内科学教学课件：糖尿病

1、糖糖 尿尿 病病 Diabetes Mellitus 患病率 (%) 诊断标准诊断标准 兰州会议标准兰州会议标准 WHO 1985 WHO 1985 WHO 1999 WHO 1999 调查规模调查规模30万万21万万4.3万万10万万4.6万万 年龄范围年龄范围全人群全人群25-64岁岁20-74岁岁18岁岁20岁岁 患病率患病率0.67% 2.28% 3.12% 城市城市4.5% 农村农村1.8% 9.7% 男性男性 10.6% 女性女性 8.8% 中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率不断增长不断增长 Diabetes Atlas, Fourth edition International D

2、iabetes Federation, 2009; 中华医学会糖尿病学分会. 中华内分泌代谢杂志 2008; 24: 2a:1-22. Yang WY, et al. N Engl J Med 2010; 362:1090-1101.; 2010中国2型糖尿病治疗指南:p12, downloaded from /x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdf n与非糖尿病人群相比，糖尿病人群所有原因的死 亡增加1.5-2.7倍 n心血管病的死亡增加1.5-4.5倍 n失明高10倍 n下肢坏疽及截肢高20倍 n糖尿病肾病是致死性肾病

3、的第一或第二位原因 1.1.了解本病的基本概念和糖尿病分型了解本病的基本概念和糖尿病分型 2.2.掌握本病的临床表现和常见并发症掌握本病的临床表现和常见并发症 3.3.掌握本病的诊断线索、诊断方法和诊断标准掌握本病的诊断线索、诊断方法和诊断标准 4.4.掌握本病的综合治疗原则掌握本病的综合治疗原则 5.5.熟悉口服降糖药的分类、作用机理和副作用，熟悉口服降糖药的分类、作用机理和副作用， 胰岛素的使用原则胰岛素的使用原则 6.6.熟悉糖尿病酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则熟悉糖尿病酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则 教学目的要求教学目的要求 男性，男性，52岁岁 因因“ 反复皮肤疮疖反复皮肤疮疖1年余

4、，背部红肿年余，背部红肿5天天”入院。入院。 患者自患者自1年多前起反复出现皮肤疮疖，多在前胸、上背部年多前起反复出现皮肤疮疖，多在前胸、上背部 。5天前背部疮疖增大，伴红肿、疼痛，发热，体温天前背部疮疖增大，伴红肿、疼痛，发热，体温38-39oC ，自行涂抹药膏未见好转。，自行涂抹药膏未见好转。 此次就诊查空腹静脉血糖此次就诊查空腹静脉血糖11.5 mmol/L 病病 例例 糖尿病糖尿病 p 概况概况 p 分型分型 p 病因与发病机制病因与发病机制 p 临床表现与并发症临床表现与并发症* * p 实验室检查实验室检查 p 诊断诊断* * p 治疗治疗* * p 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中

5、毒* * 概概 述述 正常血糖调节正常血糖调节 潘长玉主译，Joslin 糖尿病学，2007，149-150 肝脏 糖原合成 葡萄糖 葡萄糖转运蛋白 葡萄糖 葡萄糖激酶 G-6-P 代谢 信号 ATP ADP K+ATP 去极化 钙内流 胰岛素分泌 分泌颗粒 钙内流 肌肉组织 葡萄糖摄取利用 正常细胞 胰岛素 葡萄糖 胰岛素受体 一个正常细胞中含有约20000个受体位点 分型（分型（WHO,1999） 1 1型糖尿病病因和发病机理型糖尿病病因和发病机理 绝大多数绝大多数T1DMT1DM是自身是自身免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据 p遗传因素遗传因素 p环境因

6、素环境因素 p免疫损伤免疫损伤 2 2型糖尿病病因和发病机理型糖尿病病因和发病机理 p 复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果 p 胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和细胞功能缺陷是细胞功能缺陷是2 2型糖尿病发病两大要素型糖尿病发病两大要素 p 葡萄糖毒性（葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（）和脂毒性（lipotoxicity） 进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞功能细胞功能 p 胰岛胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1-1（GLP-1GLP-1） l多基因遗传易感性多基因遗传易感性 l环

