； COPD患者存在肌无力和肌疲劳； COPD患者外周肌肉功能障碍。 如何制定正确的策略来最大限度的改善患者生理功能 和加强周围肌肉力量是非常重要的。 COPD的肺康复治疗 肺康复评价工具 评价工具的选择的原则为：结果的判断具有有效性、 真实性和敏感性。 一、运动耐量和肌肉功能评价 二、周围肌力量和耐力 三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评 价 COPD的肺康复治疗 一

3、、运动耐量和肌肉功能评价 运动耐量评价的目的：评价危险度、最初功能丧失情 况，设定训练强度目标，康复获益评价，激励患者继 续康复训练。 （一）、6分钟步行试验 （二）、往返步行试验 COPD的肺康复治疗 （一）、6分钟步行试验 6分钟步行试验目前被广泛用于肺康复评价，它非常 简单，测定6分钟步行的距离，试验对象在第三分钟 时氧耗量明显增加然后处于一个平台。 1、优点：与传统疾病严重程度指标肺活量相比，6分 钟步行距离预测重症COPD患者的死亡率更准确。而 且，它能反应患者的功能状况，与日常活动时间有很 好的相关性，尤其是在那些运动能力减退的患者中更 加突出。 2、局限性：结果取决于对患者的激励

4、程度，对练习效 果敏感，缺乏标准的检测过程。 COPD的肺康复治疗 6分钟步行试验具有显著改变，但仍需对其临床意义 作出解释。“多大算大？”临床上阈值的确定是指某 一水平上，患者感受到症状改善或恶化。Redelmeier （1997）证实6分钟步行距离的临床阈值是给予干预后， 改变高于或低于54米。COPD患者康复试验虽然在其 他方面达到了重要的临床改善水平，但很多患者在这 个阈值时出现气短。肺康复试验后6分钟步行距离的 改善情况不同很大程度上是由于持续时间、训练频率、 训练地点和训练方式不同造成的。 COPD的肺康复治疗 （二）、往返步行试验 往返步行试验是一个对刺激不敏感的临床步行试验，

5、这种递增的试验要求步调均匀，她更加标准化，不包 括患者静止时的情况，与最大氧耗量无关。 往返试验证实了与其他运动耐量测定法相同的效力， 只需要一次步行实践，但反复测定更可靠。 往返步行试验是重症COPD患者康复训练后改变的敏 感测定指标，已被确认在老年COPD患者中应用。 COPD的肺康复治疗 往返步行试验和6分钟步行试验的比较 往返步行试验 标准化 容易从结果中推测VO2max 外部节奏 需要一次步行实践 最大测试 要求磁带盒录音机 没有临床阈值 6分钟步行试验 部分标准化 和VO2max较弱的相关 与患者动机敏感 建议一次步行实践 亚极量时间测试 无设备要求 有确定的临床阈值 COPD的肺

6、康复治疗 肺康复训练后，用耐力往返步行距离测定康复训练的 反应比6分钟步行试验更敏感，但具体选择哪种方法 更多取决于个人计划、资源和评估人的个人喜好。 COPD的肺康复治疗 二、周围肌力量和耐力 与最大和次大运动能力评价相比，周围肌力量和耐力 很少被关注，原因是因为需要昂贵并且复杂的设备。 当评价康复后肌肉功能需要应用这些不能得到的设备 时，周围肌肉力量和耐力的测定逐渐成为新的评价方 法。 （一）、肌肉力量 （二）、肌肉耐量 COPD的肺康复治疗 （一）、肌肉力量 电刺激通过确保最大程度激活肌肉来避免其他刺激依 赖技术带来的意志异性，但其方法学复杂不能再每天 的实践中应用。 在临床实践中，通常

7、用最大随意收缩情况来评价肌肉 力量，采用不同类型的测力计容易获得。如果给予足 够的标准化和鼓励，用这些测量方法对训练前后个体 作出临床评价是恰当的。用简单的手柄测定握力对于 评价上肢肌力是有用的，重复的最大试验是通过关节 活动或代偿机制来举重物并逐步增加负荷直到不能再 移动物体为止。这个试验可以用任意的重物进行，也 可在功能健身房进行。 COPD的肺康复治疗 （二）、肌肉耐量 经典的肌肉耐量测定是试验对象反复规律运动对抗等 同于最大力量的百分比重量，当不能再进行这个重复 动作时，试验终止，耐力试验结果（重复次数）是主 要结局指标。另一个耐量指数是单位时间内总做功量。 为了激发四肢肌疲乏测定机械

