国民经济三农问题转型分析.docx

1、一、要找到当前经济问题的关键突破口罗尔斯在他的著作 正义 论中提出的公平正义的基本准则是所有的社会基本善自由和机会、收入和财富及自尊的基础都应被平等地分配。基本思想是，当发展出现不平衡时，应合理地保障社会中处于最 为不利地位的成员或群体的利益，这样才能确保社会各成员面临最不 利风险时可以得到最大保护。邓小平讲让一部分人先富起来。可以让一部分人先富起来，可是其他人不能变得更贫穷，这 就是原则。也就是邓小平所说的走向共同富裕。这也符合我们微观经济学里的理论帕累托改进的内涵一部分人财富可以增加，可是其他人财富不能减少。当前我国三农领域存在不公平现象，农民相对于城市居民而言， 明显处于劣势地位，违背帕

2、累托福利原则，实质是在侵蚀农民的利益。我们一方面，要警惕马克思所批评的原始资本主义在中国借尸还 魂；另一方面，更要以正确的改革思维强化改革的进程，而其原则就 是回归邓小平，马克思和现代资本主义的精神 我们当然允许社 会一部分人先富起来，但其他人不能更贫穷。在经历了三十年经济高速增长后，我国的国内生产总值已经超越 日本跃居世界第二，并且很有可能在不远时间超过美国而居世界第一， 然而，在取得辉煌成绩的同时，三农问题依旧是要面临的主要问题， 并对经济全局具有制约性。革命期间，面对复杂恶劣的局势，面对革命何去何从的紧要关头, 毛泽东把马克思主义基本原理同中国国情相结合，走农村包围城市， 最后夺取政权这

3、一当时令世人匪夷所思的道路， 最终形成了燎原之火, 开辟了革命新局面，并最终取得革命胜利。中国的大多数人口在农村，中国的前途命运也就自然同农村紧密 地联系在一起。无论是古代的农民起义战争还是近代的革命， 没有农民的参与就 不会取得胜利。在经济建设中，没有大多数农民的利益获取，也将会是脆弱的难 以持续的增长。改革开放之初，农村剩余劳动力被大量释放，乡镇企业异军突起， 农村为满足物质需求做出了贡献。改革开放后期，尤其是加入后，中国制造在全球占领市场，外向 型的发展战略不仅解决了大多数就业问题， 也积累了世界遥遥领先的 外汇储备。但就在欧美深陷金融危机与债务危机之后，欧美市场的不振导致 我们出口的乏

4、力，这也让我们反思在超越日本成为世界第二大大国后， 我们经济的可持续发展问题，有理由进一步回顾改革历程，深入探索 我们的发展道路，这是关系经济全局的重大问题，不可不察。在三驾马车即消费、投资、出口均出现疲态的情况下尤其是出口， 我们应把目光更多投向国内，三驾马车的另两匹即消费和投资好比一 枚硬币的两面，只有做到积累消费的协调，二者才可良性运转互动起 来。无论是供应学派还是凯恩斯主义这济猛药都不会彻底解决当前经济问题，扎实做好基本功切实解决民生尤其是占中国人口多数农民 的民生问题，中国是一个农业大国，农村人口占总人口的多数，如果 多数的人群无力消费，那么中国的内需将依然羸弱，所以切实做到藏 富于

5、民，才是经济转型突围之道。李克强总理在其博士论文农村工业化结构转换中的选择中把 农村工业部门比作传统产业与现代产业之间的桥梁。当前农村工业化的进程有些滞后，如乡镇企业遇到难题等，需要 为这座桥梁加固。而造成农业工业化的瓶颈，往往正是解决问题的出路所在， 农业 产业化经营就是实现桥梁加固的至关重要的钢筋水泥。农业产业化经营可以学习股份制，给予农民一定股权。郎咸平在公司的秘密中讲到法治化是股份制成功的基础，这 就需要加大监管，合法保障农民的利益，并结合反垄断法规对哄抬物 价囤货居奇的行为严加防范打击。农民的直接劳动经验是丰富的，但易受市场等影响，这就需要具 有信托责任的职业经理人。此外政府也需要在

