休克病人的护理

1、第三章第三章 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 丽水学院医学院 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 教学内容教学内容 u休克概述休克概述 u失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理 u感染性休克病人的护理感染性休克病人的护理 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 教学目标教学目标 知识知识 n掌握掌握休克的概念、分类、临床表现、观察休克的概念、分类、临床表现、观察 监测和急救；休克病人主要的护理诊监测和急救；休克病人主要的护理诊 断断/护理问题以及相关的护理措施护理问题以及相关的护理措施 n熟悉熟悉休克的病理分期、治疗原则；感染性休克的病理分期、治疗原则；感染性 休克的临床表现休克的临床

2、表现 n了解了解休克的具体病理改变休克的具体病理改变 技能技能 l根据提供的病例学会评估一位外科的休克病人根据提供的病例学会评估一位外科的休克病人 素质素质 l培养学生在急救时应树立培养学生在急救时应树立“抢救生命抢救生命”是第一原则的理念是第一原则的理念 l感受到基础护理操作技能的水平高低在急救中的重要意义感受到基础护理操作技能的水平高低在急救中的重要意义 第一节、休克的概述第一节、休克的概述 一、一、概念概念 休克是机体在受到休克是机体在受到各种有害因子各种有害因子 作作 用后出现的用后出现的有效循环血量减少有效循环血量减少、组织组织灌灌 注不足、注不足、细胞细胞代谢紊乱和功能受损的代谢紊

3、乱和功能受损的病病 理过程理过程。 休克是一个由多种病因引起的休克是一个由多种病因引起的综综 合合 症症，是一，是一序贯性序贯性事件。事件。 组织灌注不足组织灌注不足 MODS/MOF 典型表现：面色苍白、皮肤湿冷、血面色苍白、皮肤湿冷、血 压下降、心率加快、脉搏细速、尿量减少、压下降、心率加快、脉搏细速、尿量减少、 烦躁不安或表情淡漠，严重者昏迷等。烦躁不安或表情淡漠，严重者昏迷等。 b晕厥晕厥： 由于血压突然降低，脑部缺血应起的由于血压突然降低，脑部缺血应起的暂暂 时性意识丧失时性意识丧失。表现面色苍白，心率减慢，。表现面色苍白，心率减慢， 血压下降和意识障碍。如直立性低血压，疲血压下降和

4、意识障碍。如直立性低血压，疲 劳，闷热等。劳，闷热等。 二、二、病因、病因、分类分类 按按病因学病因学分类分类 一、一、低血容量性休克低血容量性休克- b 创伤性休克创伤性休克- b 失血性休克失血性休克- 二、二、感染性休克感染性休克- 三、心源性休克三、心源性休克- 四、过敏性休克四、过敏性休克- 五、神经源性休克五、神经源性休克- 二、病因、二、病因、分类分类 按按血流动力学血流动力学分类分类 u 低排高阻型休克低排高阻型休克 低动力型休克，又称低动力型休克，又称冷冷休克休克 u 高排低阻型休克高排低阻型休克 高动力型休克，又称高动力型休克，又称暖暖休克休克 三、三、病理生理病理生理 l

5、微循环的变化微循环的变化 l代谢的变化代谢的变化 l内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害 肾血流减少，肾小球滤过肾血流减少，肾小球滤过 率下降，肾小管坏死率下降，肾小管坏死 导致导致ARFARF 临床上表现为临床上表现为少尿少尿或或无尿无尿 冠状动脉血流减少，心肌缺氧和酸中毒，冠状动脉血流减少，心肌缺氧和酸中毒，心肌损害心肌损害 微循环血栓，心肌微循环血栓，心肌灶性坏死灶性坏死 电解质紊乱，影响心肌功能电解质紊乱，影响心肌功能 脑灌注下降，脑缺氧、脑灌注下降，脑缺氧、CO2CO2潴留、酸中毒，潴留、酸中毒，脑水肿脑水肿 临床上表现为临床上表现为 颅内压增高颅内压增高、 脑疝脑疝 胃肠道粘膜

