脓毒症休克血流动力学改变与循环支持

1、脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 脓毒症休克的血流动力学改变脓毒症休克的血流动力学改变 与循环功能支持与循环功能支持 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 严重严重sepsissepsis概念概念 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或 组织灌注不良组织灌注不良 组织灌注不良：乳酸升高或少尿组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 SIRS SIRS 临床发病过程临床发病过程 局部促炎介 质 促炎介质 过度产生 原始病因原始病因 感染因子感染因子 非

2、感染因子非感染因子 局部抗炎介质 抗炎介质 过度产生 全身反应全身反应 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （SIRSSIRS） 代偿性炎症反应综合征代偿性炎症反应综合征 （CARSCARS） 混合性抗炎反应综合征混合性抗炎反应综合征 （MARSMARS） SIRS和CARS 稳态 SIRS占优 细胞调亡 CARS占优 免疫功能障碍 SIRS占优 MODS SIRS占优 休克 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 脓毒症休克血流动力学改变 p首要改变：体循环阻力下降首要改变：体循环阻力下降 p脓毒症休克早期：循环低容量脓毒症休克早期：循环低容量 p容量补充后：外周阻力下降，心输出量正常或容量

3、补充后：外周阻力下降，心输出量正常或 增加增加-高动力状态高动力状态 p微循环的功能改变及组织代谢功能障碍贯穿发微循环的功能改变及组织代谢功能障碍贯穿发 病始终病始终 p主要特征：氧输送正常或增高状态下的组织缺主要特征：氧输送正常或增高状态下的组织缺 氧氧 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 脓毒症相关心肌损伤 定定 义义 p脓毒症患者出现心脏指数（脓毒症患者出现心脏指数（CICI）下降或心脏）下降或心脏 超声证实有心功能不全超声证实有心功能不全 p临床特点：可逆性心脏功能减退；左、右心临床特点：可逆性心脏功能减退；左、右心 室扩张；局部心肌或全心受累；对儿茶酚胺室扩张；局部心肌或全心受累；

4、对儿茶酚胺 类不敏感类不敏感 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 脓毒症休克相关心肌损伤 p每年全球新发重症感染每年全球新发重症感染18001800万例，万例，1%1%速度每年速度每年 递增递增 p发病率与发病率与AMIAMI相当，病死率相当，病死率30%-60%30%-60% p重症感染和脓毒症休克合并低心输出量（重症感染和脓毒症休克合并低心输出量（COCO） ，死亡率高达，死亡率高达80%80% p合并心血管损害的合并心血管损害的SepsisSepsis死亡率由死亡率由20%20%升至升至 70%-90%70%-90% 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 脓毒症休克相关心肌损伤 p特点

5、特点 明显的血管功能不全明显的血管功能不全 “隐性的隐性的”心功能不全心功能不全 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 脓毒症休克相关心肌损伤 机机 制制 p循环中的心肌抑制因子循环中的心肌抑制因子 p线粒体功能不全线粒体功能不全 p心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 p心脏能量代谢异常心脏能量代谢异常 p钙离子代谢异常钙离子代谢异常 p心肌冬眠？心肌冬眠？ p非甲状腺病态综合征（非甲状腺病态综合征（nonthyroidal illness nonthyroidal illness syndrome,NTISsyndrome,NTIS） 或称为正常甲状腺功能病态综合征（或称为正常甲状腺功能病态综合征（e

6、uthyroid sick euthyroid sick syndrome,ESSsyndrome,ESS）？）？ 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 脓毒症休克相关心肌损伤 监测与评估监测与评估 p生化指标生化指标 ScvO2/tropnin I/BNP/proBNPScvO2/tropnin I/BNP/proBNP p无创血流动力学监测无创血流动力学监测 p漂浮导管漂浮导管 pPiCCOPiCCO p床旁心脏超声：上腔静脉监测床旁心脏超声：上腔静脉监测 p动脉与中心静脉氧饱和度之差动脉与中心静脉氧饱和度之差 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 循环功能支持治疗目的 p维持血压以保证重

7、要脏器的灌注和功能维持血压以保证重要脏器的灌注和功能 p保证足够的组织氧合保证足够的组织氧合 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 液体复苏治疗(关键) p纠正低血容量纠正低血容量 p液体的选择液体的选择 等张溶液等张溶液 乳酸林格氏液，生理盐水乳酸林格氏液，生理盐水 胶体液胶体液 血血 液液血容量丢失超过血容量丢失超过30%30% 白蛋白白蛋白治疗晚期治疗晚期 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物 p目的目的 用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升 高血压高血压 p适应证适应证 充分的液体复苏充分的液体复苏 PAWP 15 18 mmHgPAWP