6、资金政策税收信贷公共服务等方面加以扶持。在以市场牵龙头、龙头带基地、基地连农户这三环相扣模式下，最重要一点就是企业，当前许多农产品的滞销都与目前农民对于这些 市场主体的话语权缺失有关，农民无法在市场取得讨价还价的权利， 最后结果是批发商控制了渠道使得无法形成良性竞争， 操纵价格形成 农产品的垄断， 所以在政府主导下构建农业市场是相当有必要的， 在 竞争面临破坏的时候， 政府是唯一能出面采取措施的， 对于农民利益 的剥夺不能默忍。所以在打击垄断的同时还应采取措施压低中间环节使得生产者 与终端消费群体都获利。农业是国民经济的基础， 只有充分解决好这个基础问题， 我们在 通往工业化的道路上才有保障。

7、二、建国以来农村的贡献和苏联的教训 1计划经济时代农村的 贡献新中国成立后， 面对内忧外患， 为了尽快实现中华民族强国富民 的梦想，使国家能够屹立于世界民族之林， 中央政府提出了赶英超美 的任务，并据此采取了在相当薄弱的农业经济基础上的重工业化的发 展战略。当时缺少发展工业所必需的资金和资源， 农村支援城市， 农业为 工业提供积累，也就成为必然。按照发展经济学的阶段划分观点， 一个国家的工业化过程可以分 为工业化起步、工业化腾飞、工业化成熟及后工业化四个阶段，如果 我们据此分析， 这个期间是我国工业化初级阶段， 发达国家在此阶段 也都有过农业支持工业的普遍事实。国家通过工农产品价格剪刀差从农业

8、部门取得大量的农业剩余， 这对我国城乡二元反差起到加剧作用。结合 1952-1978 年的现实来看， 利用农业剩余为工业化提供资本 积累未尝不是正确的，关键在于农业剩余转移的程度与效果的把握。 可以说，新中国成立以来我国工业化资金投入积累资金主要是通 过工农业产品价格剪刀差获得的， 正因为农业对工业做出了巨大贡献， 完成了国家资本主义原始资本积累和城市建设， 我国的工业化才得以 在较短时间内取得辉煌的成就。2改革开放以来农业的贡献由于计划经济难以进行下去，华国 锋在 1978 年认为国民经济到了崩溃的边缘，在改革开放初期，商品 短缺现象严重。所以解决产品供需之间矛盾， 满足广大市场需求成为乡镇

9、企业发 展的原始驱动力， 机制灵活市场反应机敏的乡镇企业抓住这一难得机 遇，异军突起。从 1984 年开始一直到 1989 年的这段时间， 是乡镇企业发展最蓬 勃的高峰期。一是客观实际需要；二是党的政策调整， 铸就了乡镇企业的辉煌。 农村工业化的成功，大大超过计划经济者的预期。1992 年邓小平的南巡讲话，深刻回答长期束缚人们思想的许多 重大认识问题，再度点燃了中国继续改革的激情，这一次，市场经济 全面取代了计划经济，并成为中国的基本国策。也引发了乡镇企业新一轮高速增长。但 90 年代中后期，由于我国市场正从卖方市场转变为买方市场， 绝大部分商品供求平衡或供大于求， 市场发生重大变化， 使竞争

10、日益 加剧。这时候短缺经济已经成为过去， 一系列政策导向对农村企业不再 有任何照顾，并且又面临国际竞争的冲击，后又面临亚洲金融危机。多方压力下， 乡镇企业的短板日益暴露， 乡镇企业发展的黄金时 期就这样结束了。3苏联的教训苏联解体之前经济最初暴露出问题的领域就是农 业方面，一个世界面积最大的帝国，仅有不足三亿人口，居然要在 60 年代以后的大多数年份，不得不依靠进口粮食来吃饭，这的确很 令人诧异。自从这个表面繁荣的帝国 1972 年第一次大减产以来，随后减产 不止，从一个粮食出口大国变成粮食进口大国， 有的年份竟高达几千 万吨。俄国并非无法自给自足，事实上，俄国直到 20 世纪初，仍然是 世界

11、上最大的粮食出口国，占据了世界粮食出口总量的 45。而苏联 1980 年以后，却成为了世界上那个最大的粮食进口国， 占世界粮食进口总额的 164。为什么苏联会出现如此严重的粮食问题呢？原因在于高度工业 化和城市化。工业化高度发展使得人们的工资收入持续上升， 对肉蛋奶需求上 升，使得原本用于生产粮食的土地被畜牧业的饲料侵占， 恶化了粮食 问题。苏联在产出增长方面的一个最根本的缺陷是， 不能满足当时为了 保证政治的稳定而判定的价格下消费需求的增长， 特别是肉类和奶制 品的增长， 1975 年，就肉类和水果这两类商品具有较高的收入弹性 的人均消费水平而言， 苏联远远低于具有同等实际人均收入水平的其

