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文档简介
1、天一商道顾客健康档案表一、基本信息姓名:性别: 年龄: 生日:职业:身高: 体重:确诊时间:腰围:腹围胸围 住址:联系电话:目前用药及用量曾经用药及用量12341234所患 疾病口高血压口冠心病口糖尿病口脑梗死口老年痴呆口帕金森口脑血栓 口癌症口肥胖口脑出血口心肌梗死口心肌缺血口高血脂口骨质增生 口风湿口关节炎口静脉曲张口胆结石匚哮喘口肾病口慢性支气管炎 口消化性溃疡口胃炎口结肠炎口坐骨神经痛口肩周炎口肝病口前列 腺炎口前列腺增生口泌尿系疾病口颈椎病口腰椎间盘突出症口膝关 节病口其他身体 症状头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、 疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力
2、下降、视力模糊、失 明、浮月中、易感冒、体重卜降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、饮食 情况运 动 情 况血压血 糖血栓 检测危险提示健康 评估生机饮食 力杀先a套餐 建议 指导调理效果 评估口好通过何种渠道知道本店?亲友介绍口宣传单页口 其他口、目前身体的表现症状:1、客户自述:2、家族史:高血压(是,否);冠心病(是,否);糖尿病(是,否);脑血管病(是,否);其他:3、过敏史:药物过敏:(是,否);食物过敏(是,否)4、烟酒史:抽烟(是,否);饮酒(是,否)5、既往病史: 高血压(是,否);冠心病(是,否);糖尿病(是,否);脑血 管病(是,否)其他:6、服用药物: 降压药(是,否);心血管病药物(是,否);降糖药(是,否); 抗凝药等(是,否);7、其他:三、调理需求:登记人:顾客签名:温馨提示:本表综合收集您过去和现在的健康信息,是养生指导师 为您量身定制养生方案的重要参考依据,请您务必认真逐项 填写,确保准确。否则,会影响您的健康和体质评估结果和 养生指导方案。我们会妥善
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