核医学教学课件：呼吸系统

1、2021-5-181 2021-5-182 2021-5-183 2021-5-184 概述 显像原理 正常图像 异常图像 临床应用 灌注灌注/通气通气 显像显像 2021-5-185 患者，男，患者，男，43岁。突发性胸痛、呼岁。突发性胸痛、呼 吸困难、气促、伴咳嗽、咯血吸困难、气促、伴咳嗽、咯血2小时急诊小时急诊 入院，急诊胸部入院，急诊胸部X线心肺未见明显异常线心肺未见明显异常 ，EKG无异常。无异常。 随后作随后作99mTc-MAA肺灌肺灌 注和注和99mTc-DTPA肺通气显像，影像如右肺通气显像，影像如右 请回答：请回答： 1.1.该病人最可能的诊断是什么？病变该病人最可能的诊断是

2、什么？病变 的部位？诊断依据？的部位？诊断依据？ 2.2.如要确诊，其金标准是什么？如要确诊，其金标准是什么？ 3.3.99m 99mTc-MAA Tc-MAA肺灌注显像有危险性吗？肺灌注显像有危险性吗？ 为什么？为什么？ 3.3.临床中，如果接触到这类病人，应临床中，如果接触到这类病人，应 如何处理？如何处理？ 肺通气显像肺通气显像 肺灌注显像肺灌注显像 病例分析病例分析 2021-5-186 肺结构 分叶，分段 组织成分 功能单位：肺泡 血供：功能血管 营养血管 2021-5-187 尖段 S 后段 S 前段 S 外侧段 S 内侧段 S 背段 S 内侧底段 S 前底段 S 外侧底段 S 后

3、底段 S 上叶上叶中叶中叶下叶下叶 尖后段尖后段 S+ 前段前段 S 上舌段上舌段 S 下舌段下舌段 S 背段背段 S 内前底段内前底段 S+ 外侧底段外侧底段 S 后底段后底段 S 上叶上叶 下叶下叶 2021-5-188 肺生理 2021-5-189 I.V.显像剂显像剂(10-60 m) 肺动脉肺动脉 反映血流的分布反映血流的分布 栓塞颗粒的量与肺血流灌注栓塞颗粒的量与肺血流灌注 成正比成正比 暂时性、均匀性嵌顿于部分暂时性、均匀性嵌顿于部分 毛细血管毛细血管/肺小动脉肺小动脉( 8 m) 肺灌注显像肺灌注显像 (Pulmonary Perfusion Imaging) 2021-5-1

4、810 99m99mTc-MAA Tc-MAA 一次显像：颗粒数20万70万 一过性阻塞：1/1500肺毛细血管 生物半衰期：26小时 分解后被巨噬细胞吞噬 2021-5-1811 适应证 VS 禁忌证 肺动脉血栓栓塞 肺部手术术前检查 COPD p右向左心内分流 p严重肺动脉高压及 肺血管床严重受损 p严重蛋白过敏 p孕妇及哺乳期妇女 2021-5-1812 显像方法 显像剂 99mTc标记的大颗粒聚合人血清白蛋白（MAA） (1090m) 99mTc标记的人血清白蛋白微球(HAM)(1030m) 99mTc-MAA：74185MBq（25mCi） 检查方法 平卧位（检查原发性肺动脉高压时用

5、坐位） 缓慢注射 2021-5-1813 平面显像 前/后位、左/右侧位、左/右后斜位，必要时加左/右前斜 位 双肺同时包括在探头视野内 低能高分辨率或低能通用型准直器 每个体位：500k 矩阵：256256 窗宽 20% zoom 1.52.0 2021-5-1814 断层显像 仰卧位 双臂抱头，探头尽量贴近胸部 低能通用型准直器 旋转360，每6采集一帧，每帧2030秒，共60帧 矩阵128128 zoom 1.6 平静呼吸 图像处理后得到横断面、冠状面及矢状面 层厚36mm 2021-5-1815 右肺影呈长三角形，形态右肺影呈长三角形，形态 完整，肺底弧形，受呼吸活完整，肺底弧形，受呼

