内科学教学课件：甲状腺功能亢进症

1、就这俩病就这俩病 眼中有神，不是漂亮是甲亢眼中有神，不是漂亮是甲亢 尿里含糖，不是浪费是糖尿尿里含糖，不是浪费是糖尿 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 HYPERTHYROIDISM 教学要求教学要求 一个一个“熟悉熟悉” 甲状腺激素过多的病生改变及病因甲状腺激素过多的病生改变及病因 两个两个“掌握掌握” Graves病的临床表现病的临床表现、诊断和鉴别诊断、诊断和鉴别诊断 Graves病的药物治疗原则病的药物治疗原则 三个三个“了解了解” Graves病的发病机制病的发病机制 同位素和手术治疗的适应证同位素和手术治疗的适应证 甲状腺危象的临床表现、诊断和防治原则甲状腺危象的临床表现、诊断和防

2、治原则 甲状腺的位置甲状腺的位置 （位置、形态和毗邻）（位置、形态和毗邻） 甲状腺激素的作用甲状腺激素的作用 o 代谢代谢 o 神经系统神经系统 o 心血管心血管 o 肌肉肌肉 o 生殖生殖 o 血液血液 下丘脑（TRH） 垂体（TSH） 甲状腺 (T3 T4) 碘 甲状腺激素的调节甲状腺激素的调节 （）（） （）（） （） 甲状腺毒症甲状腺毒症与与甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 （Thyrotoxicosis AND Hyperthyroidism） 为什么要把二者鉴别开？为什么要把二者鉴别开？ o 临床常见临床常见 o 易混淆易混淆 o 病因不同 o 处理不同 o 结局不同 o混淆有危害

3、混淆有危害 甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 甲状腺毒症甲状腺毒症 任何原因任何原因引起血循环中甲状 腺激素过多（不论来源）（不论来源） 包括包括: 甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 甲状腺腺体本身甲状腺腺体本身 产生甲状腺激素过 多 共同点共同点：引起神经、循环和消化等系统 兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临一组临 床综合症床综合症 甲状腺甲状腺 毒症毒症 A B 甲状腺毒症甲状腺毒症与与甲亢的关系甲亢的关系？ C 甲亢甲亢 甲亢甲亢 甲亢甲亢 甲状腺甲状腺 毒症毒症 甲状腺甲状腺 毒症毒症 甲状腺毒症的常见原因甲状腺毒症的常

4、见原因 甲亢的原因甲亢的原因 o 弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿 （Graves病病） o 多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 o 甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤 o 碘甲亢碘甲亢 o 桥本甲亢桥本甲亢 o 新生儿甲状腺功能亢进症新生儿甲状腺功能亢进症 o 垂体垂体TSH腺瘤腺瘤 非甲亢的原因非甲亢的原因 o 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 o 无症状性甲状腺炎无症状性甲状腺炎 o 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 o 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 o 外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代 o 异位甲状腺激素异位甲状腺激素 （如卵巢甲状腺肿等）（如卵巢甲状腺肿等） 甲状腺毒症甲状腺毒症

5、甲亢甲亢GravesGraves病病 Graves 病病（GD） o 甲亢最常见病因甲亢最常见病因（占80-85%） o 患病率1.1-1.6% o 女性多见女性多见（女：男=4-6:1） o 20-50岁高发岁高发 o 主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、 眼征、胫前粘液性水肿眼征、胫前粘液性水肿 甲状腺毒症甲状腺毒症 甲状腺毒症、甲甲状腺毒症、甲亢、亢、Graves病的关系病的关系？ 甲亢甲亢 Gr av es GD病因及发病机制病因及发病机制 o病因和发病机制未完全阐明 o器官特异性的自身免疫性病 o自身免疫（TRAb） o遗传 （家族MHC） o

6、环境（感染、性激素、应激等） Graves病病的四大临床表现的四大临床表现 o甲状腺毒症甲状腺毒症 o甲状腺肿甲状腺肿 o眼征眼征 o胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 一、甲状腺毒症一、甲状腺毒症 多种多样多种多样 怕热多汗怕热多汗 皮肤潮湿皮肤潮湿 易饥多食易饥多食 体重下降体重下降 疲乏无力疲乏无力 1. 高代谢症候群高代谢症候群 注意事项：注意事项：高代谢症状并非甲亢特有 2. 精神神经系统精神神经系统 紧张焦虑紧张焦虑 多言好动多言好动 脾气暴躁脾气暴躁 失眠不安失眠不安 手眼震颤手眼震颤 心悸气促心悸气促 心率心率 收缩压收缩压 舒张压舒张压 甲亢心甲亢心 3. 心血管系统心血管系统 腹

