闭孔疝修补术

1、闭孔疝修补术闭孔疝修补术【名称】 闭孔疝修补术（ Hernioplasty for Obturator Hernia ）【概述】 经闭孔管突出的疝， 称为闭孔疝， 较少见。 闭孔管长约 2cm， 其上方和外下方为闭孔管的骨组织壁，约占周径的2/3，内侧和内下方为闭孔膜，约占周径的 1/3；内口有腹膜和腹膜 外组织覆盖，外口则有闭孔肌和耻骨肌覆盖。所以闭孔疝位 于耻骨肌的深部、股三角的下端、闭孔肌的上方和耻骨肌与 内收肌之间（图 1）。闭孔疝多见于消瘦的老年妇女。内容多 为小肠，也可有结肠、膀胱、卵巢等。主要症状是闭孔神经 受压迫而引起的股部和膝关节内侧的局部刺痛、麻木和异常 感觉（ Rombe

2、rg-Howship 征），咳嗽或用力时疼痛加剧 （图 2）。 大多数病人常以原因不明的急性肠梗阻症状而住院，做直肠 或阴道指检时，在骨盆前壁处可扪及索条状的疝囊颈部（图 3）。发生部分绞窄或肠管壁疝的情况并不少见（图4）。闭孔疝一经明确诊断，都应及早施行手术治疗。一旦发生绞窄， 病死率就会大大增加。手术可以用经腹、经腹股沟、经闭孔（腹股沟下）等进路，也可应用上述各法的联合进路C大务数闭孔疝在发生肠梗阻和肠绞窄以前常常未能明确诊断，被迫施行急诊手术，经治医师往往缺乏时间去仔 细考虑修补闭孔疝开口的方法， 因此复发率较高，可达10%。 图1闭孔疝的应用解剖1 髂腰肌；2耻骨筋膜；3耻骨肌；4 -

3、 内收长肌；5内收短肌；6大内收肌；7闭 孔夕卜肌；8闭孔膜；9内收短肌腱膜 图2闭孔疝突出的途径和产生 压迫闭孔神经的机制1闭孔动脉；2 闭孔神经图 3在骨盆前壁处触及索条状疝囊颈部图 4发生肠管壁疝1 经腹闭孔疝修补术对于大多数闭孔疝，这一进路最合适。它对于迅速明确 诊断、显露闭孔疝环和切除肠管等都较有利，意外损伤闭孔 血管的机会也较少C2. 腹股沟下闭孔疝修补术此法不如上述方法满意。虽然是腹股沟下手术，但腹部 仍需消毒和铺单，因为在需要时还要经腹部进行手术。3. 经腹股沟腹膜外闭孔疝修补术本手术仅适用于非绞窄性闭孔疝，一般没有前述几种手 术方法满意。可参考“股疝修补术”和“闭孔疝修补术的

4、有 关手术图施行手术。【麻醉与体位】1. 经腹闭孔疝修补术椎管内麻醉或吸入全身麻醉最为满意，也可用静脉硫喷 妥钠加肌松药麻醉。2. 腹股沟下闭孔疝修补术同“经腹闭孔疝修补术”。【手术步骤】1. 经腹闭孔疝修补术(1) 患者取垂头仰卧位，自脐下至耻骨联合做一低位 正中切中,进入腹腔。(2) 先检查腹股沟疝和股疝出口，证明无异常，怀疑 闭孔内有内脏突出时，即将游离肠管用纱布垫推出盆腔，这 样就很容易看清或摸清闭孔开口处的情况。如有肠管箝闭在 疝囊内，则看不清疝的开口，这时候沿输出、入肠襻追溯，即可找到疝环（图 5）（3）轻轻用力牵拉肠襻，以期达到复位目的，注意勿 拉破箝闭的肠襻。若肠襻不能被拉出，