7、境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、环境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、 应激、化学毒物等应激、化学毒物等 l中心性肥胖与胰岛素抵抗和中心性肥胖与胰岛素抵抗和T2DMT2DM的发生密切相关的发生密切相关 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者肠促胰素肠促胰素效应减弱效应减弱 2型糖尿病患者 n=14 正常人 n=8 静脉注射葡萄糖 口服葡萄糖 Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52. *与口服后的相应值相比p.05 0 20 40 60 80 胰岛素 (mU/L) 0306090120150180 时间 (min)

8、 * * * * * * * 0 20 40 60 80 0306090120150180 时间 (min) * * * 胰岛素 (mU/L) GLP-1 GIP 2 2型糖尿病病因和发病机理型糖尿病病因和发病机理 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症 但但糖耐量正常糖耐量正常 胰岛素抵抗和胰岛素水平降胰岛素抵抗和胰岛素水平降 低伴低伴糖耐量减低糖耐量减低 2型糖尿病型糖尿病 细胞功能缺陷细胞功能缺陷 自然史自然史 临床表现临床表现 * * （一）基本临床表现（一）基本临床表现 l代谢紊乱症状群代谢紊乱症状群 l并发症和（或）伴发病并发症和（或）伴发病 l许多

9、患者无特异症状，多因围手术期、体检或因各许多患者无特异症状，多因围手术期、体检或因各 种疾病就诊时发现种疾病就诊时发现 ( (一）基本临床表现一）基本临床表现 * * 并发症并发症/ /伴发病伴发病 l急性严重代谢紊乱：急性严重代谢紊乱： l感染性并发症：感染性并发症： l慢性并发症慢性并发症/ /伴发病：伴发病： 皮肤化脓性及真菌感染：疖、痈、癣皮肤化脓性及真菌感染：疖、痈、癣 真菌性阴道炎和巴氏腺炎真菌性阴道炎和巴氏腺炎 肺结核肺结核 泌尿系感染泌尿系感染 DKA、高血糖高渗状态、高血糖高渗状态 大血管病变大血管病变 微血管病变微血管病变 神经系统并发症神经系统并发症 糖尿病足糖尿病足 其

10、他其他 心血管病变心血管病变 心血管疾病增长 24 倍 与65%75%糖尿病死亡有关 中风中风 中风危险性增加24倍 非创伤性下肢截肢的 主要原因（60%） 下肢血管病变下肢血管病变 成年人中新发 失明的主要原因 神经病变神经病变 导致非创伤性下肢截 肢手术的首要原因 终末期肾病的主要 原因 肾脏病变肾脏病变 视网膜病变视网膜病变 微血管病变微血管病变 （管腔直径500um） (动脉粥样硬化为主） 患病率高患病率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高 医药费高医药费高 糖尿病糖尿病 足足 糖尿病的危害糖尿病的危害 患病率高患病率高 发病早发病早 进展快进展快 糖尿病肾病糖尿病肾病 l是是T1D

11、MT1DM主要死因；在主要死因；在T2DMT2DM，严重性仅次于心，严重性仅次于心/ /脑血管病脑血管病 l病理类型：病理类型： l肾损害的发生、发展分五期肾损害的发生、发展分五期 结节性肾小球硬化型结节性肾小球硬化型高度特异性高度特异性 弥漫性肾小球硬化型弥漫性肾小球硬化型最常见最常见 渗出性病变渗出性病变 ( (一）基本临床表现一）基本临床表现 * * 糖尿病肾损害发生发展分期糖尿病肾损害发生发展分期 分期分期特征特征 期期糖尿病初期糖尿病初期无症状，肾体积无症状，肾体积，GFR 期期有病变无症状有病变无症状基底膜增厚，基底膜增厚，UAER间歇性间歇性，GFR 期期早期肾病早期肾病微量蛋白

12、尿微量蛋白尿(UAER 20200ug/min ）, , GFR /N，高血压，高血压 期期临床肾病临床肾病 显性蛋白尿显性蛋白尿(UAER 200g/min) )尿蛋白尿蛋白 0.5g/24h，GFR，Cr 正常，正常， 高血压，水肿高血压，水肿 期期尿毒症尿毒症GFR， Cr， 高血压，高血压， 水肿水肿 ( (一）基本临床表现一）基本临床表现 * * 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 l病程病程1010年，失明的主因之一年，失明的主因之一 l常伴有糖尿病肾病及神经病变常伴有糖尿病肾病及神经病变 l分为六期分为六期散瞳眼底检查，眼底荧光造影散瞳眼底检查，眼底荧光造影 I I期为背景性期为背