7、泻腹泻 肝大肝大 肝功异常肝功异常 黄疸黄疸 4. 消化系统消化系统 5. 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 甲亢性肌病甲亢性肌病 无力和肌萎缩 （肩胛和骨盆带肌群） 周期性瘫痪周期性瘫痪 亚洲青年男性多见 （低血钾） 重症肌无力重症肌无力 6. 生殖和造血系统生殖和造血系统 p生殖系统生殖系统 女性女性：月经稀 少或闭经 男性：男性：阳痿、 乳腺增生 p造血系统造血系统 WBC LYM PLT 甲状腺毒症甲状腺毒症 多种多样多种多样 二、甲状腺肿（二、甲状腺肿（goiter） o 大小大小：程度不等 弥漫性 对称性 压迫症状 o 质地质地：软或韧 o 触诊触诊：震颤 o 听诊听诊：杂音 注意事项：注

8、意事项：颈部肿大甲状腺肿大 三、眼征（三、眼征（ocular signs）突眼突眼 n 单纯性突眼单纯性突眼 与交感兴奋有关 常无症状 轻度突眼、眼睑挛缩，眼裂增宽 随甲亢好转而缓解 o 浸润性突眼（浸润性突眼（Graves眼病）眼病） 与自身免疫炎症有关 症状明显 明显突眼、红、肿、热、痛、运动障碍 预后较差 注意事项注意事项:可与甲亢同时、或先或后于甲亢症状可与甲亢同时、或先或后于甲亢症状 四、胫前粘液性水肿四、胫前粘液性水肿 p 多见于多见于胫前胫前 p 早期早期皮肤增厚变粗 p 后期后期如橘皮或树皮 样 p 可有感觉障碍 特殊临床表现和类型特殊临床表现和类型 o 甲状腺危象（甲状腺危象

9、（Thyroid crisis） o 甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病 o 淡漠性甲亢（淡漠性甲亢（apathetic hyperthyroidism） o T3T3型甲亢型甲亢 o 妊娠期甲亢妊娠期甲亢 o GravesGraves眼病（眼病（GO） o 亚临床甲亢（亚临床甲亢（subclinical hyperthyroidism） 实验室和其他检查实验室和其他检查 o激素测定激素测定 o甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定 o甲状腺影像学检查甲状腺影像学检查 血清激素测定血清激素测定 o FT3和FT4 o TT3和TT4 o TSH 甲状腺激素甲状腺激素甲状腺素甲状腺素 血清甲状腺

10、激素血清甲状腺激素 TT3 、TT4 o 方法稳定，重复性好方法稳定，重复性好 o TBG稳定时可反映功能稳定时可反映功能 o 受受TBG的影响的影响 TBG: 妊娠、雌激素、妊娠、雌激素、 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 TBG: 雄激素、低蛋雄激素、低蛋 白血症、糖皮质激素白血症、糖皮质激素 FT3、FT4 o 诊断甲亢的主要指标诊断甲亢的主要指标 o 生物效应成份生物效应成份 o 不受不受TBGTBG的影响的影响 o 含量甚微，测定方法含量甚微，测定方法 相对不太稳定相对不太稳定 正确的选择和评估正确的选择和评估 促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH） o 反映甲状腺功能最敏感指标反映甲状腺

11、功能最敏感指标 o 筛查甲亢的第一线指标筛查甲亢的第一线指标 o GD：降低（：降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高但垂体性甲亢不降低或升高 o 亚临床甲状腺疾病的诊断亚临床甲状腺疾病的诊断 TSH受体抗体（受体抗体（TRAb） o 包括刺激性和抑制性 o TSH刺激抗体是GD的致病性抗体 o 诊断GD、鉴别甲亢病因重要指标 甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定 o甲状腺均匀对称性 增大 oGD大多血流丰富 甲状腺影像学检查甲状腺影像学检查超声超声 o 摄碘或摄碘或鍀鍀 o 不反映病情严重程度不反映病情严重程度 o 孕妇和哺乳期禁用 o 鉴别诊断 （GDGD不能解释甲状腺毒症的表现

12、）不能解释甲状腺毒症的表现） 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢等鉴别与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢等鉴别 Graves病 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢 影像学检查影像学检查甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描 影像学检查影像学检查CT和和MR o 一般不需要一般不需要 o 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 o 恶性恶性 o 突眼突眼 不典型表现不典型表现 o 心内科：心内科：心衰、房颤 o 消化科：消化科：厌食、消瘦、腹泻 o 神经科：神经科：周期性瘫痪、行为异常、淡漠型 o 眼科：眼科：突眼 o 内分泌科：内分泌科：糖尿病 o 妇产科：妇产科：月经稀少、闭经、不孕、流产 o