6、缺血、缺氧，糜烂、应激性溃疡，临床上表现为胃肠道粘膜缺血、缺氧，糜烂、应激性溃疡，临床上表现为消化道出血消化道出血 粘膜屏障功能受损，粘膜屏障功能受损， 细菌和毒素移位，细菌和毒素移位， 败血症败血症或或脓毒血症脓毒血症 肝缺血、缺氧，肝缺血、缺氧，肝肝小叶小叶坏死坏死 解毒、代谢功能受损，解毒、代谢功能受损， 内毒素血症内毒素血症 四、临床表现 1.1.休克代偿期休克代偿期：精神精神紧张、兴奋或烦躁不安紧张、兴奋或烦躁不安皮肤皮肤苍白、苍白、四肢四肢厥冷、厥冷、心率心率 加快、加快、脉压脉压差小、差小、呼吸呼吸加快、加快、尿量尿量减少等。减少等。 2.2.休克抑制期休克抑制期：病人表情淡漠、

7、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；：病人表情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷； 出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降严重时全身皮肤、出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降严重时全身皮肤、 粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出。尿少甚至无尿。粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出。尿少甚至无尿。 临床表现和休克的程度临床表现和休克的程度 分分 期期 程程 度度 神志神志 口口 渴渴 皮肤粘膜皮肤粘膜 脉搏脉搏血压血压 体表体表 血管血管 尿尿 量量 估计估计 失血失血 色泽色泽 温度温度 休休 克克 代代 偿偿 期期 休休 克克 抑抑 制制 期期 轻

8、轻 度度 神志清楚。 伴痛苦表 情，精神 紧张 口 渴 开始 苍白 正常 发凉 100 尚有 力 收缩压 舒张压 脉压 正 常 正 常 20% 中中 度度 神志尚清， 表情淡漠 很 口 渴 苍白 发冷 100 120 收缩压 129.33 kPa脉压 塌 陷 尿 少 204 0% 重重 度度 意识模糊， 甚至昏迷 非 常 口 渴 显著 苍白 肢端 青紫 厥冷 速而 细弱 或摸 不到 收缩压 9.33kPa 塌 陷 尿 少 无 尿 40% 五、休克的观察和监测 （一）一般项目（一）一般项目 1.1.精神意识精神意识状态：兴奋、抑制；神清、安静状态：兴奋、抑制；神清、安静 2.2.生命体征：生命体

9、征： （1 1）T T：多：多偏低偏低，骤然，骤然3640400 0C-C-不良不良 （2 2）P P: : 早期早期加快加快，早于血压的变化早于血压的变化 （3 3）R R：频率或节律改变频率或节律改变，83030次次/ / 分分-严重严重 （4 4）BPBP：早期：早期脉压下降脉压下降，若脉压，若脉压20mmHg 20mmHg 、 收收90mmHg1.01.5-1.01.5-有有休克休克 2.0-2.0-严重严重休克休克 五、休克的观察和监测 3.3.尿量尿量： 是观察是观察简便而有效简便而有效的一项指标的一项指标 ?25ml/h30ml/h30ml/h-休克改善；休克改善； ?血压正常但

10、尿量少比重低血压正常但尿量少比重低-可能可能ARFARF 4.4.末梢循环末梢循环：皮肤温度、色泽：皮肤温度、色泽 五、休克的观察和监测 （二）特殊项目（二）特殊项目 1.1.中心静脉压中心静脉压（CVPCVP） lCVPCVP是是右心房右心房或或胸腔段腔静脉内胸腔段腔静脉内压力，反压力，反 映全身血容量与右心功能之间的关系映全身血容量与右心功能之间的关系 lCVPCVP正常值正常值5-10cmH5-10cmH2 2O O l意义意义：5cmH1515 cmH cmH2 2O O时，提示心功能不全、静脉血管床过时，提示心功能不全、静脉血管床过 度收缩、肺循环阻力增高；度收缩、肺循环阻力增高；2