13、景性 期为增殖性期为增殖性 I期：期：微血管瘤微血管瘤、小出血点；、小出血点； 期：出现硬性渗出；期：出现硬性渗出； 期：出现棉絮状软性渗出。期：出现棉絮状软性渗出。 期：期：新生血管新生血管形成、玻璃体积血；形成、玻璃体积血； V期：纤维血管增殖、玻璃体机化；期：纤维血管增殖、玻璃体机化； 期：牵拉性视网膜脱离、失明。期：牵拉性视网膜脱离、失明。 ( (一）基本临床表现一）基本临床表现 * * NPDR I期期 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 NPDR II期期 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 PDR IV期期 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 PDR

14、V期期 神经系统并发症神经系统并发症/ /伴发病伴发病 l中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症 l周围神经病变周围神经病变最常见，下肢较严重最常见，下肢较严重 l自主神经病变自主神经病变累及多系统功能累及多系统功能 急性并发症所致神志改变严重DKA、高血糖高渗状态、低血糖症 缺血性脑卒中 脑老化、老年性痴呆等 对称性肢端疼痛、麻木、感觉异常，可有运动神经受累 瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫、腹泻/便秘、直立性低血压、 持续心动过速、尿失禁、潴留、阳痿 ( (一）基本临床表现一）基本临床表现 * * 糖尿病足糖尿病足 l与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关与下肢远端神经异常和不

15、同程度的周围血管病变相关的足部（踝关 节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏 l危害性大，是截肢、致残主要原因危害性大，是截肢、致残主要原因 足溃疡和截肢 ( (一）基本临床表现一）基本临床表现 * * 1. 大血管病变大血管病变 2. 微血管病变微血管病变 3. 神经系统并发症神经系统并发症 4. 糖尿病足糖尿病足 5. 其他其他 糖尿病慢性并发症总结糖尿病慢性并发症总结 定期筛查，早期发现，早期治疗定期筛查，早期发现，早期治疗 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 中枢神经系统中枢

16、神经系统 周围神经病变周围神经病变 自主神经病变自主神经病变 冠心病、脑血管病、肾动冠心病、脑血管病、肾动 脉硬化、肢体动脉硬化脉硬化、肢体动脉硬化 l 多起病较年轻多起病较年轻 l 起病急，三多一少等症状明显；多消瘦起病急，三多一少等症状明显；多消瘦 l 酮症酸中毒倾向酮症酸中毒倾向 l 胰岛素胰岛素：胰岛素分泌曲线低平胰岛素分泌曲线低平 l 终身胰岛素治疗终身胰岛素治疗 1 1型糖尿病型糖尿病 特殊类型：特殊类型： 成人隐匿性自身免疫糖尿病成人隐匿性自身免疫糖尿病 （latent autoimmune diabetes in adult ） （二）常见类型糖尿病的临床特点（二）常见类型糖尿

17、病的临床特点 2 2型糖尿病型糖尿病 （二）常见类型糖尿病的临床特点（二）常见类型糖尿病的临床特点 l 可发生在任何年龄，可发生在任何年龄，多多4040岁岁 l 起病缓慢，多无症状；起病缓慢，多无症状；常因并发症就诊或体检发现常因并发症就诊或体检发现 l 可发生可发生DKADKA，但无自发倾向，但无自发倾向 l 常有家族史，多肥胖，常合并代谢常有家族史，多肥胖，常合并代谢综合症综合症 l 胰岛素相对缺乏胰岛素相对缺乏( (分泌高峰延迟分泌高峰延迟 )，胰岛素抵抗，胰岛素抵抗 l 早期不需胰岛素治疗早期不需胰岛素治疗 （二）常见类型糖尿病的临床特点（二）常见类型糖尿病的临床特点 l妊娠中妊娠中发

