利尿药和脱水药

1、商洛职业技术学院教案课程名称药理学专业班级08级三年临床、药学授课教师王生杰授课类型讲授学 时 章节题目 第二十六章 利尿药及脱水药目的与要求1. 掌握呋塞米、氢氯噻嗪的作用、临床应用和常见不良反应2. 理解氨苯蝶啶、螺内酯、甘露醇的作用、临床应用和不良反应3. 了解布美他尼、阿米洛利等利尿药的作用特点和应用4.了解山梨醇、高渗葡萄糖的作用特点、用途、不良反应。重点与难点1.高效利尿药作用、作用部位、临床用途、禁忌证2.中效利尿药作用、作用部位、临床用途、禁忌证3.低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶的作用机制、用途、禁忌证4.脱水药的作用特点、临床用途、禁忌证方法与手段 讲授，CAI使用教材及参考书

2、 王开贞、于肯明：药理学，人民卫生出版社，2009.7.六版。王迎新、于天贵：药理学，人民卫生出版社，2003.2.一版。教 案 续 页教 学 内 容辅助手段 时间分配 第二十六章 利尿药及脱水药 第一节 利尿药 利尿药是作用于肾脏，促进水和电解质（钠）排出，主要治疗水肿的药物。 一. 利尿药作用的生理学基础尿生成过程：肾小球滤过；肾小管分泌；肾小管、集合管重吸收。（1） 肾小球滤过： 肾小球滤过每日生成原尿180升，仅排出12升，99被重吸收。 1.滤过膜通透性:炎症、缺氧，滤过膜通透性增强,与利尿药关系不大。 2.有效滤过压: 强心、扩肾血管, 有效滤过压，尿生成,但因“球-管平衡”机制，

3、使排出尿量并不能增加。（二）肾小管重吸收及分泌1.近曲小管： 重吸收Na+ 6065% 。 Na+ 重吸收方式：Na+H+ 交换。碳酸酐酶 H+ 的来源：H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3 乙酰唑胺碳酸酐酶 H+ Na+H+交换利尿。作用弱。2.髓袢升支粗段：重吸收Na+ 2030%。重吸收方式：K+-Na+-2Cl-共同转运方式。 （1）尿稀释：髓袢升支粗段，只重吸收Na+ 、Cl- 、K+，而H2O不被重吸收，管腔液被稀释（即尿稀释）。（2） 尿浓缩：重吸收的Na+ 、Cl- 、K+ 使髓质间质形成高渗小管液经集合管时 大量水被再吸收尿浓缩。高效能利尿药：抑制随泮升支粗段髓

4、质和皮质部Na+、Cl-、K+ 重吸收，影响尿稀释浓缩机制，利尿作用强大。 3远曲小管和集合管： （1）远曲小管近端：经K+-Na+-2Cl-共同转运，重吸收NaCl 10% 中效利尿药： 抑制随泮升支粗阶皮质部和远曲小管初段NaCl重吸收，仅影响尿稀释，不影响浓缩，利尿作用中等强度。 （2）远曲小管远端和集合管：重吸收NaCl 5%。 重吸收方式：Na+H+交换；K+-Na+交换。 低效能利尿药：作用于远曲小管和集合管，利尿作用弱。 螺内酯，阻断醛固酮受体，产生利尿作用； 氨苯蝶定，阻滞Na+ 通道，抑制K+-Na+交换，而利尿。 药物分类及作用部位：1高效能利尿药：呋塞米、依他尼酸、布美他

5、尼。作用于髓袢升支髓质部和皮质部。 2. 中效能利尿药：噻嗪类、氯噻酮，作用于随袢升支粗段皮质部和远曲小管初段。3低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶，作用远曲小管和集合管。 二、常用利尿药 （一）高效利尿药：呋塞米（furosemide，速尿）【作用】1利尿：迅速 高效：口服，2030分起效, 2h达高峰,持续6-8 h； 静注，210min 起效,1h达高峰,持续4-6h。抑制Na+重吸收20%, 持续大剂量应用，尿量达50L。 抑制Na+、Cl、K+ 重吸收，尿中Na+、Cl、K+ 。K+-Na+交换，K+排，易致低血K+ ；Cl排，可致低氯性碱中毒；2+、Ca2+排出。利尿机理： 抑制髓袢升

6、支粗段髓质部和皮质部 K+-Na+-2Cl-共同转运 ,抑制NaCl重吸收,干扰尿稀释浓缩功能,利尿强大。2. 舒张肾血管：增加肾血流量,有利改善肾功能。 【应用】1.心、肝、肾严重水肿（其它药无效）。 2.急性肺水肿：利尿,血容量；扩张血管,回心血量，左室舒张末压。 3.急性脑水肿：利尿，血容量,血浆渗透压,促进水肿液进入血循环。4.急性肾功衰竭：明显增加尿量,使肾小管充盈,可防止肾小管萎缩坏死。5.加速毒物排泄: 配合输液。 【不良反应】 1.水盐代谢紊乱: 低血容量、低钠、低钾、低镁、低氯性碱中毒。2.耳毒性：依他尼酸呋塞米布美他尼。 耳鸣、听力,耳聋，剂量依赖性，禁与氨基甙类合用。 3