11、0cmH20cmH2 2O O时，时， 表示存在充血性心力衰竭表示存在充血性心力衰竭 五、休克的观察和监测 2.2.肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压（PCWPPCWP） u应用应用Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管置入漂浮导管置入肺动脉肺动脉及其及其分支分支内测内测 得，可反映得，可反映肺静脉肺静脉、左心房左心房和和左心室左心室的功能状态，的功能状态， 同时可测肺动脉压同时可测肺动脉压(PAP)(PAP)，并进行血气分析，包括混，并进行血气分析，包括混 合静脉血氧分压合静脉血氧分压(PvO2)(PvO2)和氧饱和度和氧饱和度(SvO2)(SvO2) u正常正常PCWPPCWP值为值为6-

12、15mmHg6-15mmHg u意义意义：6mmHg1515 mmHg mmHg时，反映左房压力增高。时，反映左房压力增高。 五、休克的观察和监测 3.3.心排出量心排出量（COCO）和）和心脏指数心脏指数（CICI） nCOCO可用可用Swan-GanzSwan-Ganz导管测出，正常值为导管测出，正常值为4-6L/min4-6L/min. . nCICI是单位体表面积上的是单位体表面积上的COCO，正常值为，正常值为 2.5-2.5- 3.5L/(minm2)3.5L/(minm2) n休克时，休克时， COCO可有不可有不 同程度降低同程度降低 五、休克的观察和监测 4.4.动脉血气分析

13、动脉血气分析 5.5.动脉血乳酸盐动脉血乳酸盐测定测定 6.6.DICDIC检测检测 7.7.胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH检测检测 六、休克的治疗原则（急救） （一）（一）紧急救治紧急救治 （二）（二）补充血容量补充血容量 （三）积极处理原发病（三）积极处理原发病 （四）纠正酸碱平衡失调（四）纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱宁酸毋碱） （五）（五）血管活性药物的应用血管活性药物的应用 （六）（六）DICDIC的治疗的治疗 （七）皮质类固醇药物的应用（七）皮质类固醇药物的应用 急救 l积极积极处理原发伤处理原发伤：制动，止血等：制动，止血等 l保持保持呼吸道的通畅呼吸道的通畅 l采用采用休克体位休克体

14、位，保证回心血量，保证回心血量 l及早及早建立静脉通道建立静脉通道并用药维持血压并用药维持血压 l鼻管或面罩鼻管或面罩吸氧吸氧 l保暖保暖、少搬动少搬动 补充血容量 n尽快建立静脉通道，必要时二路输液尽快建立静脉通道，必要时二路输液 n补充液体：补充液体： b 晶体溶液晶体溶液：平衡盐溶液平衡盐溶液、生理盐水、生理盐水 b 胶体溶液胶体溶液：全血或成分血：全血或成分血 b 血浆增量剂血浆增量剂：羟乙基淀粉：羟乙基淀粉 n判断补液量：监测指标判断补液量：监测指标 血管活性药物的使用 u血管收缩剂血管收缩剂：或或/ /和和受体兴奋剂受体兴奋剂 去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴去甲肾上腺素、间羟胺

15、、多巴胺、多巴 酚丁胺酚丁胺 u血管扩张剂血管扩张剂： 受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明 抗胆碱能药：阿托品、抗胆碱能药：阿托品、654-2654-2、东莨菪碱、东莨菪碱 u强心药强心药： 和和受体兴奋剂、强心甙，如西地兰受体兴奋剂、强心甙，如西地兰 DIC的治疗 p抗凝抗凝治疗：治疗：肝素肝素，1mg/kg1mg/kg，q6hq6h p抗纤溶抗纤溶药物：氨甲苯酸、氨基已酸药物：氨甲苯酸、氨基已酸 p抗血小板粘附和聚集抗血小板粘附和聚集药物：药物： 阿司匹林、低分子右旋糖酐阿司匹林、低分子右旋糖酐 七、休克的预防 对于容易发生休克的一些疾病要及时的对于容易发生休克的一些