13、皮肤科：皮肤科：胫前粘液性水肿 o 肿瘤科肿瘤科：消瘦 易漏诊和误诊，提高警惕易漏诊和误诊，提高警惕 甲亢诊断的线索甲亢诊断的线索 o 如遇下列情况应考虑甲亢可能如遇下列情况应考虑甲亢可能 不明原因体重下降 低热、腹泻 心动过速、房颤 手抖、肌无力、月经紊乱、闭经等 o 如遇下列情况应排除合并甲亢可能如遇下列情况应排除合并甲亢可能 对疗效不满意的糖尿病、结核、心衰、冠心 病、肝病等 GD的诊断流程的诊断流程 oStep 1：甲状腺毒症？ oStep 2：甲亢？ oStep 3： GD ？ oStep 4：并发症及特殊表现 甲亢的诊断 o 高代谢症状和体征 o 甲状腺肿大 o TT4、FT4增高

14、，TSH减低 注意：注意：淡漠型甲亢、T3型甲亢以及少数患者无 甲状腺肿大 o 甲亢诊断成立甲亢诊断成立 o 甲状腺弥漫性肿大（触诊和甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超）超） o 浸润性突眼浸润性突眼 o 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 o TRAb阳性阳性 o 必要时甲状腺扫描必要时甲状腺扫描 GD的诊断的诊断 功能诊断功能诊断 完整诊断完整诊断 病因诊断病因诊断 特殊表现或合并症特殊表现或合并症 病情严重程度和危象先兆病情严重程度和危象先兆 举例：举例： 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 Graves 病病 甲亢性肌病甲亢性肌病 最终诊断最终诊断 GD鉴别诊断（二步法）鉴别诊断（二步法） 1.1.

15、甲状腺毒症原因的鉴别甲状腺毒症原因的鉴别 o 亚急性甲状腺炎 2.2.甲亢的原因鉴别甲亢的原因鉴别 o 结节性毒性甲状腺肿 o 高功能腺瘤 o 甲状腺癌 GD鉴别诊断（一）鉴别诊断（一） 亚甲炎亚甲炎 o 有发热等全身症状有发热等全身症状 o 甲状腺肿大疼痛甲状腺肿大疼痛 o ESR o 甲状腺甲状腺ECT o 对激素治疗有特殊效果对激素治疗有特殊效果 GD鉴别诊断（二）鉴别诊断（二） 结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿 o 中老年多见中老年多见 o 甲状腺结节性肿大甲状腺结节性肿大 o 超声超声 o 甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描 高功能腺瘤高功能腺瘤 o 甲状腺单结节甲状腺单结节 o 超声

16、超声 o 甲状腺甲状腺ECTECT GD鉴别诊断（二）鉴别诊断（二） GD的的治疗治疗 一般治疗一般治疗 针对甲亢针对甲亢 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 131I I治疗治疗 手术手术 无病因治疗无病因治疗 个体化个体化 权衡利弊权衡利弊 知情选择权知情选择权 以病人为中心，综合判断和选择以病人为中心，综合判断和选择 GD的的治疗治疗 一般治疗很重要一般治疗很重要 o 注意休息注意休息 o 补充足够热量和营养补充足够热量和营养 o 失眠较重者可给镇静安眠剂失眠较重者可给镇静安眠剂 o 心悸明显者心悸明显者受体阻滞剂受体阻滞剂 o 含碘的食物和药物的影响含碘的食物和药物的影响 抗甲状腺药物抗甲状腺药

17、物 （antithyroid drugs，ATD） 硫脲类：丙基硫氧嘧啶（硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑，咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑，MMI） 作用机制作用机制 o抑制抑制TH的合成最主要的合成最主要 o PTU的外周作用：抑制T4T3 除妊娠除妊娠T1期和甲状腺危象选择期和甲状腺危象选择PTU外，优先选择外，优先选择 MMI o轻、中度病情轻、中度病情 o甲状腺轻、中度肿大甲状腺轻、中度肿大 o孕妇、高龄或不能耐受手术者孕妇、高龄或不能耐受手术者 o术前准备和术后复发术前准备和术后复发 o 131131I I治疗前后的辅助治疗 治疗前后的辅助治疗 ATD的的适应证适应

18、证 ATD的剂量和疗程的剂量和疗程 初治期初治期减量期减量期维持期维持期 硫脲类硫脲类 PTU 50-150mg bid或或tid50-100mg/2-4w50mg bid或或tid 咪唑类咪唑类 他巴唑他巴唑 10-20mg qd5-10mg/2-4w5-10mg qd 剂量不是一成不变的，需要根据病情调整剂量不是一成不变的，需要根据病情调整 维持时间长维持时间长：1218个月 复发率高复发率高：约50 甲亢不易缓解的因素甲亢不易缓解的因素 ATD的的副作用副作用 o 粒细胞减少或缺乏粒细胞减少或缺乏 o 皮疹皮疹 o 中毒性肝病中毒性肝病:PTU大于大于MMI o 血管炎血管炎 强调：用药