18、现的糖尿病及糖耐量异常发现的糖尿病及糖耐量异常 l不包括妊娠前已知的糖尿病不包括妊娠前已知的糖尿病糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 l需胰岛素治疗需胰岛素治疗 l产后产后6-126-12周复查周复查OGTT,OGTT,重新确定诊断及分型重新确定诊断及分型 l长期随访长期随访 妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM） 实验室检查实验室检查 p糖代谢严重程度糖代谢严重程度/ /控制程度检查控制程度检查 p胰岛胰岛细胞功能检查细胞功能检查 p并发症的检查并发症的检查 p有关病因和发病机制的检查有关病因和发病机制的检查 l尿常规尿常规尿糖阳性是诊断的重要线索，尿糖阳性是诊断的重要线索，肾糖阈肾糖阈 l血糖血

19、糖/OGTT/OGTT血糖升高血糖升高诊断主要依据，瞬间值诊断主要依据，瞬间值, ,诊断时用静脉血诊断时用静脉血 l糖化血红蛋白糖化血红蛋白HbA1c2HbA1c23 3月的总血糖水平月的总血糖水平 l果糖胺果糖胺223 3周的总血糖水平周的总血糖水平 糖代谢严重程度糖代谢严重程度/ /控制程度检查控制程度检查 血糖控制的主要指标：血糖控制的主要指标：血糖血糖+ + 诊断的主要指标：诊断的主要指标：血糖血糖 / OGTT/ OGTT 实验室检查实验室检查 OGTT (oral glucose tolerance test) 口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验 空腹空腹8 10h，75g无水葡

20、萄糖无水葡萄糖/ / 82.5g一份子水葡萄糖，溶于一份子水葡萄糖，溶于 250300ml 水中，水中，510min内饮完，空腹及开始饮糖水后内饮完，空腹及开始饮糖水后2h测测 静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖 注意事项注意事项 服第一口糖水计时，服糖后2h取血 试验过程中不喝饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 试验前3日每日碳水化合物摄入量150克 试验前停用药物如避孕药、利尿剂3-7天 实验室检查实验室检查 l尿常规尿常规尿糖阳性是诊断的重要线索，尿糖阳性是诊断的重要线索，肾糖阈肾糖阈 l血糖血糖/OGTT/OGTT血糖升高血糖升高诊断主要依据，瞬间值诊断主要依据，瞬间值, ,诊断时用静脉血

21、诊断时用静脉血 l糖化血红蛋白糖化血红蛋白HbA1c2HbA1c23 3月的总血糖水平月的总血糖水平 l果糖胺果糖胺223 3周的总血糖水平周的总血糖水平 糖代谢严重程度糖代谢严重程度/ /控制程度检查控制程度检查 血糖控制的主要指标：血糖控制的主要指标：血糖血糖+ + 诊断的主要指标：诊断的主要指标：血糖血糖 / OGTT/ OGTT 实验室检查实验室检查 l血胰岛素释放试验血胰岛素释放试验受血清中胰岛素抗体和外源性受血清中胰岛素抗体和外源性 胰岛素干扰胰岛素干扰 lC肽释放试验肽释放试验不受血清中的胰岛素抗体和外源性不受血清中的胰岛素抗体和外源性 胰岛素影响，胰岛素影响，反映反映细胞储备功

22、能细胞储备功能 l其他其他 胰岛胰岛细胞功能检查：细胞功能检查： 实验室检查实验室检查 l常规生化检查（血糖、血脂、肝肾功能等）常规生化检查（血糖、血脂、肝肾功能等） l急性并发症急性并发症血糖、酮体、电解质、血气分析、尿检血糖、酮体、电解质、血气分析、尿检 l慢性并发症慢性并发症心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经 系统等系统等 并发症的检查并发症的检查 实验室检查实验室检查 l抗体检测：抗体检测：GADGAD、IAAIAA、ICAICA、IA-2IA-2、ZnT8AZnT8A l胰岛素敏感性检测胰岛素敏感性检测 l基因分析基因分析 有关病因和发病机制的检查有

23、关病因和发病机制的检查 实验室检查实验室检查 糖尿病诊断糖尿病诊断 n血糖异常升高血糖异常升高为标准，新观点：为标准，新观点：GHbA1cGHbA1c n重视重视餐后血糖餐后血糖，单纯空腹血糖正常不能排除，单纯空腹血糖正常不能排除DMDM n诊断思路诊断思路 是否符合诊断标准是否符合诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 分型分型 并发症和伴发病并发症和伴发病 加重因素加重因素 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 * * 糖尿病诊断线索糖尿病诊断线索 l 三多一少症状三多一少症状 l 以糖尿病以糖尿病并发症并发症/ /伴发病伴发病首诊的患者；首诊的患者； 原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克；原因不明的酸中毒、失