16、疾病要及时的 采取相应的措施：采取相应的措施： 1.1.创伤病人的急救和转运创伤病人的急救和转运：止痛、止血、保暖、固定伤口、及早输液、：止痛、止血、保暖、固定伤口、及早输液、 抗休克裤的使用等抗休克裤的使用等 2.2.重视对老幼病弱者的支持重视对老幼病弱者的支持 3.3.预防过敏反应预防过敏反应 第二节、失血性休克病人的第二节、失血性休克病人的 护理护理 l低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemic shock)(hypovolemic shock) 各种原因导致短时间内大量出血及体液各种原因导致短时间内大量出血及体液 丢失，使有效循环量降低而引起的休克。丢失，使有效循环量降低而引

17、起的休克。 l失血性休克失血性休克（hemorrhagic shockhemorrhagic shock） 急性大出血引起的休克。急性大出血引起的休克。 l损伤性休克损伤性休克（traumatic shocktraumatic shock） 严重创伤或大手术后使血液、血浆同时严重创伤或大手术后使血液、血浆同时 丢失而发生的休克丢失而发生的休克。 失血性休克概况失血性休克概况 外科常见外科常见，如，如大血管破裂；腹部损伤引起的肝、脾破裂；胃、十二指肠大血管破裂；腹部损伤引起的肝、脾破裂；胃、十二指肠 出血；门静脉高压症所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血等。出血；门静脉高压症所致的食管、胃底静脉曲张

18、破裂出血等。 短时间失血超过全身总血量的短时间失血超过全身总血量的20%20%时，可出现休克。时，可出现休克。 治疗原则治疗原则：1.补充血容量。补充血容量。 2.积极处理原发病、止血积极处理原发病、止血。 失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理 一、护理评估一、护理评估 1.健康史：健康史： 了解引起休克的原因了解引起休克的原因 2.身体状况：身体状况：症状、体征（局部、全身）症状、体征（局部、全身） 3.辅助检查：辅助检查：实验室相关检查和血流动力实验室相关检查和血流动力 学监测结果学监测结果 4.心理社会状况：心理社会状况：恐惧、紧张、焦虑等，恐惧、紧张、焦虑等， 关注家属心理关注家属

19、心理 注意注意-情绪休克情绪休克 二、护理诊断二、护理诊断/ /护理问题护理问题 1.体液不足体液不足R/T大量失血、失液大量失血、失液 2.组织灌注量改变组织灌注量改变R/T微循环灌溉不足微循环灌溉不足 3.气体交换功能受损气体交换功能受损R/T微循环障碍、缺氧、微循环障碍、缺氧、 呼吸型态改变等呼吸型态改变等 4.体温过低体温过低R/T组织灌注不足组织灌注不足 5.有受伤的危险有受伤的危险R/T意识不清、微循环障碍等意识不清、微循环障碍等 6.有感染的危险有感染的危险R/T抵抗力下降、导管抵抗力下降、导管 7.焦虑或恐惧焦虑或恐惧R/T担心预后等担心预后等 8. PC：心输出量减少：心输出

20、量减少 三、三、护理措施护理措施 （一）（一）补充血容量的护理补充血容量的护理 1.1.建立维持建立维持静脉通道静脉通道：尽：尽快快建立、建立、二路二路以上、以上、 必要时静脉切开。保持必要时静脉切开。保持 输液的输液的通畅通畅 2.2.合理合理补液补液：遵循：遵循原则原则，最好是根据，最好是根据CVPCVP和和BPBP 的监测进行输液的监测进行输液速度的调节速度的调节P28P28 3.3.准确准确记录记录2424小时小时出入量出入量 4.4.严密严密观察病情观察病情变化：变化：q15-30minq15-30min监测一次神监测一次神 志、志、VSVS、尿量、尿量、CVPCVP等等 中心静脉压

