心外科术后出血的护理课件

1、 术后出血的观察与护 理 1心外科术后出血的护理 病情介绍 患者冯义生，男性，64岁，术前诊断诊断冠心病。于2014年11月2日OPCABG，22：15入 ICU,神志未清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。窦性心律，92次/分，血压 90/45mmHg,听诊双肺呼吸音清，呼吸机辅助通气，末梢凉，体温度35.3度，中心静脉压 5mmHg,双侧足背动脉搏动可触及,挤压引流管通畅。 23：15引流量增多，共450ml,其中心包50ml,纵隔400ml,查血气，Hb8.2g/dl查ACT182s, 遵医嘱应用鱼精蛋白50mg,氨甲环酸1g,酚磺乙氨2g,维生素k10mg,并给予悬红2u扩容。 0：1

2、0引流量持续增多，心率增快123次/分，血压下降70/40mmHg,中心静脉压7mmHg,复查 血气，Hb4.7g/dl,血糖300mg/dl,乳酸8.4mmol/L报告大夫，嘱继续输入悬红补充容量，并 给予降糖纠酸等治疗。 0：30心率124次/分，血压下降45/35mmHg,遵医嘱静推付肾0.2mg,血压回升100/50mmHg. 0: 50心率124次/分，血压90/50mmHg,引流量共950ml,入手术室开胸探查。 4：35返回ICU，术中见广泛渗。 5:00查血气,Hb11.1g/dl。 2心外科术后出血的护理 出血原因 1.手术相关因素:外科出血点,复杂手术(换瓣+搭桥,胸主动脉

3、手术,深低温停 循环的手术)，紧急或急诊手术,再次手术,应用双侧乳内动脉。体外循环后 继发凝血功能紊乱。 2.残留或反跳的肝素的作用，过量的鱼精蛋白的作用。 3.血小板功能障碍，血小板减少症，凝血因子缺乏，纤维蛋白溶解作用。 4.高龄，女性或体表面积小者，术前贫血，重度心脏病（休克，左室功能低 下）合并其他疾病（肝功能不全，肾功能不全，糖尿病，周围血管病） 5.术前大剂量阿司匹林，18小时内应用低分子肝素。 6.活动性出血：主要是止血不彻底或心脏血管各切口缝合欠严密。常见出 血部位：房，室切口，主动脉壁切口，动脉或静脉桥的分支，胸壁下的软组 织，胸骨的缝合处，剑突血管，胸腺内小血管等。或术中体

4、温，血压较低， 术后血压骤升，体温回升，原已闭合的小血管重新开放出血。 3心外科术后出血的护理 引流液的观察 患者入ICU后在每根引流管上标明名称，定时挤压引流管，保持引流管通 畅，密切观察引流量,并根据引流量及时补充血容量，避免血容量不足引 起的心率，血压变化。定时准确记录单位时间内引流液的量，颜色，引流 速度，引流量较多时在引流瓶上贴胶布，做好标记，随时观察并记录，如 果术后每小时引流量持续在200以上，连续3个小时，且颜色鲜红，性质较 粘稠，并出现血压下降，心率增快，应怀疑胸腔内有活动性出血。冠状动 脉搭桥术后出血部位多为胸壁组织，乳内动脉小分支，剑突部位。 4心外科术后出血的护理 术后

5、每小时出血的开胸探查 指征： 1) 出血大于400ml/h，持续1小时 2）出血大于300ml/h，持续23小时 3）出血大于200ml/h，持续4小时 5心外科术后出血的护理 血容量不足的观察与处理 当患者Hb低时，面色，口唇，眼睑，甲床均出现颜色发白。此时应输入悬 红,持续监测Hb 当病人血容量不足时会出现心率增快，血压下降，中心静脉压低，末梢湿 冷，尿量减少。此时可通过输入胶体，如悬红，血浆，血小板，白蛋白， 代血浆来补充容量，并适当加快液体输入速度。 怀疑血容量不足时可进行被动抬腿试验，通过抬高患者的双下肢，使双下 肢的血液回流至心脏，增加心脏前负荷，此时如果出现血压上升，则说明 血容

6、量不足。 6心外科术后出血的护理 出血的处理 1.保暖，维持正常体温，患者体温低时应给于保暖，如加盖毛毯， 必要时应用升温毯，因为低温，寒战可导致静脉血含氧量降低， 出现低氧血征和代谢性酸中毒，继而影响心肌供血，及时采取保 暖措施，维持正常体温，有利于改善末梢循环，使心肌耗氧量降 低，稳定循环。同时低温可抑制凝血功能，并损伤血小板功能， 此外，血制品应用前也应经过预加温 7心外科术后出血的护理 出血的处理 2.遵医嘱控制血压，以免加重出血。 3.增加呼吸机PEEP水平，可通过提高纵隔压力减少出血。 4.监测ACT。激活全血凝固时间简称ACT，正常值是80120S，ACT是对 凝血状态及抗凝效果