24、水、昏迷、休克； 反复发作的皮肤疖或痈、阴道炎、结核病；反复发作的皮肤疖或痈、阴道炎、结核病； 血脂异常、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网血脂异常、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网 膜病、周围神经炎、下肢坏疽等膜病、周围神经炎、下肢坏疽等 l 高危人群高危人群：IGR(IFG/IGT)IGR(IFG/IGT)、年龄、年龄4545岁、肥胖岁、肥胖/ /超重、超重、 巨大胎儿史、糖尿病巨大胎儿史、糖尿病/ /肥胖家族史肥胖家族史 l 30-4030-40岁以上体检或因各种疾病住院应岁以上体检或因各种疾病住院应常规排除常规排除 急性并发症急性并发症 感染感染 代谢疾病代谢疾病 慢性并发症慢性并发

25、症 诊断标准（诊断标准（WHO,1999WHO,1999） 诊断诊断 * 静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL) 糖尿病糖尿病 1. 1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和 不明原因的体重下降）加不明原因的体重下降）加 1 1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，）随机血糖（指不考虑上次用餐时间， 一天中任意时间的血糖）一天中任意时间的血糖） 或或 2 2）空腹血糖（空腹状态指至少）空腹血糖（空腹状态指至少8 8小时没小时没 有进食热量）有进食热量） 或或 3 3）葡萄糖负荷后）葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖 2. 2. 无糖尿病

26、症状者，需另日重复测定血糖明无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明 确诊断确诊断 11.1 ( 200 ) 7.0 ( 126 ) 11.1 ( 200 ) 糖尿病及其他类型高血糖诊断标准糖尿病及其他类型高血糖诊断标准 WHO 1999 急性感染、应激时血糖暂时升高，不能以此诊断糖尿病，应随访！急性感染、应激时血糖暂时升高，不能以此诊断糖尿病，应随访！ 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断* 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断* l尿糖阳性尿糖阳性 肾性糖尿肾性糖尿因肾糖阈下降，尿糖阳性，但血糖及因肾糖阈下降，尿糖阳性，但血糖及OGTTOGTT正常正常 非葡萄糖糖尿非葡萄糖糖尿果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化

27、酶（果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化酶（- -） l其他原因引起高血糖其他原因引起高血糖 甲亢、胃空肠吻合术后，甲亢、胃空肠吻合术后，0.51hPG升高升高, ,FPG和和2hPG正常。正常。 弥漫性肝病，弥漫性肝病，0.51hPG升高升高, , FPG偏低，偏低，2h3hPG 正常正常 应激状态，胰岛素拮抗激素升高应激状态，胰岛素拮抗激素升高 ，一过性血糖升高，应激后可，一过性血糖升高，应激后可 恢复恢复 鉴别诊断鉴别诊断 思考题？思考题？ 1、该患者能否确诊糖尿病？、该患者能否确诊糖尿病？ 2、还需要进行哪些检查？、还需要进行哪些检查？ 男性，男性，52岁岁 因因“ 反复皮肤疮疖反复皮肤疮

28、疖1年余，背部红肿年余，背部红肿5天天”入院。入院。 患者自患者自1年多前起反复出现皮肤疮疖。年多前起反复出现皮肤疮疖。5天前背部疮疖增大天前背部疮疖增大 ，伴红肿、疼痛，发热，体温，伴红肿、疼痛，发热，体温38-39oC。 此次就诊查空腹静脉血糖此次就诊查空腹静脉血糖11.5 mmol/L l主要鉴别主要鉴别T1DMT1DM和和T2DMT2DM * * 根据临床特点和发展过程，从年龄、起病急缓、症状、体重、酮根据临床特点和发展过程，从年龄、起病急缓、症状、体重、酮 症倾向、是否依赖胰岛素等方面，结合胰岛症倾向、是否依赖胰岛素等方面，结合胰岛细胞自身抗体和细胞自身抗体和细细 胞功能鉴别胞功能鉴