21、和补液的关系 中心静脉中心静脉 压压 血压血压原因原因处理原则处理原则 低低低低血容量严重不足 充分补液适当补液 低低正常正常血容量不足适当补液 高高低低 心功能不全或血容 量相对过多 给强心药，纠正酸中 毒，舒张血管 高高正常正常容量血管过度收缩舒张血管 正常正常低低 心功能不全或血容 量不足 补液试验 （二）（二）维持正常呼吸功能的护理维持正常呼吸功能的护理 1.1.保持保持呼吸道通道呼吸道通道：深呼吸、有效咳嗽、叩：深呼吸、有效咳嗽、叩 背、运动、雾化、吸痰等背、运动、雾化、吸痰等 2.2.吸氧吸氧：鼻导管吸氧，流量：鼻导管吸氧，流量 6-8L/min6-8L/min 3.3.观察监测观

22、察监测呼吸功能：呼吸功能： 呼吸频率、节律，呼吸频率、节律， 血气分析等血气分析等 4.4.必要时行气管插管或气管必要时行气管插管或气管 切开切开辅助通气辅助通气 （三）（三）改善组织灌注的护理改善组织灌注的护理 1.1.取合适的取合适的体位体位：中凹位或平卧位，少搬动。：中凹位或平卧位，少搬动。 2.2.使用使用抗休克裤抗休克裤。 3.3.应用应用血管活性药物的护理血管活性药物的护理 （1 1）动态）动态监测监测血压的变化：开始血压的变化：开始q5-10minq5-10min， 平稳后改平稳后改q15-30minq15-30min （2 2）严格控制）严格控制滴数滴数：从低浓度、慢速度开始：

23、从低浓度、慢速度开始 （3 3）严防严防药物药物外渗外渗，一旦发生及时处理，一旦发生及时处理 （4 4）停药停药应逐渐进行，以免导致不良反应应逐渐进行，以免导致不良反应 （五）（五）维持正常体温的护理维持正常体温的护理 1.1.观察监测观察监测T T的变化：的变化：q4hq4h测一次测一次 2.2.保暖保暖，但，但切忌进行直切忌进行直 接的皮肤加温接的皮肤加温 3.3.输注库血输注库血时，应时，应复温后复温后 再使用再使用 （四）（四）PC:PC:心输出量减少的护理心输出量减少的护理 观察、监测观察、监测，遵医嘱，遵医嘱用药用药 （六）（六）预防感染的护理预防感染的护理 1.1.严格严格无菌操

24、作无菌操作 2.2.遵医嘱使用遵医嘱使用抗生素抗生素 3.3.保持气道通畅，保持气道通畅，防止肺部感染防止肺部感染 4.4.做好留置导尿管的护理，做好留置导尿管的护理，防止泌尿系感染防止泌尿系感染 5.5.创面或伤口的护理创面或伤口的护理：观察、整洁干燥、及：观察、整洁干燥、及 时更换辅料时更换辅料 （七）（七）安全的护理安全的护理 1.1.观察观察神志、情绪的变化神志、情绪的变化 2.2.适当适当约束约束、加强、加强陪护陪护 3.3.烦躁者烦躁者妥善固定，注射防止断针妥善固定，注射防止断针 （八）（八）心理护理心理护理 1.1.耐心地做好耐心地做好解释解释说服工作说服工作 2.2.情绪情绪镇

