透析中的高血压解析

1、. . 1 1 透析中高血压透析中高血压 （Intradialytic HypertensionIntradialytic Hypertension） 老问题，新进展老问题，新进展 . . 透析中高血压定义透析中高血压定义 国际上尚无统一的定义 最广泛接受的就是Amerling 等提出的概念即透析开始或进程 中平均动脉压（MAP）较透析前升高超过15mm Hg 临床表现为患者经历明显超滤(或者不超滤）后血压不降反升 主要发生在透析中、后期，其原因机制未明，而且比较顽固， 处理困难。 1. Amerling RCG, et al. Complications during hemodialysi

2、s. Clinical Dialysis, 1995:236-267 2. Seminars in DialysisVol 19, No 2 (MarchApril) 2006 pp. 141145 . . 流 行 病 学 . . Diabetes 50% Hypertension 27% Glomerulonephritis 13% Other 10% 透析患者的原发病诊断透析患者的原发病诊断 United States Renal Data System (USRDS) 2009 Annual Data Report WWW.USRDS.ORG . . . . 透析患者血压与死亡率关系透析

3、患者血压与死亡率关系 Luther JM , Kidney International (2008) 73, 667668. . . . . 透析中高血压患者特点透析中高血压患者特点 年纪偏大 黑人比白人多 多种降压药治疗 透析前血压正常或偏低 透析后血压偏高 干体重相对偏低 Inrig etal Kidney Int. 2007 Mar;71(5):454-61 . . 发发 病病 机机 制制 . . 容量负荷增加容量负荷增加 细胞外液容量过多是终末期肾衰竭透析 患者高血压最重要原因。水钠潴留细胞外 液量增加，血管张力不能对增加的血容量 进行相应调节心输出量和总外周血管阻力 升高等都会导致透

4、析高血压的发生。 Horl MP, et al Am J Kidney Dis, 2002,39(2):227-244 . . Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension K-J Chou et al，Kidney International (2006) 69, 18331838 . . 体重与透析血压相关性体重与透析血压相关性 Leypoldt etal Kidney Int. 2002 Jan;61(1):266-75. . . 心输出量增加心输出量增加 部分学

5、者认为心博出量增加也是导 致透析过程发生高血压的一个因素，尤其对于 透析间期体重显著增加存在心室扩张的透析患 者。Gunal 等通过对6例透析过程发生高血压患 者实行超声心动图监测，发现超滤过程中心输 出量逐步升高，进一步超滤后缓慢下降，这一 现象仍有待进一步研究证实。 Gunal AI, et al. Nephrol,2002,15(1):42-47 . . RASRAS系统激活系统激活 终末期肾衰竭时肾脏实质虽已严重破坏，但RAS 系统仍然活跃。透析超滤可引起肾动脉灌注压下降，刺激球 旁细胞分泌肾素增加使RAS 系统活性升高，外周血管阻力增 加血管收缩和血压升高。超滤对RAS 系统的作用存

6、在明显的 个体差异，基础肾素水平较高的患者更易于被激活，小管间 质性肾炎和双侧肾切除患者很少在透析过程中发生高血压。 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients 2000, available: accessed March 1, 2006 Fellner S: Semin Dial 6:371373, 1993 . . 交感神经活性增强交感神经活性增强 终末期肾衰竭患者，自

7、主神经病变主要表现为 压力反射感受器受损，液体容量负荷增加导致交感神经系 统激活和血管活性物质如肾上腺素、去甲肾上腺素、血管 收缩活性肽Y 等释放增加。透析治疗期间，血浆容量的缩 减和血清钠的清除可通过压力反射感受器和化学反射感受 器传入中枢神经系统下丘脑室旁核，兴奋交感神经系统导 致高血压的发生。 Grekas D, et al. Clin Nephrol, 2001,55(2):115-120. . . 血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍 研究发现透析患者血浆NO 合成酶抑制 剂ADMA 水平比健康人群高6-10 倍，明显抑制 NO 的合成和释放，导致血管舒张受限引起高 血压。 其它损害内皮

8、细胞功能的因素包括高 同型半胱氨酸血症、高尿酸、高PTH血症和尿 毒症毒素的影响。 Morris ST et al. Nephrol,2000,13(2):96-105. . . 血浆内皮素水平变化血浆内皮素水平变化 E. M. El-Shafey，et al. Clin Exp Nephrol (2008) 12:370375 Intradialytic changes of MAP in group I, II, and IIIIntradialytic changes of plasma ET-1 levels in the three HD groups . . 透析液成分对血清电解质

9、的影响透析液成分对血清电解质的影响 钠离子是决定透析液晶体渗透 压高低的主要因素，提高透析液钠浓度可 维持透析患者血流动力学的稳定性，改善 透析时的整体耐受性，但也带来口渴体重， 增加水钠潴留容量负荷过度，血浆晶体渗 透压升高，加重透析相关性高血压。 Renal Failure, 30:277286, 2008 . . 透析患者因透析过程中离子钙浓度升高 可出现心肌收缩力心输出量和外周血管阻力的增加而 使血压增高。 随着血液透析的进行血清钾逐渐下降，低 钾可刺激肾素分泌和血管收缩易出现高血压的反 弹，但这一透析过程中的反馈效应尚有待证实。 Renal Failure, 30:277286, 2