29、别 * * 二者区别是相对的，部分可随访而逐渐明确分型二者区别是相对的，部分可随访而逐渐明确分型 l其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等 药物或化学品药物或化学品 ：糖皮质激素、甲状腺激素：糖皮质激素、甲状腺激素 胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤胰腺切除术、肿瘤胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤胰腺切除术、肿瘤 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 * 糖尿病分型糖尿病分型 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 l主要鉴别主要鉴别T1DMT1DM和和T2DMT2DM * * 根据临床特点和发展过程，从年龄、起病急缓、症状、体重

30、、酮根据临床特点和发展过程，从年龄、起病急缓、症状、体重、酮 症倾向、是否依赖胰岛素等方面，结合胰岛症倾向、是否依赖胰岛素等方面，结合胰岛细胞自身抗体和细胞自身抗体和细细 胞功能鉴别胞功能鉴别 * * 二者区别是相对的，部分可随访而逐渐明确分型二者区别是相对的，部分可随访而逐渐明确分型 l其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等 药物或化学品药物或化学品 ：糖皮质激素、甲状腺激素：糖皮质激素、甲状腺激素 胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤胰腺切除术、肿瘤胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤胰腺切除术、肿瘤 诊断与鉴别诊

31、断诊断与鉴别诊断 * 糖尿病分型糖尿病分型 1.1.确定是否糖尿病？确定是否糖尿病？ - -血糖（血糖（ 2.2.糖尿病分型？糖尿病分型？1 1型型or 2or 2型？型？症状、胰岛功能及抗体症状、胰岛功能及抗体 特殊类型糖尿病？特殊类型糖尿病？ 3.3.并发症？伴发病？并发症？伴发病？ 急慢性并发症、代谢综合征急慢性并发症、代谢综合征 排除排除其他原因的尿糖阳性其他原因的尿糖阳性 排除其他原因引起的排除其他原因引起的） 糖尿病的诊断思路糖尿病的诊断思路 药物？药物？ 内分泌疾病？内分泌疾病？ 胰腺疾病胰腺疾病 糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病的管理糖尿病的管理 早期、长期、综合性治疗早期、长期、综

32、合性治疗 全面控制心血管危险因素全面控制心血管危险因素 早期发现与治疗并发症早期发现与治疗并发症 个体化原则个体化原则 治疗原则治疗原则 治疗方法治疗方法 糖尿病治疗糖尿病治疗* * l 是重要的基础治疗措施之一是重要的基础治疗措施之一 患者的积极配合有利于疾病控制达标患者的积极配合有利于疾病控制达标 l 教育形式教育形式 糖尿病防治专业人员的培训糖尿病防治专业人员的培训 医务人员的继续医学教育医务人员的继续医学教育 患者及家属和共众的卫生保健教育患者及家属和共众的卫生保健教育 糖尿病健康教育糖尿病健康教育 糖尿病治疗糖尿病治疗* 医学营养治疗（医学营养治疗（medical nutrition

33、 therapy，MNT) ) l 总量控制，均衡膳食总量控制，均衡膳食 l 提倡：粗制米面、绿叶蔬菜、豆类、含糖成分提倡：粗制米面、绿叶蔬菜、豆类、含糖成分 低的水果低的水果 l 忌食：葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、忌食：葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、 甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等 l 限：盐、酒限：盐、酒 l 戒：烟戒：烟 医学营养治疗医学营养治疗 理想体重（理想体重（kg）身高（）身高（cm）105 理想体重理想体重kg（2540）kcal/kg ? kcal （15%、30%、55%） 蛋白质：蛋白质： 总热量总热量15%/4= ？克？克 脂肪：

34、脂肪： 总热量总热量30%/9= ？克？克 碳水化合物：总热量碳水化合物：总热量50-60%/4= ？克？克 （1/3 、1/3、 1/3 ）or（1/5 、2/5、 2/5 ） 以上仅是原则估算，随访调整十分重要以上仅是原则估算，随访调整十分重要 糖尿病治疗糖尿病治疗* 运动治疗运动治疗 l 循序惭进、长期坚持循序惭进、长期坚持 l 运动时间：宜餐后进行，注意防治低血糖运动时间：宜餐后进行，注意防治低血糖 l 运动形式：依年龄、体力、病情选择球类、慢跑、运动形式：依年龄、体力、病情选择球类、慢跑、 散步散步. l 运动频率：运动频率： l 运动强度：有氧运动运动强度：有氧运动 糖尿病治疗糖尿

