骨髓增生性疾病

1、骨髓增生性疾病锁定目录1名词释义2病理分类3疾病特点?一，真性红细胞增多症?二，原发性血小板增多症?三，原发性骨髓纤维化症名词释义骨髓增生性疾病(myloproliferative disorders)是某一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖所引起的一组疾病统称。临床见有一种或多种血细胞质和量的异常，脾肿大、出血倾向以及血栓形成。病理分类以红细胞增生为主：真性红细胞增多症(polycythemia vera)以巨核细胞系增生为主：原发性血小板增多症(essential thrombocythemia) 等；以原纤维细胞及造骨细胞增生为主：原发性骨髓纤维化症(primary myelofibrosi

2、s)骨硬化症等。疾病特点病变发生在多能干细胞，但原纤维细胞的来源尚未阐明，可能是骨髓干细胞异常增 殖的一种继发性反应；各症常伴有一种和两种其他细胞的增生，如真性红细胞增多症可伴有粒细胞和血小 板增生；各症之间可以转化，有时还可见到过渡型，例如真性红细胞增多症可转变为骨髓纤 维化症；细胞增生也可发生于脾、肝、淋巴结等髓外组织。一，真性红细胞增多症【发病机制和临床表现】本症是一种以克隆性 红细胞增多 为主的骨髓增生性疾病，90%95%患者都可发现jak2v617f基因突变。中老年发病，男性多见。起病隐匿，偶然查血时发现。血液黏滞度 增高可致血流缓慢和组织缺氧，表现为头痛、眩晕、 多汗、疲乏、健忘、

3、耳鸣、眼花、 视 力障碍、肢端麻木与刺痛等症状。伴血小板增多时，可有血栓形成和梗死。常见于四肢、肠系膜、脑及冠状血管，严重时瘫痪。嗜碱性粒细胞增多，其嗜碱颗粒富有组胺，大量释 放刺激胃腺壁细胞，可致消化性溃疡；刺激皮肤有明显瘙痒症。血管内膜损伤、血小板第3因子减少、血块回缩不良等，可致出血倾向。高尿酸血症可产生继发性 痛风、肾结石及肾功能损害。患者皮肤和黏膜显著红紫，尤以面颊、唇、舌、耳、 鼻尖、颈部和四肢末端（指趾及大小鱼际）为甚。眼结合膜显著充血。患者后期可合并肝硬化，称为 mosse综合征。患者 多有脾大，可发生 脾梗死，引起脾周围炎。约半数病例有高血压。gaisbock综合征指本症合并

4、高血压而脾不大。病程分为：红细胞及血红蛋白增多期：可持续数年；骨髓纤维化期：通常在诊断 后513年发生；贫血期：有巨脾、髓外化生和全血细胞减少。【实验室检查】（一）血液红细胞容量增加，血浆容量正常。红细胞计数（610） x1012/l ,血红蛋白170240g/l。 由于缺铁，呈小细胞低色素性红细胞增多。网织红细胞计数正常，可有少数幼红细胞。白细胞增多，（1030） x109/l,可见中幼及晚幼粒细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶活性显著 增高。可有血小板增多，（3001000 ） x109/l。血液黏滞性约为正常的58倍。放射性核素测定血容量增多。（二）骨髓各系造血细胞都显著增生，脂肪组织减少。粒红

5、比例常下降。铁染色显示贮存铁减少。巨核细胞增生常较明显。（三）血液生化多数患者血尿酸增加。可有高组胺血症和高组胺尿症。血清维生素b12及维生素b12结合力增加。血清铁降低。血液和尿中红细胞生成素（epo）减少。【诊断】主要诊断指标：红细胞量大于正常平均值的25% ,或血红蛋白量男185g/l ,女165g/l ;无继发性 红细胞增多 的原因存在，动脉血po292% ;脾大； 骨髓细胞 有非ph染色体或非bcr-abl融合基因的克隆性遗传异常；有内源性cfu-e ,即不加epo ,cfu-e可自发生。次要诊断指标：血小板大于400x109/l ;白细胞大于12x109/l ; 骨髓活检 示全髓细