10、008 . . 血管钙化血管钙化 Mourad etal Nephrology (Carlton). 2005 Oct;10(5):438-41 大动脉顺应性大动脉顺应性 透析高血压透析高血压 . . 促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO)(EPO)作用作用 尚无研究表明EPO 与透析过程发生的高血压直接相 关，但在应用EPO 治疗的慢性肾衰竭患者，透析过程中高血压 的发生率明显增加。已有大量研究证实，EPO 治疗可伴发新的 高血压发生，或先前存在的高血压加重。其机制与EPO引起红 细胞压积上升，血粘度增加、血管内皮ET-1释放及对外周血管 的直接加压作用等有关。 Krapf, Clin. J

11、. Am. Soc.Nephrol. 4, 470480 (2009） . . 透析对降压药物的清除透析对降压药物的清除 钙离子拮抗剂不能通过透析清除 ACEI类药物几乎都能被完全清除：除了福辛普利和喹那普 利 ARB类药物不能被清除 受体阻滞剂不能被清除，受体阻滞剂能被清除 中枢性降压药不能被清除 直接扩血管药：硝普钠、硝酸甘油均可被透析清除 Handbook of Dialysis, Fourth Edition ，2006 . . 治治 疗疗 . . 一般治疗一般治疗 限钠 透析高血压患者每日盐摄入应控制在3 5g 之间 限水 对于少尿甚至无尿患者应严格限制液体 的摄入 量 生活方式的改

12、变 包括戒烟适当运动 维持正 常体重等 . . 调低干体重调低干体重 Agarwal et al. Hypertension 2009; 53: 500-507 At 8 weeks, dry weight was reduced 1 kg, systolicBP changed 6.6 mm Hg and diastolic BP changed3.3 mm Hg . . 透析处方的调整透析处方的调整 增加透析次数，延长透析时间逐步超滤至理想 的 干体重 逐步降低透析液中钠离子浓度，可改善高血压， 可使用钠曲线和超滤曲线。 低钙透析液透析 长时(8h)缓慢透析、短时(2h)每日透析、夜间 透

13、析 Kooman JP, et al. Semin Dial, 2003,16(5):351-355. Saad E, et al. Semin Dial,2004,17(4):295-298. Heerspink HJ, Lancet，2009，373(9668)：1009-1015 . . 抗高血压药物治疗 对于调整透析仍无法满意控制的高血压,通过药物 来阻断异常激活的RAS 系统和交感神经活性是必需的. 从低剂量开始,联合应用 更换药物:一种药物疗效反应差或不耐受,应换另一种药而非加 大剂量 选择长效制剂提高患者治疗的依从性 尽量选择不被透析清除的药物,选择透析可清除的药物应 在透析过程

14、中或透析后追加剂量 梅长林. 中华心血管病杂志,2004,32 (z2):37-39 . . 重症高血压和高血压急症的处理重症高血压和高血压急症的处理 重症高血压 首选短效类硝苯地平并用长效药物维持，若 血压纠正，辅以受体阻滞剂或AECI 类联合应用，口服无效 者改静脉短期应用 高血压急症 应静脉用药，主动脉夹层动脉瘤和心力衰竭 患者首选硝普钠，但需严密监测，以防药物蓄积中毒，出 现恶心呕吐、肌阵挛、癫痫提示过量，维持用药应不超过 48h . . 经导管肾脏交感神经去除术经导管肾脏交感神经去除术 Krum H, et al. Lancet. 2009;373(9671):1275-1281 .

15、 . 双肾切除双肾切除 对于药物难以控制的顽固性高血压, 双肾切除 可以考虑。但双肾切除使机体1.25-(OH)2D3 产生丧 失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变 化极为 敏感，透析超滤易引起低血压，应尽量避免 使用。 . . EPO EPO 用量的调整用量的调整 对红细胞压积上升过快的透析高血 压患者，应当减少EPO 的用量，以避免其带来 的血液粘稠度和外周血管阻力增加，达到血红 蛋白靶目标的患者应改为维持剂量皮下注射。 Krapf, Clin. J. Am. Soc.Nephrol. 4, 470480 (2009） . . Why Not Meals During Dialysis?

16、Why Not Meals During Dialysis? 1）欧洲国家常规给予患者透析中食品和点心， 透析高血压发生率低，患者血清白蛋白水平高， 透析低血压发生率并没有因此增高。 2）进食 低血压 进食 治疗透析中高血压 Kamyar Kalantar-Zadeh, MD, MPH, PhD October 16, 2009 29th Annual Dialysis Conference . . 小小 结结 . . 透析中高血压的潜在机制 1. 容量超负荷 2. 心输出量增加 3. RAS系统激活 4. 交感神经系统兴奋及血管反应 5. 肽类物质变化：NO ET-1 6. 电解质变化：Na K Ca 7. 由超滤引起的红细胞压积增加、血液黏滞度增加 8. 降压药的透析清除 . . 透析中高血压的治疗 1. 减少容量负荷：限盐限水、增加超滤 2. 保持电解质平