8、15 18 mmHg MAP 60 mmHgMAP 30 ml/minCcr 30 ml/min Cr 3.4 mg/dlCr 0.5 ml/kg/hrUO 0.5 ml/kg/hr 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物肾脏保护 p分组（各分组（各5 hr)5 hr) 多巴胺多巴胺200 200 g/ming/min 多巴酚丁胺多巴酚丁胺175 175 g/ming/min 安慰剂安慰剂5% GS5% GS p结果结果 pHpH，电解质，电解质，CrCr和和PAWPPAWP无差异无差异 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物肾脏保护 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支

9、持 血管活性药物肾脏保护 p多巴酚丁胺多巴酚丁胺 改善肾脏灌注改善肾脏灌注 p多巴胺多巴胺 仅具有利尿作用仅具有利尿作用 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物肾脏保护 多巴胺多巴胺 vs vs 肾上腺素肾上腺素 p动物试验动物试验 p腹腔内感染模型腹腔内感染模型 p分组（各分组（各4 hr4 hr） DopaDopa2 2 g/kg/ming/kg/min EpiEpi40 40 g/ming/min Epi + DopaEpi + Dopa 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物肾脏保护 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物肾脏保护 多巴胺和肾上腺素对

10、肾脏血管 阻力的影响 健康对照 腹腔感染 DOPA DOPA + Epi Epi 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物肾脏保护 多巴胺和肾上腺素对肾脏血流 的影响 健康对照 腹腔感染 DOPA DOPA + Epi Epi 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物肾脏保护 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物肾脏保护 p肾上腺素组肾上腺素组 肾血流明显增加肾血流明显增加 Ccr先降低，之后增加先降低，之后增加 p多巴胺组多巴胺组 p多巴胺肾上腺素组多巴胺肾上腺素组 肾血流和肾血流和Ccr无明显增加无明显增加 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药

11、物肾脏保护 QuestionQuestion pIn critically ill patients with or at risk In critically ill patients with or at risk for acute renal failure (ARF), does low-for acute renal failure (ARF), does low- dose dopamine reducedose dopamine reduce the incidence or severity of ARFthe incidence or severity of ARF mor

12、talitymortality or the need for hemodialysis?or the need for hemodialysis? 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物肾脏保护 pData sourcesData sources Studies in all languages Studies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999MEDLINE search from 1966 to 1999 pStudy selectionStudy selection clinical trials or met

13、a-analyses evaluating low-clinical trials or meta-analyses evaluating low- dose dopamine ( 5 g/kg/min) for the dose dopamine ( 2 criteria for SIRS and clinical pts with at 2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction (oliguria or evidence of early renal dysfunction (oliguria

14、or increase in SCr)increase in SCr) p328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv 328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion ofinfusion of low-dose dopamine (2 low-dose dopamine (2 g/kg/min) org/kg/min) or placeboplacebo pprimary endpointprimary endpoint peak SCr during the infusionpeak

15、 SCr during the infusion 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物肾脏保护 DopamineDopamine (n = 161)(n = 161) PlaceboPlacebo (n = 163)(n = 163) P valueP value Peak ScrPeak Scr245 245 144144249 249 1471470.930.93 Delta ScrDelta Scr62 62 10710766 66 1081080.820.82 No. of pts with Scr 300No. of pts with Scr 300565656560.

16、920.92 No. of pts requiring RRTNo. of pts requiring RRT353540400.550.55 Duration of ICU stayDuration of ICU stay13 13 141414 14 15150.670.67 Hospital stayHospital stay29 29 272733 33 39390.290.29 No. of deathsNo. of deaths69696666 Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients

17、with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物 p争论争论2 2：去甲肾上腺素有益抑或有害？：去甲肾上腺素有益抑或有害？ Is norepinephrine the wrong Is norepinephrine

18、the wrong choice?choice? 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物去甲肾上腺素 p与与DOPADOPA相比，相比，NENE能够更有效地纠正血流动力学异能够更有效地纠正血流动力学异 常常 p对对DOPADOPA反应不佳的感染患者，应及时加用反应不佳的感染患者，应及时加用NENE Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物 p

19、争论争论3 3：如何评价对内脏灌注的影响？：如何评价对内脏灌注的影响？ Systemic versus regional Systemic versus regional oxygenationoxygenation 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物内脏灌注 Critical Care Med 1993; 21: 1296 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物内脏灌注 p动物试验表明动物试验表明 多巴胺可以增加肠道血流多巴胺可以增加肠道血流 但到达肠道粘膜血流减少但到达肠道粘膜血流减少 p失血性休克动物模型（犬）失血性休克动物模型（犬） 多巴胺使肠道摄取氧的能力