19、前和用药中定期查血常规和肝功能强调：用药前和用药中定期查血常规和肝功能 131I治疗 治疗 o作用机制作用机制 甲状腺浓集甲状腺浓集131I射线射线破坏滤泡上皮细胞破坏滤泡上皮细胞 TH o效果效果 治愈率高（治愈率高（85） 简单、经济简单、经济 尚无致畸、致癌的报告尚无致畸、致癌的报告 131I治疗 治疗适应证和禁忌证适应证和禁忌证 适应证适应证 o 甲状腺肿度以上 o ATD治疗过敏或失败 o 甲亢术后复发 o 甲亢心 o 合并白细胞、血小板或 全血细胞减少 o 合并肝肾损害 o 拒绝或不适合手术 o 禁忌证：妊娠、哺乳禁忌证：妊娠、哺乳 强调：育龄女性常规排除妊娠强调：育龄女性常规排除

20、妊娠 一般先予一般先予ATD：症状控制后，停药：症状控制后，停药1周周 疗效：疗效：2-4周起效、周起效、6-12周甲功恢复正常周甲功恢复正常 甲减难以避免甲减难以避免 131I治疗 治疗 强调：强调：1.1.充分的知情同意充分的知情同意2.2.治疗后定期随访治疗后定期随访3.3.术后半年不能妊娠术后半年不能妊娠 并发症并发症 o 放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎：给药后7-10d o 诱发甲状腺危象 o 加重活动性GO 手术治疗手术治疗 适应证适应证 o 甲状腺肿大显著，有压迫症状甲状腺肿大显著，有压迫症状 o 中、重度甲亢、长期药物治疗中、重度甲亢、长期药物治疗 无效或停药后复发无效或停药后复

21、发 o 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 o 怀疑恶变或与甲状腺癌并存者怀疑恶变或与甲状腺癌并存者 o ATDATD治疗无效或过敏的妊娠患者治疗无效或过敏的妊娠患者 禁忌证禁忌证 o 重度活动性重度活动性GOGO o 不能耐受手术不能耐受手术 o 妊娠早期和晚期妊娠早期和晚期 o术术前准备前准备 ATD症状控制症状控制 甲功基本正常甲功基本正常 o手术方式手术方式 次全切除次全切除 甲状腺手术治疗甲状腺手术治疗 o 并发症并发症 甲旁减甲旁减 喉返神经损伤喉返神经损伤 o 术后随访术后随访 甲甲功功 血钙血钙 PTH 其他治疗其他治疗 o碘剂：术前和甲亢危象时 o受体阻滞剂 o碳酸锂 o血液滤过

22、三种方法的比较三种方法的比较 优优 点点缺缺 点点 药物药物 可能永久缓解可能永久缓解 不造成永久性甲减不造成永久性甲减 药物费用低药物费用低 妊娠期和哺乳期可行妊娠期和哺乳期可行 复发率高复发率高 定期检查和随访定期检查和随访 药物副作用药物副作用 131I简单有效简单有效 可多次进行可多次进行 总费用低总费用低 甲减长期服药甲减长期服药 放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎 手术手术 快速快速 有效有效 损伤周围组织损伤周围组织 永久性甲减永久性甲减 治疗方案的选择治疗方案的选择 没有最好，只有较合适没有最好，只有较合适 o 年龄：小（药物），老（放疗）年龄：小（药物），老（放疗） o 甲肿程度：

23、轻（药物），重（手术）甲肿程度：轻（药物），重（手术） o 病情：轻（药物），重（手术或放疗）病情：轻（药物），重（手术或放疗） o 合并症：浸润性突眼（药物或放疗）合并症：浸润性突眼（药物或放疗） 甲亢心（放疗）甲亢心（放疗） 妊娠（药物：妊娠（药物：PTUPTU） 充分考虑病人的意愿和情况、当地的医疗技术充分考虑病人的意愿和情况、当地的医疗技术 水平、各种方法的适应证和禁忌证水平、各种方法的适应证和禁忌证 甲状腺危象甲状腺危象 o 也称甲亢危象也称甲亢危象内分泌急症内分泌急症 o 多发生于较重甲亢未治疗或治疗不充分多发生于较重甲亢未治疗或治疗不充分 o 诱因诱因:感染、手术、创伤、精神刺激、感染、手术、创伤、精神刺激、131I治疗等治疗等 o 临床表现临床表现 甲亢症状加重、高热，大汗甲亢症状加重、高热，大汗 心率心率140bpm 消化道症状