7、高尿酸血症：促进尿酸重吸收；药物与尿酸竞争排泄，尿酸排泄。4其它：胃肠道反应、过敏、胃出血等。 布美他尼：1.利尿作用呋噻米4060倍，不良反应少； 2.用于：呋噻米无效者。 依他尼酸（利尿酸）：毒性大，少用。（二）中效利尿药 噻嗪嗪类：氢氯噻嗪、氟氯噻嗪、苄氟噻嗪；氯噻酮。 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)【作用】 1.利尿作用：口服吸收好,12h显效,4-6h达高峰,持续15h。 机理：抑制髓袢升支粗段皮质部和远曲小管初段K+-Na+-2Cl-共同转运,抑制NaCl重吸收,只干扰尿稀释功能而利尿。 尿液中K+,K+排泄，并抑制碳酸酐酶，H+生成，H+-Na+,K+-Na+

8、,易致低血K+。 2降低血压：利尿，血容量减少； 排Na+，血管壁对升压物质不敏感，血管扩张。 3抗利尿作用： 抑制磷酸二酯酶，远曲小管和集合管细胞内cAMP,水重吸收； 排Na+，血浆渗透压，渴感减轻，饮水，尿量。 【用途】 1各种水肿：心性水肿常用，与强心甙合用，注意补钾。 2高血压：基础降压药。 3尿崩症：主要用于肾性尿崩症，对加压素无效的垂体性也有效。 4特发性高尿钙血症：促远曲小管重吸收Ca+，长期应用致高血钙。 【不良反应】 1.低钾、低镁等电解质紊乱。注意补钾。 2.高尿酸血症、升高血糖（胰岛素分泌；抑制磷酸二酯酶，cAMP,糖原分解） 3.长期使用，升高血脂，TG、LDL、HD

9、L (三)低效利尿药 螺内酯（spironolactone，安体舒通）【作用】为醛固酮拮抗药，利尿弱而持久。1口服1天显效，3-4天达高峰，持续5-6天。 2机理：在远曲小管、集合管竞争醛固酮受体，对抗醛固酮作用，发挥保K+、排Na利尿作用。 【应用】1. 醛固酮的顽固性水肿：肝硬化腹水、肾病综合征。 2原发性醛固酮增多症：（见于皮质肿瘤）【不良反应】 高血钾。 氨苯蝶啶（三氨蝶啶）【作用】1利尿作用弱，口服1-2h作用，46小时达高峰，持续1216h。 2机理：作用于远曲小管和集合管，阻滞Na+通道，抑制K+-Na+交换，保K+、排Na利尿作用。【应用】 顽固性水肿【不良反应】 高血钾乙酰唑

10、胺 1抑制碳酸酐酶，H+，H+-Na+交换，利尿弱。2抑制睫状体与中枢神经细胞碳酸酐酶，使房水，脑脊液。3治疗青光眼、脑水肿。 阿米洛利 1保K+、排Na利尿作用氨苯蝶定5倍，作用持续时间2224小时； 2用途、不良反应与氨苯蝶定相似。第二节 脱水药（渗透性利尿药） 脱水药（渗透性利尿药），是能迅速提高血浆渗透压和肾小管管腔液渗透压，促进组织中水分向血浆转移，使组织脱水的药物。特点：为小分子物质；静脉注射，不进入组织细胞内；易通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收；体内不被代谢。 甘露醇 （mannitol） 【作用】20%高渗液 1. 脱水作用：静脉快速滴注，迅速提高血浆渗透压。2利尿作用：肾小球

11、滤过，不被肾小管重吸收，管腔液渗透压升高。【应用】 1.脑水肿：为首选药,20min 作用，3h降至最低，维持6h。 2.青光眼：降低眼内压，青光眼术前用药，便于手术。 3.预防急性肾衰：维持足够尿量，稀释小管内有害物质，防止肾小管坏死。 【不良反应】1.一过性头痛，视力变化。 2.慢性心功不全、颅内活动性出血禁用。 山梨醇25%高渗液；为甘露醇同分异构体，可部分转为果糖，脱水作用弱，不如甘露醇。葡萄糖50%高渗糖；脱水、利尿作用弱，易出现反跳。 第三节 利尿药使用原则 1.心性水肿： 轻、中度水肿，选用氢氯噻嗪，或合留钾利尿药；重度水肿，选用高效利尿药，或合用留钾利尿药；同类药不能配伍。利尿药是治疗心性水肿辅助药，中、重度水肿要合用强心苷。利尿采用阶梯式，避免血容量过度，代偿性醛固酮，药物效果。 2肾性水肿： 肾炎，限盐、卧床，无效时，用氢氯噻嗪。 肾病综合征：输血浆蛋白，提高胶体渗透压，可用氢氯噻嗪，或合用留钾利尿药；或高效利尿药，或合用留钾利尿药。 急性肾功不全：强效利尿药3肝性水肿：血浆渗透压，伴醛固酮，先选留钾利尿药，或合用中效利尿药。效果不好，留钾利尿药合用高效利尿药。 4急性脑水肿和肺水肿：静脉注射速尿，可减少循环血量，促进脑水肿液进入血循环；还通过舒张静脉，回心血量，左室舒张末压，消除肺水肿。 小结： 教 案 末 页教学小结1.高效利尿药作用、作用