6、吸活 动的影响而稍不齐；动的影响而稍不齐； 左肺上部与右肺对称，内左肺上部与右肺对称，内 下部有心脏压迹，受心脏搏下部有心脏压迹，受心脏搏 动影响而略有不整；动影响而略有不整； 肺内分布基本均匀，右肺肺内分布基本均匀，右肺 一般较左肺稍浓，肺尖可略一般较左肺稍浓，肺尖可略 显稀疏。显稀疏。 左肺左肺45%，右肺右肺55% 正常影像（正常影像（ANTANT） 2021-5-1816 基本与前位所见相基本与前位所见相 同，两肺中间空白同，两肺中间空白 区呈条状，心脏影区呈条状，心脏影 像较小；像较小； 左肺内下部仍可见左肺内下部仍可见 心脏所致的放射性心脏所致的放射性 减低区；减低区； 整个肺野暴

7、露良好整个肺野暴露良好 ，有利于全面观察，有利于全面观察 肺内情况。肺内情况。 正常影像（正常影像（POST） 2021-5-1817 异常肺灌注显像 局限性稀疏或缺损： 1. 一侧肺不显影 2. 肺叶性异常 3. 肺段性异常 4. 弥散性异常 放射性分布逆转 肺尖部高于肺底部，属肺 动脉高压所致。 2021-5-1818 异常图像 肺叶、肺段或亚段性缺损：肺动脉栓塞 局限性缺损，一侧肺不显影：肺组织受压或移位 放射性分布不均：慢性阻塞性肺部疾病所致广泛毛细血管 床受损 肺上部放射性高于下部：肺动脉高压（肺心病，二尖瓣狭 窄） 原有被灌注区域出现放射性稀疏或缺损：支气管动脉与肺 动脉存在侧支循

8、环 2021-5-1819 2021-5-1820 反复吸入放射性气体反复吸入放射性气体/气溶胶气溶胶 气道气道 肺通气、气道、肺泡肺通气、气道、肺泡 交换功能及肺泡壁通透性交换功能及肺泡壁通透性 显像显像 （放射分布及其动态变化）（放射分布及其动态变化） 肺泡肺泡 肺通气显像肺通气显像 (Pulmonary Ventilation Imaging) 2021-5-1821 显像剂 133Xe等放射性惰性气体 生物半衰期短，吸入气道和肺泡的惰性气体随即被呼出体外， 可用来研究即时呼吸功能状态。 99mTc-DTPA气溶胶 生物半衰期长，吸入的气溶胶沉积于气道和肺泡，清除慢，可 进行多体位图像采

9、集。 99mTc-锝气体（technegas） 通过连接管只吸入23次即可，无需用很大力气，周围渗透性 好，中心沉积少。 2021-5-1822 99mTc-DTPA气溶胶 气溶胶 99mTc-锝气体（ 锝气体（technegas） 2021-5-1823 2021-5-1824 肺通气显像 2021-5-1825 肺通气正常影像：肺通气正常影像：类似灌注影像类似灌注影像 2021-5-1826 肺通气：影像分析 正常影像 异常影像及意义 双肺分布均匀，类似肺灌注图像 稀疏或缺损区：局部气道 偶见气管、支气管、食管及胃显影； 和肺泡内充盈液体、肺泡 塌陷或气道完全阻塞 换气过度时可有明显的气溶

10、胶中 局部浓集：气道狭窄 央沉积，而延迟显像时则消失； 2021-5-1827 临床应用 肺血栓栓塞症（pulmonary thrymboembolism, PTE） 定义 核素显像 临床价值 肺动脉畸形与病变 COPD 肺大泡 肺及支气管肿瘤 支气管哮喘 2021-5-1828 1、PE/PTE 的诊断 肺栓塞（PE） 以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综 合征的总称 包括肺血栓栓塞症（PTE），脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空 气栓塞等 肺血栓栓塞症（PTE） 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病 特征：肺循环和呼吸功能障碍 2021-5-1829 急性PE

11、早期无特异的症状体征和X 线征象，诊断准确率仅25%- 45%，误诊及漏诊率高达80 死亡率30%，如及时诊断并 治疗，死亡率可降到8。 临床要求：寻找简易无创的 诊断方法，早期诊断，及时 进行溶栓治疗，适时结束治 疗。 2021-5-1830 呼吸困难，胸痛，咯呼吸困难，胸痛，咯 血（三联征）；晕厥血（三联征）；晕厥 2021-5-1831 V/Q显像诊断的基本概念 不匹配： 灌注显像有异常改变，肺通气和/或X胸片的无异常变化； 灌注显像稀疏或缺损区大于肺通气和/或X胸片。 匹配： 灌注显像有异常改变，与肺通气和/或X胸片的改变一致。 节段性缺损：栓子堵塞脉动脉后，其远端的树枝样分布节段性