25、定镇定、行动、行动敏捷敏捷 3.3.与医生与医生口径一致口径一致 第三节、感染性休克病人的第三节、感染性休克病人的 护理护理 感染性休克感染性休克是外科多见而治疗较困是外科多见而治疗较困 难的一类休克。继发于以释放内毒素的难的一类休克。继发于以释放内毒素的 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌为主的感染，又称为为主的感染，又称为内内 毒素性休克毒素性休克。 常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、 大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹 膜炎、脓毒症等全身性感染。膜炎、脓毒症等全身性感染。 一、感染性休克概况一、感染性休克概况 病理病理复杂，不完全清楚

26、。现多认为是复杂，不完全清楚。现多认为是SIRS导致的循环障碍、代谢改变导致的循环障碍、代谢改变 和和MODS 分型分型：高阻力型高阻力型和和低阻力型低阻力型两种两种 治疗原则治疗原则： 在休克纠正以前，应着重纠正休克，同在休克纠正以前，应着重纠正休克，同 时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗 感染。感染。 抗休克和抗感染二者同时进行抗休克和抗感染二者同时进行 SIRS l T38 or 36 l Rate of heart90times/min l R20times/min or above, PaCO24.3kPa l WBC12109/L or 4

27、109/L, or unadult Leukocyte10% 临床表现临床表现 临床表现临床表现冷休克（高阻力型）冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）暖休克（低阻力型） 神志神志 躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡清醒清醒 皮肤色泽皮肤色泽 苍白、紫绀或花斑样紫绀苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红淡红或潮红 皮肤温度皮肤温度 湿冷或冷汗湿冷或冷汗较温暖、干燥较温暖、干燥 毛细血管充毛细血管充 盈时间盈时间 延长延长1212秒秒 脉搏脉搏 细速细速慢、搏动清楚慢、搏动清楚 脉压（脉压（kPa) 444 尿量尿量 25ml/h30ml/h30ml/h 感染性休克病人的护理感染性休克病人的护理 除与失血

28、性休克相同的问题外，还除与失血性休克相同的问题外，还 会出现会出现: b体温过高体温过高R/T感染感染 做好做好高热病人的护理高热病人的护理（基护），注意（基护），注意 “热者冷降热者冷降、冷者温降冷者温降”方法可用：冰水方法可用：冰水/温温 水水/酒精进行擦浴酒精进行擦浴/外敷外敷/灌肠灌肠 肝缺血、缺氧，肝缺血、缺氧，肝肝小叶小叶坏死坏死 解毒、代谢功能受损，解毒、代谢功能受损， 内毒素血症内毒素血症 四、临床表现 1.1.休克代偿期休克代偿期：精神精神紧张、兴奋或烦躁不安紧张、兴奋或烦躁不安皮肤皮肤苍白、苍白、四肢四肢厥冷、厥冷、心率心率 加快、加快、脉压脉压差小、差小、呼吸呼吸加快、加

29、快、尿量尿量减少等。减少等。 2.2.休克抑制期休克抑制期：病人表情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；：病人表情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷； 出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降严重时全身皮肤、出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降严重时全身皮肤、 粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出。尿少甚至无尿。粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出。尿少甚至无尿。 五、休克的观察和监测 2.2.肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压（PCWPPCWP） u应用应用Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管置入漂浮导管置入肺动脉肺动脉及其及其分支分支内测内

30、测 得，可反映得，可反映肺静脉肺静脉、左心房左心房和和左心室左心室的功能状态，的功能状态， 同时可测肺动脉压同时可测肺动脉压(PAP)(PAP)，并进行血气分析，包括混，并进行血气分析，包括混 合静脉血氧分压合静脉血氧分压(PvO2)(PvO2)和氧饱和度和氧饱和度(SvO2)(SvO2) u正常正常PCWPPCWP值为值为6-15mmHg6-15mmHg u意义意义：6mmHg1515 mmHg mmHg时，反映左房压力增高。时，反映左房压力增高。 五、休克的观察和监测 4.4.动脉血气分析动脉血气分析 5.5.动脉血乳酸盐动脉血乳酸盐测定测定 6.6.DICDIC检测检测 7.7.胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH检测检测 血管活