35、病治疗* * 病情监测病情监测 l 自我监测血糖自我监测血糖（Self-Monitoring of Blood Glucose，SMBG） l HbA1c-HbA1c-长期控制血糖最重要的评估指标长期控制血糖最重要的评估指标 每每3-63-6月检测一次月检测一次 l 并发症的检测并发症的检测 每年每年1 12 2次复查血脂以及心、肾、神经和眼底等，早期次复查血脂以及心、肾、神经和眼底等，早期 发现并发症，早期治疗发现并发症，早期治疗 糖尿病治疗糖尿病治疗 口服药物治疗分类口服药物治疗分类 磺脲类磺脲类 l 主要作用：促主要作用：促细胞细胞分泌内源性胰岛素分泌内源性胰岛素 l 禁忌证：禁忌证：

36、l 不良反应：不良反应： 糖尿病治疗糖尿病治疗 T1DMT1DM 严重并发症或严重并发症或 儿童糖尿病儿童糖尿病 妊娠或哺乳期妊娠或哺乳期 大手术大手术 对磺脲类过敏或有严重不良反应者对磺脲类过敏或有严重不良反应者 低血糖低血糖-老人和肝、肾功能不全常见老人和肝、肾功能不全常见 体重增加、过敏、消化道、可能的心血管风险体重增加、过敏、消化道、可能的心血管风险 磺脲类磺脲类 糖尿病治疗糖尿病治疗 注意事项：注意事项： 1.1. 小剂量开始，餐前半小时服用小剂量开始，餐前半小时服用 2.2. 老人和肝肾心脑功能不全者老人和肝肾心脑功能不全者慎用格列苯脲慎用格列苯脲 3.3. 肾功轻、中度不全者肾功

37、轻、中度不全者，宜选，宜选格列喹酮格列喹酮 4.4. 不宜同时使用各种不宜同时使用各种SusSus，也不宜与其他胰岛素，也不宜与其他胰岛素 促分泌剂合用促分泌剂合用 类类 糖尿病治疗糖尿病治疗 l主要作用：改善早相胰岛素的分泌，起效快而短主要作用：改善早相胰岛素的分泌，起效快而短 l适应证：适应证：餐后高血糖为主的餐后高血糖为主的T2DMT2DM l禁忌证：同禁忌证：同SUsSUs类类 l不良反应不良反应: :与与SUsSUs类似，但低血糖较轻类似，但低血糖较轻 l常用药物：常用药物：瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈 l用法：餐前或进餐时服用，不进餐不服药用法：餐前或进餐时服用，不进餐不服

38、药 双胍类双胍类 糖尿病治疗糖尿病治疗 l作用作用机制机制：抑制肝葡萄输出抑制肝葡萄输出 改善改善外周组织对外周组织对胰岛素的胰岛素的敏感性敏感性 增加对葡萄糖的摄取和利用增加对葡萄糖的摄取和利用 l适应证：适应证： T2DMT2DM治疗一线用药治疗一线用药 T1DM T1DM，联用胰岛素可减少胰岛素用量和血糖波动，联用胰岛素可减少胰岛素用量和血糖波动 双胍类双胍类 糖尿病治疗糖尿病治疗 l禁忌证或不适应证：禁忌证或不适应证： 肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、 消瘦者不宜使用，消瘦者不宜使用，肌酐清除率肌酐清除率60ml/

39、min时不宜用时不宜用。 T1DM不宜单独使用不宜单独使用 T2DMT2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手 术、孕妇和哺乳期等；术、孕妇和哺乳期等； 对药物过敏或有严重不良反应者；对药物过敏或有严重不良反应者； 酗酒酗酒 准备做静脉注射碘造影剂检查的患者，先暂停服用准备做静脉注射碘造影剂检查的患者，先暂停服用 双胍类双胍类 糖尿病治疗糖尿病治疗 l不良反应：不良反应： 消化道反应消化道反应 皮肤过敏反应皮肤过敏反应 乳酸性酸中毒：最严重，使用大剂量苯乙双胍、老人、肝肾乳酸性酸中毒：最严重，使用大剂量苯乙双胍、老人、肝肾 心肺功能