12、他国家。苏联的教训不可谓不深刻， 也印证了毛泽东提出农业是国民经济 的基础、粮食是基础的基础的于中外具有普遍性著名论断。解决 12 亿人口的吃饭问题始终是我国国民经济的头等大事，无 农不稳，无粮则乱。如果吃饭问题要靠外在力量，那么这个国家必定受制于人。如果整个国民经济中， 农业基础地位不稳， 则难以激活整盘棋局， 只有建立在粮食稳固的基础上， 农民才会增加收入， 才会为工业发展 提供动力， 农民工的问题才会从根本上解决， 工业品才能在内需这个 广袤的市场找到最终出路。也只有这样，整个国民经济才会摆脱依赖呈现良性循环并走向转 型。三、三农问题的解决脉络 1三农问题的核心是农民增收问题实 现农民致

13、富是解决三农问题的目标， 重视农民， 是解决三农问题的关 键；实现农民致富，则是解决三农问题的基本目标。三农问题目前所面临的主要现状有农民收入增长处于停滞， 徘徊 状态；区域城乡收入差距的扩大；十八亿亩红线面临的挑战；农业基 础设施薄弱等。而在现阶段这些问题中， 三农问题的核心是农民收入问题， 实现 农民增收致富，是解决三农问题的基本目标。当前，我国农村劳动力收入途径有四条进城务工、 进入本地的乡 镇企业务工、从事家庭非农业经营和务农。而务工则占据农民收入来源的绝大比例。而当前乡镇企业遇见新难题， 出口企业遭遇欧美经济困难而出口 大幅下滑，农民收入增幅受堵凸显城乡收入差距压力。2城乡发展一体化

14、是解决三农问题进而促进农民增收的根本途 径贫困问题应该说不是东西部问题，而是城乡二元结构问题。破解城乡二元结构问题的关键措施就是城乡一体化。 早在十六届三中全会上党就把统筹城乡发展摆在五个统筹之首， 党的十七大提出建立以工促农、 以城带乡长效机制， 形成城乡经济社 会发展一体化新格局， 如今的十八大报告明确指出解决好农业农村农 民问题是全党工作重中之重， 城乡发展一体化是解决三农问题的根本 途径。这就需要加大统筹城乡发展力度，推动城乡发展一体化。 3阻碍城乡一体化的城乡二元经济结构的主要成因十八届三中 全会指出，城乡二元结构是制约城乡发展一体化的主要障碍。中国城乡二元经济结构的形成是一个历史过

15、程。 新中国成立后，出于国家政治和经济的独立自主，富民强国，赶 英超美的美好愿望， 政府采取了重工业优先发展战略， 并从制度和体 制上采取相应措施， 从而加剧了建国初业已存在的二元结构和城乡差 别。国家在资源政策等诸多方面继续向城市倾斜， 制度性地强化了城乡二元经济结构当今虽然国家对此越来越重视， 但长期形成的城乡二元经济结构却是很难马上改变，历史的沉淀需要时间、精力和财力去化解。4破解城乡二元结构建立城乡一体化的前提是提高农民政治地 位要深入推进改革开放， 尤其是要深入推进社会体制改革和政治体制 改革，没有包括政治体制改革在内的基于维护个人尊严和社会正义的 全面改革，农民问题不可能得到真正解

16、决。中国地区间不平等主要源于经济机遇的差别， 而城乡之间的不平 等则更多的是主管政策的结果。二次世界大战后， 很多发展中国家在一定的阶段并不缺乏经济发 展，问题在于发展没有持续下去， 而其中一个主要原因就是缺乏社会 正义，最后导致社会失序。经济学家舒尔茨曾指出一国农业所以停滞不前不在于资源禀赋 而在于宏观经济政策和农业政策的扭曲与失误。农业改革要靠国家战略调整。中央政府对农村的政策是好的， 尤其一号文件的出台的确鼓舞人 心，但没有农民的政治地位的保障是无法有效落实的。由于政绩考核方式的影响， 加上产业资本集中的城市利益代表在 政府决策中的影响力远大于乡村，政策落实效果大打折扣。这就需要有勇气打

17、破既得利益格局，从制度设计上进一步探索， 并增强农民的政治话语权。邓小平说过只搞经济体制改革， 不搞政治体制改革， 经济体制改 革也搞不通。当前我国的改革进入攻坚阶段， 三农的攻坚战更加严峻， 既得利 益集团的阻碍，不同政治诉求之间趋于激化。民主是当今世界和当代中国的发展大势也是农民的期待， 以农民 没文化没素质等为托辞削弱农民政治权利是不当的， 是对农民的习惯 性歧视，经过马克思主义武装的农民完全有能力为自己的利益发出话 语权。当前，村民自治弱化、农民人大代表比例偏低等现象的存在，制 约了农民政治利益的表达。中国农民很难发展出一种政治民主的平等理论， 因为中国不存在 自己的民主传统。这就需要