12、血流灌注缺损，楔形缺损（肋胸膜为基底） 非节段性缺损：无典型的楔形树枝样改变 缺损范围：大范围 单个肺段75% 中等范围 = 单个肺段25-75% 小范围 单个肺段25% 2021-5-1832 V/Q结果判读 图像特征图像特征提示提示 正常正常无灌注缺损无灌注缺损排除排除PE 低度可能低度可能灌注缺损与通气缺损匹配灌注缺损与通气缺损匹配PE可能性可能性 80% 2021-5-1833 诊断标准 高度可能性（80%） 2个或2个以上节段性不匹配缺损区，X线胸片正常； 或灌注缺损范围大于胸片的异常面积。 2021-5-1834 v1个中等范围的节段性不匹配缺损，胸片正常； v有1个大范围或2个中

13、等范围的节段性不匹配缺损，胸片正常； v有3个中等范围的节段性不匹配缺损，胸片正常； v有1个大范围和1个中等范围的节段性不匹配缺损，胸片正常； v通气、灌注和胸片中同时存有不匹配缺损区； v难以将其并入低度或高度可能性范围的缺损性病变； v不符合低度或高度可能性之外的其他情况。 2021-5-1835 v非节段性灌注缺损 伴有肋膈角变纯的少量胸腔积液； 心脏扩大； 膈肌抬高； 主动脉、肺动脉和纵膈增大； 条状征 v大于胸片异常面积的任何灌注缺损区； v匹配性缺损，胸片正常； v小范围亚节段性灌注缺损。 低度可能性（低度可能性（20%) 正常正常 v 肺形态与肺形态与X线胸片检查一致，无灌注稀

14、疏、缺损。线胸片检查一致，无灌注稀疏、缺损。 2021-5-1836 先阅胸片 观察灌注影像 与胸片、通气影像比较 依据标准对PE诊断 假阳性： 慢性、陈旧性PE，其它 假阴性：肺动脉不全阻塞 诊断步骤诊断步骤 2021-5-1837 CASE 1 2021-5-1838 CASE 2 2021-5-1839 2021-5-1840 PE 诊断 金标准：肺动脉造影 CT肺血管造影 肺V/Q显像：功能显像，优势互补，在周围 型PE诊断上尤其有优势 2021-5-1841 金标准 敏感性95%，特异性96% 并发症发生率2-6%，死亡 率0.5% 有创检查 紧急状态时无法完成检查 比较影像学比较影

15、像学：肺动脉造影肺动脉造影(PAA) 2021-5-1842 敏感性90%，特异性92% 对肺段以上病变的诊断有 重要价值 对亚段者诊断不可靠，应 结合核素显像下结论 有助于肺血管病及胸肺疾 病的鉴别诊断 碘过敏者禁用 比较影像学：比较影像学：CT 2021-5-1843 敏感性50-87%，特 异性97-100% 无辐射，过敏少， 三维成像 位于段和亚段的栓 子显示受限 比较影像学：比较影像学：MRI 2021-5-1844 2 2、PEPE治疗后的评价 灌注受损减轻或正常灌注受损减轻或正常 灌注受损增加灌注受损增加 下肢下肢DV血栓减少或消失血栓减少或消失 临床好转临床好转 病情加重病情加重 应多次灌注显像，进行动态观察应多次灌注显像，进行动态观察 2021-5-1845 溶栓前溶栓前 PPDs%D0=37.0% 溶栓后溶栓后4天天 PPDs%D4=0% 2021-5-1846 溶栓前溶栓前 PPDs%D0 =66.8% 溶栓后溶栓后4天天 PPDs%D4=18.0% 2021-5-1847 COPD早期：早期： V/Q均呈非节段性（斑均呈非节段性（斑 片放射性减低片放射性减低 或缺或缺 损区，多损区，多 呈呈“匹配匹配” COPD晚期：晚期： 部分病变呈部分病变呈“不匹配