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文档简介

危险工作安全同意书填表日期：年月日编号：填表部门工作承办部门填表人兹同意在（地点或设备）于日时分从事以下工作：但须先办妥下列事项： 应封闭管路口防护面具口开关已下锁口防护衣 已排除气（液）体口安全帽 通风口安全眼镜、面罩口安全带口应置警告牌 胶鞋口检修前准备工作已妥善可爆气体测定结果 有毒气体测定结果灭火器材数量 已派看守人员执行部门：主管：安全卫生管理人员 特别注意事项：劳工安全卫生管理部门：说明1 .施工人员须随时携带本同意书，以便查核。2 .本同意书核定之施工时间不得超过24小时。3 .若24小时内不能完工，应按日重新申请。4.施工人员若发现情况有变化，应立即通知安全卫生管理师复查。注本表一式三联，送劳工安全管理部门审批后， 分别交存劳工安全管理部门、 工作承担部门、填表部门。

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