18、国家和政府的力量来提高农民的政治地位。四、以农业产业化为基础再启农村工业化 1农村工业化是国民 经济转型的关键中国，本身就是一个全球。经济学的鼻祖亚当 ? 斯密也惊叹道中国国内市场的规模不亚于 欧洲所有国家加在一起的市场规模。今后怎么充分利用这个市场， 我们面临着很大机遇和挑战， 但问 题的瓶颈也往往是解决问题的突破口。更好地发掘国内市场的规模优势， 从广袤的农村开辟新战场， 这 是今后出路所在。中国农村工业的发展实际上走的是分散化， 低水平，数量型扩张 的发展模式这种发展模式的主要缺陷是不能获得集聚经济效益， 分散化的资 源配置格局对农村城镇化的推进不利，也不利于农村工业的技术进步 和现代化

19、、科学化滚利，不利于污染防治。传统农业是自给自足的小农经济，传统的小农思想和文化心态，根深蒂固，人们普遍存在小富即安的心态，缺乏创新精神，满足于现 状，不思进取。小富即安源于中庸思想，从根本上说就是怕担风险，没有勇气和 锐气。现代社会全球经济一体化，一个国家，一个民族要想在日益激烈 的竞争中立于不败之地，无论是在科研领域或是企业发展中， 都必须 摒弃小富即安思想，敢于冒险，勇于挑战。社会主义本质论提出的社会主义根本目的是最终实现共同富裕的目标。农村工业化的根本目的在于建设社会主义新农村并提咼农民生活水平。与西方不同，我国农村工业化必须是社会主义性质的。社会主义本质论提出的根本目的是最终实现共同

20、富裕的目标。社会主义的价值目标，社会主义制度的特征，是社会大多数人的 共同富裕和普遍幸福。当前的农村工业化和城镇化建设面临着更为复杂的情况，但在根 本方向上我们始终不能动摇社会主义农村工业化的根本目的是让多 数农民受益，而不是使少数人从中获利；是要实现城乡协调发展，而 不是以牺牲农村土地、 破坏农村环境为代价来换取单一的增长； 是要 使分散的个体农民组织起来， 将劳动力、 小块土地及其他生产资料集 中起来进行合作经营，而不是听凭小生产两极分化。2农业产业化是过渡的重要途径农业产业化是加速农村工业化 的有效途径。农村工业化根本是在农闲基础上用来解决生计困难的工业。中国目前国情不宜立刻由农业社会转

21、向工业社会， 而应该有个过 渡时期来衔接，由目前的个体农业经济逐步蜕化出来。而农业产业化是这个过渡的重要途径。再启农村工业化是未来经济转型的重要引擎， 而这个引擎离不开 农业产业化的驱动。我们可走第三条路， 中国的特殊国情决定了我们不能一味走城市 化城镇化的道路， 而需要另外开辟战场， 而农业产业化将吹响这场战 役的号角，并对整个战局起决定作用。以农业产业化驱动农村工业化，进而推动国民经济的转型。 而给予农民股权能使他们分享红利，有利于激发农民积极性。 农民有其自身的特征， 主要问题也不是贫穷本身， 而是经济上的 不安全感和社会保护组织的缺乏。2013 年中央一号文件提出，鼓励和支持承包土地向

22、专业大户、 家庭农场、农民合作社流转。其中，家庭农场的概念是首次在中央一号文件中出现。而家庭农场 +社会化大规模经营则是一种有利模式。通过农户的联合及管理， 以集体的力量打进市场， 统一品牌与价 格，调节供求之间平衡，进而增加农户收入，抵御市场风险，避免了 供大于求情况下价格下跌。不仅有利于实现生产与市场的有效对接， 减少流通环节， 提高流 通效率，而且有利于促进规模经营，壮大市场主体，提高竞争能力， 还有利于规范流通秩序，提升农产品的质量安全。3需要注意的若干问题如规模化经营中的市场和资本的问题， 农业产业链和农产品价格问题等， 这些问题如不引起关注并得以合理 解决，势必阻碍农业工业化进程。