40、不好、缺氧时易发生心肺功能不好、缺氧时易发生 单用极少引起低血糖，但与促泌剂或与胰岛素联用可增加低单用极少引起低血糖，但与促泌剂或与胰岛素联用可增加低 血糖风险血糖风险 糖尿病治疗糖尿病治疗 l作用作用机制机制：激活激活PPARPPAR 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 刺激外周组织的葡萄糖代谢刺激外周组织的葡萄糖代谢 改善胰岛改善胰岛细胞功能细胞功能 改善血脂、改善血管内皮功能改善血脂、改善血管内皮功能 l适应证：适应证：T2DMT2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显患者，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显患者 糖尿病治疗糖尿病治疗 l不适应证不适应证：T1DMT1DM、孕妇、哺乳期妇女、儿童、孕妇、哺乳

41、期妇女、儿童 l不良反应：水肿、体重增加，不良反应：水肿、体重增加， 有心衰、肝病者不用或慎用有心衰、肝病者不用或慎用 单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖 糖尿病治疗糖尿病治疗 l作用作用机制机制：延缓碳水化合物吸收延缓碳水化合物吸收 降低餐后高血糖降低餐后高血糖 l适应证：适应证： T2DM，尤其是空腹不高、餐后血糖明显升高患者，尤其是空腹不高、餐后血糖明显升高患者 T1DM，在胰岛素基础上加用，在胰岛素基础上加用-葡萄糖苷酶抑制葡萄糖苷酶抑制 剂有助降低餐后血糖剂有助降低餐后血糖 l不适应证：胃肠功能紊乱者不适应证：胃肠功能紊乱者 孕妇、哺乳期

42、妇女、儿童孕妇、哺乳期妇女、儿童 糖尿病治疗糖尿病治疗 l 不良反应不良反应：胃肠道反应：胃肠道反应( (腹胀、腹痛、腹泻腹胀、腹痛、腹泻) ) 单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖 一旦发生，直接给葡萄糖口服或静注一旦发生，直接给葡萄糖口服或静注! ! l 制剂：阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）制剂：阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣） 糖尿病治疗糖尿病治疗 l作用机制：减少作用机制：减少GLP-1GLP-1的失活，提高内源性的失活，提高内源性GLP-1GLP-1的水平。的水平。 l适应证适应证：单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗单药使用，

43、或与二甲双胍联合应用治疗T2DMT2DM l禁忌证或不适应证：禁用于孕妇、儿童和对禁忌证或不适应证：禁用于孕妇、儿童和对DPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂 有超敏反应的患者有超敏反应的患者 糖尿病治疗糖尿病治疗 注射药物分类注射药物分类 糖尿病治疗糖尿病治疗 T1DMT1DM终身使用终身使用 DKADKA、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒伴高血糖、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒伴高血糖 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症各种严重的糖尿病急性或慢性并发症 手术、妊娠和分娩手术、妊娠和分娩 新诊断新诊断T2DMT2DM伴有明显高血糖，或者糖尿病病程中无明伴有明显高血糖，或者糖尿病病程中无明 显诱因出现体

44、重明显下降显诱因出现体重明显下降 T2DM T2DM 细胞功能明显减退者细胞功能明显减退者 某些特殊类型糖尿病某些特殊类型糖尿病 l适应证适应证 糖尿病治疗糖尿病治疗 （一）（一）按来源分类按来源分类 人胰岛素 胰岛素类似物：胰岛素类似物：氨基酸序列与人胰岛素氨基酸序列与人胰岛素 不同，功不同，功 能及作用与人胰岛素相似的分子能及作用与人胰岛素相似的分子 动物胰岛素动物胰岛素 人胰岛素人胰岛素 胰岛素制剂胰岛素制剂 按作用时间分三类。按作用时间分三类。 短效：普通胰岛素短效：普通胰岛素(regular insulin,RI) )，诺和灵、优泌林，诺和灵、优泌林 可静脉注射可静脉注射 中效：中效：NPH，诺和灵，诺和灵N N、优泌林、优泌林N N 长效：长效：PZI 胰岛素类似物胰岛素类似物 指氨基酸序列与