6、胞增生，以红系和巨核系增生为主；血清 epo偏低。当存在主要诊 断标准+任一条其他主要诊断标准或主要诊断标准+任两条次要诊断指标时即可诊断真性红细胞增多症。需排除：继发性红细胞增多症，见于a.慢性缺氧状态，如高原居住、肺气肿、发绡性先天性心脏病、肺源性心脏病、慢性风湿性心脏瓣膜病等；b.大量吸烟使碳氧血红蛋白 增高和异常血红蛋白病时，因氧离子亲和曲线左移，与氧的亲和力增高，引起组织缺氧， 可产生红细胞增多；c.分泌epo增多的情况，例如 肾囊肿、肾盂积水、肾动脉狭窄等或 患肝癌、肺癌、小脑血管母细胞瘤、子宫平滑肌瘤等肿瘤时。相对性红细胞增多症，见 于脱水，烧伤和慢性肾上腺皮质功能减退而致的血液

7、浓缩。各类红细胞增多症的鉴别见表6-12-1 。【治疗】 （一）静脉放血每隔23天放血200400ml ,直至红细胞数在 6.0 m012/l以下，血细胞比容在 0.50 以下。较年轻的患者可仅采用放血治疗。应注意：放血后红细胞及血小板可能会反跳性增高；反复放血可加重缺铁；老年及有心血管病者，放血后有诱发血栓形成的可能。使用血细胞分离机单采大量红细胞时，应以同样速率补充与单采红细胞等容积的同型血浆或代血浆，以保持血容量并降低血黏滞度，避免放血后血栓形成 的危险。放血治疗后需用药物才能维持红细胞在接近正常的水平。（二）化学治疗羟基月尿是一种核糖核酸还原酶抑制剂，每日剂量为1020mg/kg ,维

8、持白细胞（3.55） x109/l ,可长期间歇应用，以保持红细胞在正常水平。环磷酰胺、白消安、美法仑及苯丁酸氮芥等不宜长期使用。（三）a-干扰素抑制细胞增殖，300万u/m2，每周3次，皮下注射。放射性核素磷（32p）会引起继发性白血病，现基本不用。【预后】可生存1015年以上。出血、血栓形成和栓塞是主要死因。个别可演变为急性白血病，大多23年内死亡。二，原发性血小板增多症为造血干细胞克隆性疾病，约50%70%患者有jak2v617f基因突变。也称为 出血性血小板增多症。【临床表现】起病缓慢，可有疲劳、乏力。以 血小板增多，脾大，出血或血栓形成为主要临床表现。【实验室检查】（一）血液血小板（

9、10003000 ） x109/l ,涂片中血小板聚集成堆，大小不一，偶见巨核细胞碎 片。聚集试验中血小板对胶原、adp及花生四烯酸诱导的聚集反应下降，对 肾上腺素的反应消失是本病的特征之一。白细胞增多（1030） m09/l之间，中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。如半固体细胞培养有自发性cfu-meg形成，则有利本病的诊断。（二）骨髓象各系明显增生，以 巨核细胞和血小板增生为主。【诊断与鉴别诊断】血小板持续大于600x 109/l,骨髓以巨核系增生为主。能除外继发性血小板增多症，骨髓增生异常综合征与其他骨髓增生性疾病者，即可诊断本病。继发性血小板增多症见于 慢性炎症疾病、急性感染恢复期、肿瘤、大

10、量出血后、脾切除术后或使用肾上腺素后。骨 髓增生性疾病包括真性红细胞增多症，慢性髓细胞白血病，慢性 原发性骨髓纤维化，鉴别见本章各节。【治疗】（一）血小板单采术（ plateletpheresis ）可迅速减少血小板量，常用于妊娠、手术前准备以及骨髓抑制药不能奏效时。每次循 环血量约为患者的1.5倍血容量，连续3天，每天一次。（二）骨髓抑制药年轻无血栓及出血者，不一定需用 骨髓抑制药。血小板大于1000x109/l ,有反复血栓 及出血的老年患者应积极治疗。羟基月尿每日15mg/kg ,可长期间歇用药。白消安、 32p效果佳，但有引起 继发性白血病 的危险，现已少用。（三）a-干扰素用法参阅本