20、下降多巴胺使肠道摄取氧的能力下降 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物内脏灌注 多巴胺多巴胺 p增加增加CI, DOCI, DO2 2, VO, VO2 2 p增加肠道增加肠道DODO2 2 p增加肠道粘膜氧需？增加肠道粘膜氧需？ p肠道粘膜血流重新分布肠道粘膜血流重新分布 p降低肠道降低肠道VOVO2 2 p增加内脏氧债？增加内脏氧债？ 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物内脏灌注 肾上腺素肾上腺素 vs vs 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 p临床试验临床试验 p3030名感染性休克患者名感染性休克患者 p分组分组 EpiEpi NE + DobuNE + Dobu

21、p治疗终点治疗终点 MAP 80 mmHgMAP 80 mmHg Intensive Care Med 1997; 23: 282 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物内脏灌注 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物内脏灌注 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物内脏灌注 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物内脏灌注 肾上腺素肾上腺素 p增加增加CI, DOCI, DO2 2, VO, VO2 2 p增加肠道增加肠道DODO2 2 (GMP) (GMP) p增加肠道粘膜和全身氧需增加肠道粘膜和全身氧需 p增加乳酸增加乳酸 p降低降低pHi,p

22、Hi,导致肠道损害导致肠道损害 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物内脏灌注 肾上腺素肾上腺素 vs vs 去甲肾上腺素去甲肾上腺素+ +多巴酚丁胺多巴酚丁胺 p前瞻性，随机，对照，交叉试验前瞻性，随机，对照，交叉试验 p1212名感染性休克患者名感染性休克患者 p分组分组 EpiEpi NENE NE+Dobu 5NE+Dobu 5 g/kg/ming/kg/min p治疗终点治疗终点 MAP7080mmHgMAP7080mmHg Crit Care Med 1999; 27: 893 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物内脏灌注 NENENE + DobuNE

23、+ DobuEpiEpi MAPMAP747474747474 PAWPPAWP151514141414 CICI4.44.44.74.75.2 DODO2 2563563621621671 VOVO2 2150150152152158158 O O2 2ERER0.280.280.250.250.240.24 GMPGMP256256419350 GMP/DOGMP/DO2 20.520.520.610.460.46 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物内脏灌注 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 p改善肠道缺血改善肠道缺血 p剂量依赖关系剂量依赖关系 p机制机制 增加增加DODO2 2，同

24、比例增加肠道，同比例增加肠道DODO2 2 血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物内脏灌注 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 + + 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 p增加增加CI, DOCI, DO2 2, VO, VO2 2 p增加肠道增加肠道DODO2 2 (GMP) (GMP) p降低乳酸降低乳酸 p增加增加pHipHi 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物内脏灌注 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 + + 多巴胺多巴胺 p增加增加CI, DOCI, DO2 2, VO, VO2 2 p增加肠道增加肠道DODO2 2？

25、仅当肠系膜血流不足仅当肠系膜血流不足COCO的的30%30%时时 p不能改善肠道缺氧不能改善肠道缺氧 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物内脏灌注 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 p增加增加CI, DOCI, DO2 2, VO, VO2 2 p增加肠道增加肠道DODO2 2 p增加增加pHipHi 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物 争论4：超正常的氧输送是否有益？ Is supranormal level the right endpoint? 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物超正常氧输送 p前瞻性、随机、对照临床试验前瞻性、随机、对照临床试验 p

26、危重病患者危重病患者 急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危 术后术后 p治疗措施治疗措施 输液治疗（达到适当的输液治疗（达到适当的PAWPPAWP） 小剂量多巴胺小剂量多巴胺(2 (2 g/kg/min)g/kg/min) 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物超正常氧输送 治疗组治疗组(n = 50)(n = 50) p药物药物 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 5 200 5 200 g/kg/ming/kg/min p终点终点 CI CI 4.5 4.5 DODO2 2 600 600 VOVO2 2 170 170 对照组对照组(n = 50)(n =

27、50) p药物药物 p终点终点 CI CI 2.8 2.8 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物超正常氧输送 结果结果 p治疗组治疗组 CI CI , , DODO2 2 , , OO2 2ERER ICUICU病死率病死率 住院病死率住院病死率 p试验中途终止试验中途终止 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 血管活性药物超正常氧输送 p提示提示 多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常 减少胃肠道灌注减少胃肠道灌注 增加增加MOFMOF的发生的发生 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 总结 感染性休克的血流动力学治疗感染性休克的血流动力学治疗 p积极的容量复苏积极的容量复苏 p血管活性药物治疗血管活性药物治疗 目的目的 维持血压维持血压 保证器官灌注和功能保证器官灌注和功能 选择选择 当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早 使用去甲肾上腺素使用去甲肾上腺素 脓毒症休克血流动力学改变与循环 支持 应用血管活性药物的适应证 p足够的心脏充盈足够的心脏