8、输出，评价肌肉耐量时 也可以用外源电刺激。康复治疗的核心目的是改善肌 肉功能（尤其是四头肌），评价肌肉力量和耐量也应 该作为康复计划的重要部分。 COPD的肺康复治疗 三、日常生活活动，健康相关生 活质量和呼吸困难评价 （一）、日常生活活动 （二）、健康相关生活质量 （三）、呼吸困难 COPD的肺康复治疗 （一）、日常生活活动 增加每日日常活动是康复计划的主要目的，近年关于 COPD患者肺康复改善日常生活活动的研究非常少， 然而主观和客观的评价工具却发展迅速。 1、主观工具（问卷和评分表） 2、客观工具（运动感受器） COPD的肺康复治疗 1、主观工具 Lareau（1994）建立了含70条项

9、目的日常生活量表， 用作肺康复后的结果评价。这个量表后来被简化成40 条，Trappenburg（2005）用这个量表作为评价工具， 显示3个月的肺康复训练后功能状态有显著性改善。 伦敦胸科日常生活量表共15条可以反映COPD患者的情 况改善。 肺康复训练后ADL中呼吸困难指标有明显改善；ADL 的项目变化与运动耐量变化具有相关性；其他研究也 显示肺康复后ADL中的自我主诉有改善。 COPD的肺康复治疗 通过主观评述作出的ADL的改善可以为肺康复对个人 日常生活获益提供一个有用及可见的测量指标。然而， 上述的ADL量表不能量化日常活动的数量和强度，换 句话说，这些量表评价患者呼吸困难是否减轻，

10、社会 独立性是否增强，每日活动是否增加，但对评价患者 的活动量不能做出定量评价。主观方法对COPD患者 生理活动的强度和数量的评价是不准确的。这个原因 在于量表对每日生活活动的量化取决于患者认知功能、 年龄、生活习惯、准确的理解力和记忆力以及量表的 设计情况。 COPD的肺康复治疗 2、客观工具 现在越来越多关注包括COPD在内的不同人群每日体 力活动的客观监测，运动感受器是一种用于监测身体 活动的设备，它可以客观的量化一段时间内每日体力 活动。目前有不同类型的运动感受器：计步器（评价 步行数和一定距离内步行消耗的能量），加速器（技 术上更先进，可以测定活动的数量和强度）。一些加 速器也被称为

11、活动检测器，可以检测到不同生理活动 和结局。 COPD的肺康复治疗 与ADL主观评价相反，客观量化肺康复训练后每日体 力活动的改善会产生一些有冲突的结果。两项研究显 示持续3周和8周的训练通过运动感受器监测后，发现 获益不明显。现在不明确这种让人失望的结果是由于 患者确实对训练计划无反应还是由于方法学评价存在 问题；另外两个研究显示7周和8周训练后患者有显著 改善。研究人群和训练计划的不同也许可以解释这些 结果存在的冲突。但目前还不可鞥证实哪些患者康复 治疗后体力活动改善更好，哪些诱导逐日体力活动改 善的计划更有效，这个方面需要作进一步的探讨。 COPD的肺康复治疗 （二）、健康相关生活质量

12、生活质量广义上的定义是直接或间接影响生活质量的 所有因素。这些因素包括经济状况、居住情况、职业 和社会支持。健康生活质量评价工具盒疾病特异性量 表是不同的，它可以是单个症状条目如呼吸困难，也 可以是多个条目，可以用于任何疾病的非专属评价。 这种非专属评价问卷最初用于测定健康人群，并不用 于测定治疗效果，在比较不同患者人群时是有效的。 COPD的肺康复治疗 （三）、呼吸困难 反复进行的康复治疗试验已经用有效的指标提示了呼 吸困难的改善，Meta分析认为训练可以明显减轻呼吸 困难。呼吸困难可以用多种方法和评分制来确定，如 呼吸困难基础和变化指数，医学研究委员会的呼吸困 难评分。 COPD的肺康复治

13、疗 肺康复的运动处方 运动训练被认为是肺康复计划的基石。虽然锻炼计划 将根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整同时需 要考虑其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不 同情况，但调整原则与健康个体是相同的。在大量的 有力证据支持下，慢性呼吸道疾病患者可以从运动训 练中获益被广泛接受。训练效果取决于不同的因素： 一、训练持续时间和频率 二、训练强度和方式 三、干预方式。 COPD的肺康复治疗 COPD肺康复训练指南 训练计划1224周，每周至少监测2次，训练持续时间 越长，长期效应越好； 监测期间，鼓励患者进行独立锻炼； 2030分钟的高强度耐力训练（步行、单车）可取得 更大的生理性获益。60%8