11、章第一节。（四）抗凝治疗阿司匹林等有对抗血小板自发凝集的作用。进展缓慢，多年保才e良性过程。约 io%的患者有可能转化为其他类型的骨髓增生性疾 病。三，原发性骨髓纤维化症本症病因不明，巨脾，幼粒幼 红细胞性贫血，出现泪滴形红细胞。骨髓常干抽，活检 证实骨髓纤维组织增生，在脾、肝、淋巴结等部位有髓样化生。【发病机制】正常血细胞有的含 g6pd同工酶a,有的含同工酶 bo但骨髓纤维化时血细胞只含有 一种g6pd同工酶，提示来自一个干细胞克隆。增生的血细胞释放血小板衍化生长因子(pdgf )及转化生长因子 3 (tgf- 3),刺激原纤维细胞分裂和增殖。骨髓纤维化是造血细胞克隆性增生的后果，肝、脾、

12、淋巴结内的髓样化生也不是骨髓纤维化的代偿作用，而 是本病特有的表现。【临床表现】中位发病年龄为60岁，起病隐匿，偶然发现脾大而就诊。症状包括乏力、体重下降、 食欲减退、左上腹疼痛、贫血、巨脾引起的压迫症状以及代谢增高所致的低热、出汗、心动过速等。少数有骨骼疼痛和出血。严重贫血和出血为本症的晚期表现。少数病例可因高 尿酸血症并发痛风及肾结石。也有合并肝硬化，因肝及门静脉血栓形成，而致门静脉高压症。【实验室和其他检查】(一)血液正常细胞贫血，外周血有少量幼红细胞。成熟红细胞形态大小不一，常发现泪滴形红 细胞，有辅助诊断价值。白细胞数增多或正常，可见中幼及晚幼粒细胞，甚至出现少数原 粒及早幼粒细胞。

13、中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，无ph染色体。晚期白细胞和血小板减少。(二)骨髓穿刺常呈干抽。疾病早期骨髓有核细胞增生，特别是粒系和巨核细胞，但后期显示再 生低下。骨髓活检显示非均一的胶原纤维增生。（三）脾穿刺表现类似骨髓穿刺 涂片，尤以 巨核细胞增多最为明显。（四）肝穿刺有髓外造血象，肝窦中有巨核细胞及幼稚细胞增生。（五）x线检查部分患者盆骨、 脊柱、长骨近端有 骨质硬化征象，骨质密度增高，小梁变粗和模糊， 并有不规则骨质疏松透亮区。【诊断与鉴别诊断】中老年，巨脾，外周血象有泪滴形红细胞及幼粒幼红细胞性贫血，ph染色体阴性。多次骨髓干抽”。骨髓活检发现胶原纤维增生，则可诊断。肝、脾

14、及淋巴结穿刺可发现造血灶， 提示髓样化生。本病必须与各种原因引起的脾大相鉴别。此外，恶性肿瘤骨髓转移，以及血液系统肿瘤如慢性粒细胞白细胞、淋巴瘤、骨髓瘤等，均有可能引起继发性骨髓纤维组织局部增生，也应与本病鉴别。【治疗】1 .小剂量反应停和激素治疗 反应停50mg/d ,泼尼松30mg/d ,连用3个月，约60% 的患者有脾缩小，血小板增加，白细胞减少的疗效。2 .纠正贫血 严重贫血可输红细胞。司坦陛醇等可加速幼红细胞的成熟及释放， 红细 胞生成素也有一定疗效。3 .羟基月尿和活性维生素 d3 （骨化三醇，calcitriol ）当白细胞和血小板明显增多、有 显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时，可用小剂量羟基月尿口服。活性维生素d3 ,（骨化三醇，calcitriol ）被认为有抑制巨核细胞增殖、诱导