5、则可在闭孔疝环的内 下缘细心切开，这时候往往可以把疝入的肠管拉出。倘若还 不能拉出，可能疝囊外有粘连，应该用联合进路法再切开闭 孔疝环。（4）应仔细观察退回腹腔的肠管，并予适当处理，包括温盐水纱垫热敷、系膜内注射0.25%0.5%普鲁卡因或1%2%赛罗日九溶液和给了吸氣等。（5）拉出肠管后，用长弯钳伸入疝囊内，夹住疝囊底 部，经闭孔疝环往内翻转（图 6 ）。（6）如疝囊与周围粘连，不能内翻，则可将闭孔疝环附近的腹膜切开一部分，经切开处钝性分离疝囊外面粘连组织，直至疝囊能被内翻（图 6）。（7）在疝囊颈部行结扎，切除多余疝囊（图 7），将其 残端缝在闭孔边缘处，消灭这里的缺损部。一旦疝囊不能被

6、切除，则闭孔疝的开口必须予以缝合，或用附近游离的腹膜 补片覆盖缝合（图8）。图51 阔韧带；2膨胀的输入肠裡；3 萎陷的输出肠襻；4 子宫；5膀胱1膀胱；2子宫：3内翻的疝囊；4乙状结肠图71 圆韧带；2 疝囊；3 输卵管图81圆韧带；2输卵管2. 腹股沟下闭孔疝修补术（1）病人仰卧，骨盆部用沙袋垫高，大腿屈曲并外展（2）摸清股动脉搏动位置。在耻骨结节与股动脉搏动部位的中点做垂直切口，与股动脉平行，长约10cm，其中心刚好在卵圆窝的内侧口（3）切开皮肤、皮下组织和阔筋膜。将大隐静脉往外 侧拉开或结扎、切断。如遇外会阴动脉，亦予结扎、切断。 打开内收长肌与耻骨肌之间的间隙，往侧方拉开内收长肌。如

7、显露仍不充分，可以横行切断耻骨肌（图9）。注意勿损伤闭孔神经，该神经通过闭孔上缘C（4）显露疝囊，细心将其切开，注意勿损伤疝内容物。疝内容物被还纳以前，必须确认肠管活力无问题。如发现肠 管已有绞窄或坏死，则应立即开腹，切除坏死的肠管（5）若肠管活力无问题，则可往疝环内插入一手指或 一把血管钳，在用血管钳或手指往内下方扩大疝环的同时设法还纳疝内容物(图10)0(6) 如用上述方法不能扩开缩紧的疝环和还纳疝内容物，则应认清闭孔血管(通常在闭孔后下方)，在远离血管处将其切开，冉将疝内容物还纳(7) 分离疝囊，高位结扎，切除多余疝囊。闭孔开口 用取自耻骨肌内侧约 2cm x 8cm大小的肌瓣移植，缝合

8、封闭 疝环厂(8) 切口分层缝合。图91 闭孔疝囊；2内收肌；3闭孔外肌；4 -耻骨肌图103. 经腹股沟腹膜外闭孔疝修补术(1) 手术切口同腹股沟疝修补术。位于腹股沟韧带附 近，并与其平行。(2) 沿腹股沟管全程剪开腹外斜肌腱膜，用纱布条将 精索及其周围组织往内上方牵开。(3) 将腹内斜肌下缘往上牵开，切开腹横筋膜，显露 腹膜。由耻骨部开始往上方推开腹膜，显露髂血管及股环。 进一步推开腹膜后，即可见到或用手摸到闭孔，该孔在股环 后方约2.5cm处，这里能见到闭孔神经（4）就在闭孔开口的近侧，切开腹膜，将疝内容物还 纳入腹腔。如发现肠管已坏死，则应在腹部另做切口，将坏 死肠管切除。（5）将疝囊经闭孔管往上翻出，在其基底部高位结扎， 切除多余的疝囊。可用缝合法缝闭闭孔管。最好还是用一块 筋膜、尼龙布或涤纶布作为补片缝合封