14、0%峰值功率的强度为有效 训练目标。然而，低强度训练对不能达到此强度目标 的症状性重症患者同样有效； 为了使更严重患者能承受更高一些强度的训练，间歇 性训练（短时间高强度加上间歇休息期）是耐力训练 的另一种选择方式，但每次总训练时间应保持在 2030分钟； COPD的肺康复治疗 COPD肺康复训练指南 训练负荷的增加应建立在患者能耐受的基础上（可以 用症状评分来衡量）； 大多数患者都有进行力量训练的指针，尤其是对重度 肌肉无力的患者。训练可以进行24次，重复612周期， 训练强度在峰值功率的50%85%中变动； 推荐耐力训练和力量训练相结合； 上肢和下肢训练都应进行。 COPD的肺康复治疗 训

15、练面临的实际问题 一、训练场所 最合适的肺康复场所应该根据患者的需求来决定，中 度至重度COPD和运动性低氧血症患者应该在专科中 心进行评估和训练锻炼，观察运动需氧量和给予密切 地监护。然而，轻度至中度疾病患者可以在家或社区 做各种训练，物理治疗师仅仅给予一些初级的监测就 可以了。 COPD的肺康复治疗 训练面临的实际问题 二、时机选择 出院后早期康复训练时安全的； 出院后3个月仅仅进行常规的治疗，运动耐量不会改善 （甚至会轻度下降），提示如果不进行康复锻炼，随 着时间的推移，患者病情不是改善而是恶化。 COPD的肺康复治疗 训练面临的实际问题 三、设备 设备类型选择主要取决于训练类型和当地的

16、财政资源。 设备可以很简单，如爬楼梯、哑铃或举重，进行有氧 活动的空间。如果以耐力训练为主要目的，则需要踏 车计力计和跑步器。为了取得长时间的获益，训练结 束后，患者也必须能够继续有效的运动锻炼。 COPD的肺康复治疗 训练面临的实际问题 四、改变对运动和呼吸困难的态度 恐惧和焦虑情绪影响呼吸模式。很多患者认为锻炼会 加重呼吸困难，必须改变他们对肺康复的根本意识， 即锻炼是有益的。在治疗过程中，治疗师应该帮助患 者更新观念，用正面观点代替负面观点，教育患者认 识到，出现气短是锻炼起效的表现，对健康是有益而 非有害，这种观点有助于增强训练效果。 COPD的肺康复治疗 康复的其他辅助治疗 呼吸控制

17、：放松肩部和胸上份，用胸下份轻柔的呼吸， 保持自然呼吸频率和正常的潮气量，不进行强迫性呼 吸。 缩唇呼吸是通过半开的嘴唇进行适当的主动呼吸，呼 气压大约5cmH2O。 缩唇呼吸与潮式呼吸相比，最大步行试验后的呼吸频 率显著降低，呼吸恢复更加迅速。 腹式呼吸要求患者吸气时腹壁向前运动，双肋部下移。 腹式呼吸时，患者有意识改变呼吸模式，增加腹部运 动，改善血气，增加潮气量，降低呼吸频率。 COPD的肺康复治疗 日常生活活动的特殊训练 针对日常生活活动的特殊训练主要指进行节省能量的 技巧训练使每天生活中最常见的活动或运动实现最优 化，物理治疗师和职业治疗师可以教会患者有何种方 式进行他们每天的活动可

18、以减轻呼吸困难和乏力，从 而恢复他们最大的功能和独立性。 COPD的肺康复治疗 总结 康复对大多数患者有效，但必须提供足够的运动强度 和持续时间。对一些较重的患者可能需要提供时间更 长的训练或特殊的辅助方法才能取得有意义的临床效 果。目前没有证据支持重度或极重度肺功能受损患者， 老年患者和高碳酸血症患者不能做康复治疗。运动耐 量没有改善也不能认为整个肺康复计划不成功，因为 患者可能有其他重要预后结局的改善。另外，轻度 COPD患者应该鼓励早期接受康复治疗，因为生活方 式和行为改善有可能对疾病进展造成巨大影响。 COPD的肺康复治疗 健康相关的生活质量在康复治疗后12个月仍有持续改 善，但运动耐量的改善看起来持续时间更长。 Wijkstra（1995）证实为期2个月的家庭项目加上以后 每月的家庭物理治疗，健康生活评价效果改善可以持 续到18个月。Ries（1995）的研究是目前最大的随访研 究之一，结果显示，8周的康复训练加上每月的后续治 疗坚持1年，随访6年后，运动耐量、呼吸困难和日常 活动的改善部分可以持续1年，但这种作用会逐步下降。 自我感受和呼吸困难的改善可多持续数月。虽然推荐 定期监护下进行运动训练，但由于文献结果有冲突， 目前没有明确的结论说明哪种是理想化的随访计划。 COPD的肺康复治疗 肺康复