23、一个问题是规模化经营牵扯出的一系列问题。 规模化经营的目的是为了扩大生产规模从而引起经济效益增加。 传统经济学观点认为规模越大效益越高。但农业有其本身特有规律， 规模化经营在农业作用并不如在其它 产业那样表现突出。在自然肥力相同的各块土地上， 同样的自然肥力能被利用到什么 程度。一方面，取决于农业化学的发展；另一方面，取决于农业机械的 发展。从现有的人类农业生产经验来看， 多施有机肥， 适当地休耕或免 耕，有规律地轮作等等，都可以增加土地肥力；反之，滥施化肥，不 良的耕作制度，不良有机肥料等，则会破坏土壤化学结构，降低土地 的肥力。此外，若规模化经营速度过快则必然导致大量农民失业，如菲律宾的大

24、量菲佣就是这一原因导致，还有拉美陷阱，不顾客观实际，在 短期内迅速实现土地经营大规模集中，导致大量农民失业和小农场主 破产。这些失地农民涌入无法实现充分就业的城市， 造成贫民窟簇拥下 的城市畸形发展，在产生经济问题的同时也就必然导致大量社会问题。伴随着规模化经营的是资本的大规模注入， 这主要是由龙头企业 牵动的，而从国际来看，以全球垄断资本控制的粮食生产已经脱离基 本也是目前最重要的目标，即解决吃饭问题，而放眼全球，饥饿的问 题不仅没有得到解决反而有愈演愈烈之势； 而在国内，资本的操纵也 使得农产品价格问题成为百姓关注的焦点， 更为严重的是强势外资的 进入使其控制部分农产品，如大豆等。农业发展

25、是为了人类的基本生存与减少避免饥饿， 而不仅仅是利 润的增长。总之，农业生产不同于工业生产，农业生产面对的是有生命的物 体，简单的把工业经济的原理套用移植到农业上是不科学的，所以我们应致力于避免陷入规模经济误区而坚持因地制宜适度规模经营。另一个不可忽视的问题是农业产业链和农产品价格问题。通过对农产品流通体系的调查研究发现，农产品在销售流通环节 存在的利润流失现象极其严重。农民在农业产业链中处于低端，在流通环节收受到盘剥，主要原 因是链条被操纵，农民没有议价机会与能力。此外容易受到炒家的影响， 尤其随着外资进入， 国际巨头对农产 品定价权的操纵， 国际列强对中国觊觎拆分与瓜分的野心就从未改变 过

26、。当前农产品价格不稳定， 多表现为经济作物的物价不稳， 而这些 占有全国耕地 10 种植规模的经济作物确实当前农民增收的重要途径。而农民增收的将更多来自经济作物。作者称为隐性农业革命， 其动力主要来自食品消费变化所导致的农业结构转型，是源于非农经济发展带来的收入上升的变化。 此类农产品鲜活性、季节性等特点决定了流通环节的重要性。 一种商品越容易变坏，生产出来越要赶快消费，赶快卖掉，它能 离开产地的距离就越小， 它的空间流通领域就越狭窄， 它的销售市场 就越带有地方性质。因此，一种商品越容易变坏， 它的物质性能对于它作为商品的流 通时间的绝对限制越大。所以说要想解决谷贱伤农等难题， 最根本的解决

27、之道是扭转农民 的弱势地位，增强他们在产业链当中的地位。从农产品的流通环节着手， 将本该属于农民的流通利润大部分返 还给农民，将大力增加农民收入，并释放出相当的消费能量。农产品供求弹性小， 供求的微小变化将引起价格的大幅涨跌， 从 而引起生产的波动变化。农产品价格的过度涨跌必然造成市场不稳定， 损害消费者和生产 者的利益。要避免市场机制的上述负面作用，必须制定对农产品的保护性价格政策，从生产环节入手，抓好流通环节，保护农民利益，促进农业 发展，经过改革开放三十多年的经济发展，实行保护性农产品价格政 策的时机已经成熟。作者洪涛顾惠民工作单位兰州理工大学马克思主义学院本 word 为可编辑版本，以

28、下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎(ventilator

29、 associated pneumonia ,VAP)和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CA

30、P 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质 ) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d)

31、和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 (ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会 ( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括： 呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL）

32、白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAP的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人HAR VAP HCAP处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列

33、入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部

34、大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌

35、血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、慢性呼吸

36、系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可

37、为致死性的。肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状， 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50

38、%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重， 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀， 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限

39、的干、 湿性罗音， 但大片实变体征者少见。 胸部 X 线表现为支气管肺炎， 约 1/4 呈肺叶或肺段实变 影，很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在