7、进行监测时最常用和最有效的诊断之一，术后用 ACT判定鱼精蛋白中和肝素是否完全时，要参考病人的ACT生理值。查 ACT时应抽取静脉血，并提前将试管进行预热。当术后引流量多时监测 ACT，选用鱼精蛋白及其他药物进行凝血治疗。 8心外科术后出血的护理 出血的处理 5.鱼精蛋白(50mg/5ml),用于肝素应用过量引起的出血，应用鱼 精蛋白时应稀释后缓慢静滴，10分钟内不得超过50mg,如速度过 快，可引起低血压，心动过缓，肺动脉高压，面色潮红及呼吸 困难。发现过敏反应时，应立即停用鱼精蛋白，报告大夫，遵 医嘱应用地塞米松及葡萄糖酸钙，抗过敏，并对症治疗。 9心外科术后出血的护理 出血的处理 6.监

8、测Hb，将输血前后Hb进行对比。如果输血后Hb不升，或继续下降，应 怀疑有活动性出血，还可查胸液Hb，当胸液Hb高时，也说明有活动性出血。 7.监测HCT，HCT是红细胞全血容积的百分比，反映红细胞和血浆的比例， 正常值是35%-45%，当HCT小于26%时，应输入红细胞。 8.监测血气,注意乳酸的变化,乳酸正常值是1-1.5mmol/L，当乳酸大于 4mmol/L且PH小于7.35时提示乳酸酸中毒，组织灌注不足可以引起无氧代 谢，乳酸产生增多，提示组织缺氧。 10心外科术后出血的护理 止血药的分类与应用 常用止血药大致分为三类： 第一类是促进凝血功能的止血药，它主要是促进肝脏合成凝血酶，提高

9、活 性从而加速血液凝固，用于术后出血和止血。 包括： 1.维生素K1,10mg/支，一次10mg肌注。 2.酚磺乙氨：别名止血敏,1g/5ml,一次1g/100ml静滴。 3.注射用血凝酶：别名巴曲亭，0.5u/支，一次0.5u肌注。 11心外科术后出血的护理 止血药的分类与应用 第二类是凝血因子制剂，它含有各种凝血因子，用于凝血因子不足所致的出血。 包括： 1.人纤维蛋白：在凝血过程中，纤维蛋白原经凝血酶酶变成纤维蛋白，大量纤维蛋白 分子在纤维蛋白稳定因子的作用下在患者伤口处凝聚，形成纤维蛋白，发挥止血作用。 0.5g/瓶，加入25ml注射用水中，置30-37度温水中，轻轻摇动使其完全溶解，

10、不能剧 烈震荡，以免蛋白变性，静滴，滴速为60滴/分。 2.人凝血酶原复合物：含有凝血因子，可提高血液中凝血因子浓度。200u/瓶，加 入50ml葡萄糖稀释后，置20-25度温水中预热，轻轻转动使其完全溶解，静滴，30-60 分钟滴完。 12心外科术后出血的护理 止血药的分类与应用 第三类是抑制纤维蛋白溶解的止血药，通过抑制纤维蛋白的溶解达 到止血作用。 包括: 1.氨甲苯酸,别名止血芳酸，0.1g/10ml，一次0.10.2g/100ml静 滴。 2.氨甲环酸:0.5g/5ml，一次0.5g/100ml静滴。 3.氨基已酸:2g/10ml，一次2g/100ml静滴。 13心外科术后出血的护理 心包填塞的预防与观察 应用止血药后应特别注意挤引流管，观察有无血凝块，以免管口 被血凝块堵塞，造成心包填塞。若引流量偏多，且有血凝块，而后 突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效且伴有心率快，血压低, 出现奇脉，听诊心音遥远,中心静脉压升高,尿量减少，胸片示纵隔 增宽时首先考虑心包填塞的发生。 14心外科术后出血的护理 心包填塞 心包腔是壁层心胞与心脏表明的脏层心胞之间的空隙。内用少量淡 黄色液体润滑心脏表明。心包弹力有限，心包腔内积液达到150ml 时，即可限制心脏正常功能，甚至引起心脏骤停，右房右室舒张受 限，舒张压明显增高，吸气时室间隔左